1 / 95

Lectura critica a literaturii medicale

Plan (1). De ce este necesara lectura critica

deiondre
Download Presentation

Lectura critica a literaturii medicale

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

    1. Lectura critica a literaturii medicale

    2. Plan (1) De ce este necesara lectura critica în medicina? Cine trebuie sa cunoasca si sa aplice lectura critica? Peer-review-ul (lectura critica d.p.d.v. al redactorilor revistelor în care publicam) Lectura critica d.p.d.v. al cititorului (in relatie cu scopul utilizatorului) Lectura critica în relatie cu tipul articolului

    3. Plan (2) Reguli generale ale lecturii critice: Titlul Rezumatul Capitolul introductiv, ipoteza de lucru, obiectivele Materialul si metoda Rezultatele Discutiile Referintele bibliografice

    4. Plan (3) Grile de lectura Câteva exemple Bibliografie

    5. 1. De ce este necesara lectura critica în medicina?

    6. O posibila abordare

    7. Exista o multime de carti de medicina Chiar trebuie sa mai citesc SI articole medicale? Nu

    8. Pot sa supravietuiesc utilizând doar informatii de tip textbook ?

    9. Da (?!)

    10. De ce trebuie sa consult periodic reviste medicale? Pentru a fi la zi cu progresele recente în medicina. Pentru a determina daca o noua metoda de diagnostic sau terapie noua ar fi utila pentru pacientul meu. pentru a-mi redacta teza de doctorat…

    11. Rolul motivatiei (“?”) Fapt: sa citesti doar de dragul de a citi nu are sens. Trebuie sa ai o “motivatie” pentru a citi . Aceasta motivatie nu trebuie sa fie presiunea sefului. Trebuie sa citesti pentru a raspunde unei anumite întrebari pe care o ai în minte. Aceste “?” sunt generate de lucrul de zi cu zi în domeniul tau.

    12. Daca medicina nu ar progresa nu ar fi nevoie de lectura critica Dar … - numarul revistelor medicale: >200000, greu de apreciat, ca urmare a ratei de disparitie/aparitie; peste 36600 incluse în PubMed; peste 7000 ISI. - numarul articolelor medicale, în totalitate, creste si mai mult “PubMed is a service of the U.S. National Library of Medicine that includes over 18 million citations from MEDLINE and other life science journals for biomedical articles back to 1948”.

    13. Medicul trebuie sa-si actualizeze cunostintele continuu: Contradictia timp finit / abundenta informatiei O cautare prin cuvinte cheie într-o baza de date pe internet (PubMed): Ex. Prostate cancer – 78298 art. in ian 2009/ fata de 64342 în2008 / 82966 la 30.11.09 Prostate cancer therapy – 42189 art. in ian 2009 / fata de 35562 în2008

    14. Tipuri de publicatii: - reviste cu peer review - reviste de publicitate – ex. Revue du practicien, Concours medical (articole comandate si remunerate) - presa de informare - Quotidien du médecin, Impact médecin (publica ceea ce face ca revista sa se vânda, în relatie si cu sponsorii) Lipsa cunoasterii principiilor unei lecturi critice rapide este în relatie si cu tipul de reviste accesate mai frecvent pe Internet

    15. Site-uri de reviste medicale consultate pe o perioada de 7 zile (Barometru Stethos-Parmaceutiques, nov. 2002) Quotidien du médecin 30% Le Généraliste 16% Impact Médecin 7% New Engl J Med 4% JAMA 3% BMJ 2% Lancet 1%

    16. Dezvoltarea domeniului lecturii critice: ex. Franta: introducerea probei de lectura critica, în 2000, la examenul national clasant (echiv. Rezidentiatului) Metoda bazata pe cea propusa de Universitatea McMaster (Users’ guide to the medical literature, A manual for evidence –based clinical practice, JAMA Press 2002)

    17. « Sa formeze medici practicieni capabili sa citeasca obiectiv si critic literatura de specialitate care prezinta rezultate stiintifice, pentru a le permite exploatarea rezonabila a acestor rezultate în practica medicala »

    18. Proba de lectura critica - examen national clasant: 3 ore Proba de redactare pe baza unui articol stiintific original, cu subiect din programa, în limba materna 6-10 întrebari în relatie cu articolul Redactarea unui rezumat structurat = 30 % din nota finala a examenului.

    19. Obiective studiate Evaluarea unui tratament Studiu diagnostic Evaluarea unui procedeu de depistare Studiu prognostic (evaluarea unor factori care influenteaza evolutia bolii) Studiu etiologic (cercetarea unui raport de cauzalitate) Excluse: review-urile, meta-analizele.

