Valutazione del dolore in ambito neonatale

1. Valutazione del dolore in ambito neonatale Dott.ssa Patrizia Papacci

2. … Valutazione del dolore Obiettivo: Definire l’eziologia, il tipo e l’entità del dolore per intervenire in maniera ottimale

3. La maggiore difficoltà nella valutazione del dolore nel neonato è che il paziente è preverbale e quindi non può comunicare il proprio dolore. "L'incapacità di comunicare verbalmente non nega la possibilità che un individuo stia vivendo il dolore e che ha bisogno di trattamento adeguato per alleviare il dolore".

4. Scale osservazionali Metodi per la valutazione • Self-report • Genitori • Infermiere

5. Nei bambini più grandi preverbali o non verbali, i genitori svolgono un ruolo essenziale nella diagnosi di dolore. • In UTIN anche quando i genitori sono in grado di essere presenti, ci sono diversi fattori che impediscono ai genitori di avere un ruolo nella diagnosi di dolore: • nascita prematura • neonato termine con una malformazione congenita • parto traumatico • ambivalenza tra dolore ed eccessiva sedazione del figlio

6. Si è tentato di individuare alcune variabili dipendenti che si modificassero in modo univoco, consistente e possibilmente anche in modo proporzionale allo stimolo doloroso.

7. PARAMETRI COMPORTAMENTALI PARAMETRI FISIOLOGICI

8. FISIOLOGICI FISIOLOGICI FISIOLOGICI comportamentali COMPORTAMENTALI COMPORTAMENTALI Termine EG 37-42 Estremo PT EG 23-25 Late preterm EG 34-36 Pretermine EG 26-33

9. Risposte Fisiologiche Modificazioni respiratorie Modificazioni cardiovascolari

10. Risposte Fisiologiche Modificazioni cardiovascolari Modificazioni della FC: tachicardia, bradicardia, aritmia. Modificazioni del tono vagale Modificazioni pressorie (incremento della PAS)

11. Risposte Fisiologiche 2) Modificazioni respiratorie Modificazioni del pattern respiratorio: tachipnea, dispnea ed apnea Respirazione asincrona con il VM e aumentato fabbisogno di ossigeno PtcO2 PtcCO2 SatO2 (con tempi di recupero prolungati)

12. Tachicardia ed Ipertensione Stravaso da CVP

13. Risposte Comportamentali Pianto Mimica facciale Movimenti corporei Stato comportamentale

14. Indicatori obiettivi di dolore • variabilità della frequenza cardiaca • conduttanza della pelle • elettroencefalogramma • spettroscopia nearinfrared(NIRS) • marcatori ormonali (cortisolo, parametri plasmatici di stress ossidativo (acido urico, malonaldeide))

15. Pianto • E’ una delle più importanti modalità di comunicazione tra il neonato e chi è relazionato con lui. • Il pianto di dolore ha qualità di particolare allerta ed urgenza per ottenere immediatamente l'attenzione. • Sono state analizzate caratteristiche del pianto relativamente alla frequenza, alla durata e all'intensità.

16. Pianto • Sono state analizzate le caratteristiche del pianto relativamente alla frequenza, alla durata e all'intensità. • Le caratteristiche specifiche per il pianto di dolore sembrano essere: • Una breve latenza dello stimolo • Una durata maggiore dopo il primo ciclo di pianto • Un periodo totale di pianto più lungo • Una più elevata frequenza di base • Una maggiore intensità nei livelli superiori • Una melodia decrescente o piatta • Vibrazioni o disfonia

17. Pianto • Il pianto con queste • caratteristiche è un segno di dolore, ma: • Si può avere dolore anche senza pianto • Il pianto di dolore può verificarsi in risposta ad eventi non invasivi • Ci sono differenze individuali dovute alla diversa sensibilità ed al diverso temperamento che influenzano l'espressività del dolore con pianto • Non è utile: nei neonati intubati • negli ELBWI • nei neonati gravemente compromessi

18. 2. Espressione del viso L'analisi dell'espressione facciale è effettuabile usando il Neonatal Action FacialCoding System (NFACS) di Grunau e Craig che fornisce una descrizione dettagliata ed obiettiva della espressione del viso neonatale al dolore. Grunau R, Craig K –Pain 1987

19. 2. Espressione del viso • Ci sono similitudini sostanziali tra la risposta facciale del neonato e quelle dell'adulto durante il dolore acuto, che confermano che il neonato sperimenta il dolore. • Ci sono, invece differenze qualitative consistenti, ad esempio nel fatto che il neonato tiene gli occhi chiusi in modo serrato, mentre l'adulto tiene gli occhi aperti. Questo fatto priva il neonato dell'opportunità di trovare nell'ambiente informazioni che possono essere utili o aggiungere significato all'esperienza

20. NeonatalFacialActionCoding System Grunau R, Craig K –Pain 1987

21. Bocca aperta orizzontalmente Labbra ad “O” Fronte corrugata Occhi stretti Lingua “a coppa” Solco nasolabiale pronunciato

