Flauberto de Sousa Marinho Tullia Cuzzi Beatriz Moritz Trope

1. PE-5046396 Fenômeno de Koebner em Doença de Hailey-Hailey Flauberto de Sousa Marinho TulliaCuzzi Beatriz Moritz Trope Serviço de Dermatologia, Curso de Graduação e Pós-Graduação HUCFF-UFRJ, Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio de Janeiro

2. INTRODUÇÃO • A doença de Hailey-Hailey ou pênfigo familiar benigno foi descrita pelos irmãos Hailey em 1939. • Trata-se de moléstia rara, autossômica dominante, caracterizada pela formação de bolhas intraepidérmicas, principalmente em áreas sujeitas a atrito.

3. RELATO DE CASO • Paciente do sexo feminino, 45 anos de idade, com história de doença de Hailey-Hailey caracterizada pelo surgimento de vésico-bolhas com posterior evolução para lesões crostosas localizadas em região infra-mamária, fossas antecubitais, região cervical, ombros e dorso (conforme exemplificado nas Figuras 1 e 2 onde se observa lesão em placa eritematosa de bordos vésico-crostosos, de progressão centrífuga e tendência à cura central). • Exame histopatológico de biópsia cutânea do dorso, realizada em março de 2009, evidenciava discreta disceratose, acantólise intraepidérmica supra-basal com certo grau de coesão entre os ceratinócitos conferindo aspecto de “muro em ruínas” e formação de vilosidades (Figura 3). Mãe e irmã com doença de Hailey-Hailey.

4. RELATO DE CASO • Estava em acompanhamento no serviço de dermatologia em uso de doxiciclina200mg/dia e não apresentava atividade da doença, apenas hipercromia residual no local das lesões antigas. Após realização de colecistectomia, por via laparoscópica para tratamento de colelitíase em outubro de 2011, desenvolveu lesões em placas eritematosas com vésico-pústulas, erosões e crostas na periferia, pruriginosas localizadas no hipocôndrio direito, logo abaixo do gradil costal, epigástrio e região umbilical (Figura 4). • Estas áreas correspondiam aos locais onde o instrumental cirúrgico e a endocâmera penetraram na cavidade abdominal através de trocaters que são introduzidos através de pequenas incisões na pele. Tratava-se de lesões com características semelhantes as da doença de Hailey-Hailey reproduzidas em áreas de trauma caracterizando fenômeno de Koebner.

5. RELATO DE CASO • Naquele momento, optou-se por cuidados locais, suspender doxiciclina e introduzir cefalexina durante sete dias devido à possível contaminação secundária. Uma semana depois a paciente retorna em consulta com melhora importante da lesão em cicatriz umbilical (Figura 5). Seguiu em acompanhamento clínico em uso de doxiciclina100mg de 12 em 12h e dapsona100mg em dias alternados e não apresentava sinais de atividade de doença. • No entanto em junho de 2012 foi submetida à herniorrafia umbilical para correção de hérnia umbilical e uma semana após o ato cirúrgico apresentou surgimento de placa eritematosa com maceração, crostas e erosões na periferia com tendência à progressão centrífuga e resolução central de caráter pruriginoso somente no local de trauma cirúrgico (Figura 6), sem lesões em outras áreas do corpo.

6. DISCUSSÃO • A doença de Hailey-Hailey ocorre devido a mutações no gene ATP2C1, situado no cromossomo 3q21 que codifica uma bomba Ca2+ ATPase do complexo de Golgi levando alterações na sinalização intracelular dependente de cálcio resultando na perda da adesão celular na epiderme. • As lesões apresentam-se como placas eritematosas com vesículas flácidas que se rompem resultando em erosões com exsudação e crostas com maceração e odor desagradável. Têm progressão centrífuga, com atividade inflamatória periférica, resultando em aspecto circinado e com tendência à cura central. Áreas intertriginosas, como região axilar, inguinal, pescoço e perianal são locais comuns de envolvimento. A resolução das lesões cutâneas ocorre sem cicatrizes, mas geralmente resulta em hiperpigmentação pós-inflamatória.

7. DISCUSSÃO • Embora mais conhecido na psoríase, o fenómeno de Koebner também pode ser visto em outras dermatoses. Em 1990, Boyd e Neldner classificaram todos os casos de fenômeno de Koebner em quatro grupos diferentes. Grupo um: fenômeno isomórfico verdadeiro: doenças em que o fenômeno é reprodutível por uma variedade de insultos; exemplo: psoríase e vitiligo. Grupo dois: Fenômeno de Koebner observado em doenças infecciosas, por exemplo: verruga e molusco contagioso. Grupo três: doenças ocasionalmente localizadas em locais de trauma, por exemplo: Doença de Hailey-Hailey e líquen nítido. Grupo quatro: relatos individuais ou alguns exemplos de um número de desordens associadas com fenómeno de Koebner, por exemplo: urticária pigmentosa e xantomas eruptivos. • A paciente em questão apresentou, em duas ocasiões distintas, lesões com características semelhantes às da sua patologia (Hailey-Hailey), somente nos locais submetidos a trauma cirúrgico como pequenas incisões na pele para introdução de trocaters e câmera durante colecistectomiavideolaparoscópica e incisão de pele durante herniorrafia umbilical para correção de hérnia umbilical caracterizando fenômeno de Koebner do grupo três.

8. Figura 1: Placa eritematosa de bordos vésico-crostosos, de progressão centrífuga em ombro esquerdo Figura 2: Placa eritematosa de bordos vésico-crostosos, de progressão centrífuga em dorso Figura 3: Acantólise intraepidérmica supra-basal com certo grau de coesão entre os ceratinócitos conferindo aspecto de “muro em ruínas” e formação de vilosidades

9. Figura 6: Placa eritematosa com maceração, crostas e erosões na periferia com tendência à progressão centrífuga em região umbilical Figura 4: Placa eritematosa com vésico-pústulas, erosões e crostas na periferia em região umbilical Figura 5: Aspecto da região umbilical seta dias depois. Notar hipercromia residual

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Silveira KS, Zac RI, Oliveira PJV, NevesDR, Barbosa VG, Café MEM. Casoparadiagnóstico. Mosaicismonadoença de Hailey-Hailey. An Bras Dermatol. 2009; 84(6):680-1. • McKibbenLJ, Smalling C. Hailey-Hailey. Skinmed. 2006; 5(5):250-2. • Hunt R, O'Reilly K, Ralston J, Kamino H, Shupack JL. Familial benign chronic pemphigus (Hailey-Hailey disease). Dermatol. Online J. 2010; 16(11):14. • Boyd AS, NeldnerKH. The isomorphic response of Koebner. Int J Dermatol. 1990; 29(6):401-10. • Inamdar AC, Palit A. Koebner phenomenon in PLEVA. Indian J DermatolVenereolLeprol. 2003; 69(3):226.