23. 23 settimane di gestazione

24. Solco nasolabiale pronunciato Occhi stretti Bocca aperta orizzontalmente

25. Occhi stretti Fronte corrugata

26. 3. Movimenti corporei • I neonati rispondono allo stimolo doloroso con movimenti del corpo diffusi e con la maturazione le risposte fisiche diventano più intense e localizzate. • Anche a poche ore dalla nascita è presente una reazione precisa ed attiva di evitamento del dolore. • Non sembrano esserci risposte motorie specifiche al dolore, i movimenti corporei possono contribuire a definire il tipo di risposta. • Un sistema di analisi è l’Infant Body Coding System (esamina tronco, gambe e braccia allo stato di riposo, di rigidità o rilasciamento)

27. Infant Body Coding System Grunau R, Craig K –Pain 1993

28. 4. Stato comportamentale • Lo stato comportamentale è sotteso da caratteristiche individuali. • L'intensità della risposta al dolore è influenzata dallo stato comportamentale del neonato e dall’ interazione complessiva con l'ambiente esterno.

29. 4. Stato comportamentale “I sanitari tendono a porre poca attenzione allo stato del neonato pretermine prima di effettuare le procedure in relazione alla loro invasività e intensività di stimolo” Ahn Y. 2006

30. 4. Stato comportamentale Assessment of PretermInfantBehavior (APIB) Segnali di stress del sistema autonomico e viscerale Segnali di stress del sistema motorio Segnali di stress in relazione allo stato Als(1982)

31. Grunau R –Pain 1998

32. Scale di valutazione Scale Monodimensionali 1) MAX (Maximally Discriminative Facial Coding System) 2) NFACS (Neonatal Facial Action Coding System) 3) CCS (Clinical Scoring System) 4) IBCS (Infant Body Coding System) 5) BPS (Behavioural Pain Score) 6) LIDS (Liverpool Infant Distress Score) 7)FLACC 8) DAN

33. Scale di valutazione Scale Pluridimensionali 1) COMFORT 2) NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) 3) IPEC (Infant Pain Evaluation Criteria) 4) WOPP (Wielenga Observation scale for Pain in Neonates) 5) CRIES 6) PIPP (Premature Infant Pain Profile) 7) NPASS (Neonatal Pain Assessment and Sedation Scale) 8) PAT (Pain Assessment Tool) 9) DSVNI (Distress Scale for Ventilation Newborn Infant) 10) SUN ( Scale for Use in Newborn)

34. be misinterpreted as pain by those scales that do not take sedation into account.25 The vast

35. Diagnosi del dolore neonatale La valutazione del dolore dovrebbe essere multidimensionale ed includere indicatori comportamentali e fisiologici Gli strumenti di valutazione del dolore dovrebbero essere: Sensibili e specifici per neonati di diverse età gestazionali Maneggevoli e rapidamente effettuabili Diversificati per i tipi di dolore (acuto, ricorrente, continuo).

40. Neonati in stato di veglia: Osservare il neonato da 1 a 5 minuti. Osservare le gambe e il corpo non coperti da lenzuola o altro, la reattività, valutare la tensione e il tono muscolare . Neonati addormentati: Osservare per almeno 5 minuti il corpo e le gambe non coperti da lenzuola o altro. Toccare il corpo e valutare la tensione e il tono muscolare

41. Problemi aperti: • Durante episodi di dolore • prolungato il neonato entra • in uno stato di passività • (analgesia da stress? • conservazione dell’energia?): • scarsi movimenti corporei • mimica facciale ridotta • tendenza alla bradicardia e • bradipnea • ridotto consumo di ossigeno

42. Scegliere la miglior scala o scale, per la popolazione afferente all’unità • Anche se una scala è valida e affidabile, la fattibilità e l'utilità pratica devono essere esaminate da chi la userà • Ogni UTIN o Neonatologia deve scegliere un numero limitato di strumenti per la valutazione del dolore • popolazioni (a termine, pretermine) • contesto • tipo di dolore (procedurale, post-operatorio). • Gli infermieri ed i medici devono essere ben addestrati nell'uso delle scale di valutazione del dolore selezionati, deve essere effettuata una valutazione in itinere ed una formazione continua.

43. MEMENTO La valutazione del dolore non può prescindere da una accurata anamnesi ed esame obiettivo Nel neonato il dolore deve essere misurato con scale validate disponibili per età gestazionale e situazione. Quanto il dolore è presente per un periodo prolungato, anche gli indici comportamentali e fisiologici possono essere ingannevoli: valorizzare i cambiamenti comportamentali. La valutazione del dolore nel neonato deve essere effettuata e documentata ogni 4 –6 ore o come indicato dalle scale o dalle condizioni cliniche del neonato contemporaneamente ai segni e parametri vitali. La valutazione del dolore deve essere fatta in occasione di ogni procedura, dopo ogni intervento clinico potenzialmente doloroso La valutazione del dolore deve essere effettuata per valutare l’efficacia di interventi analgesici comportamentali, non-farmacologici e farmacologici.

44. Grazieperl’attenzione