    20. Medicina bazata pe dovezi A New Approach to Teaching the Practice of Medicine Evidence-Based Medicine Working Group (G. Guyatt, Chair) Mc Master University, Hamilton JAMA 1992; 268:2420-2425

    21. Medicina bazata pe dovezi Paradigma veche - Transmiterea pasiva a informatiei medicale - Fiziopatologia - Experienta personala Paradigma noua - Accesul la informatie - Lectura critica Utilizarea rezultatelor studiilor în decizia personala - Reactualizarea continua a cunostintelor personale

    22. Bazele teoretice ale EBM Pentru a detecta cel mai bun tratament pentru o boala este suficienta aplicarea tratamentelor la acelasi numar de pacienti, pastrând identice cirumstantele. Superioritatea tratamentului va fi cu atât mai evidenta cu cât numarul pacientilor studiati va fi mai mare, iar calculele vor demonstra superioritatea sa probabilistica în raport cu alte tratamente. Laplace (1819) Essai philosophique, Œuvres VII, LXXVII

    23. Practica EBM Formularea unor întrebari la care studiul sa poata sa aduca un raspuns Cautarea de dovezi în literatura medicala Analiza critica a literaturii stiintifice Aplicarea rezultatelor în practica medicala, pentru beneficiul pacientului.

    24. Ok … Problema medicala: Doamna X este o pacienta cu HTA veche, si vine la consult periodic. Are 76 de ani, locuieste singura dar familia locuieste în apropiere. Face lungi plimbari saptamânale si are o viata activa la biserica. Hipertensiunea ei este bine controlata cu beta-blocante si pacienta este multumita cu aceasta terapie. Totusi, fiul ei, pacientul unui alt medic, a fost recent diagnosticat cu hipertensiune si i s-a recomandat Enap. Fiul i-a spus mamei sa întrebe medicul daca nu cumva Captoprilul ar fi o medicatie mai buna si pentru dânsa.

    25. Cum sa rezolvi problema acestui pacient? Modalitatea veche Discuti cu medicul primar/seful de clinica . Discuti cu alti colegi. Iei decizii proprii, independent. Poti spune pacientei: - Bine .. Hai sa vedem cum va veti simti daca luati Captopril sau - Imm .. Va simtiti bine cu beta-blocantul, e ieftin, de ce ne-am complica? …

    26. Modalitatea noua, bazata pe EBM Cauta în literatura de specialitate. Alege cele mai relevante referinte. Evalueaza critic articolele . Aplica informatiile obtinute la pacient. Dar aceasta nu înlocuieste: Experienta clinica, întelegerea aspectelor fiziopatologice, precum si opinia unui expert cu experienta.

    27. 2. Cine trebuie sa cunoasca si sa aplice lectura critica?

    28. 2 “utilizatori”: A.- membrii comitetelor de lectura (reviste cu peer review) B.- cititorul: dvs., eu – medicul practician, cercetatorul, doctorandul, studentul la medicina…

    29. Obiective comune / separate: Obiective comune: - sa citeasca repede pentru a câstiga timp - sa aleaga esentialul Obiective separate: Lectura aprofundata (A) / lectura rapida (B) A: sa verifice originalitatea si veridicitatea datelor

    30. 3. Peer review-ul (lectura critica d.p.d.v. al redactorilor revistelor în care publicam)

    32. PEER-REVIEW - exemplu: 1. Lucrarea contine elemente de noutate ? 2. Aduce informatii importante despre un subiect abordat anterior ? 3. Exista lucrari similare publicate în ultimii 5 ani? 4. TITLUL – este elocvent pentru continut ? 5. CUVINTELE CHEIE – sunt corecte si adecvate ? 6. REZUMATUL– respecta structura standard, este concis si clar? 7. MATERIALUL / METODA– sunt prezentate si explicate în mod clar ? 8. REZULTATELE – sunt clare si prelucrate statistic adecvat ? Raspund ipotezei formulate? 9. DISCUTIILE – rezultatele sunt discutate într-o maniera adecvata, în raport de lucrarile publicate de catre alti autori ? 10. CONCLUZIILE – sunt sustinute de catre datele prezentate ? 11. Referintele bibliografice sunt exacte, de actualitate, redactate corect ? 12. Lucrarea este prea lunga sau prea scurta ? 13. Lucrarea este clara si sistematizata ? 14. Redactarea lucrarii este corecta ? 15. Iconografia este adecvata, clara si în relatie cu textul ? 16. Sunt respectate regulile etice, studiul are acordul comitetului de etica? Cursul de “Etica Cercetarii” din cadrul Scolii Doctorale se va desfasura in perioada 9-11 noiembrie 2009, intre orele 14-19, in Amfiteatrul Institutului de Medicina Legala din Iasi. PREZENTA DOCTORANZILOR ANULUI I ESTE OBLIGATORIE !

    34. "The peer-review process is good at picking up poorly designed studies, but it is not designed to pick up fabricated research“. "Just as in society you cannot always prevent crime, in science you cannot always prevent fabrication."

    35. Ciclul informatiei stiintifice

    36. 4. Lectura critica d.p.d.v. al cititorului Obiective Reguli Întrebari Lectura critica pe capitole: LECTURA RAPIDA LECTURA DETALIATA

    37. OBIECTIVE: Obiectivele lecturii critice pentru cititor Deprinderea tehnicii de lectura rapida Nu cititi ceea ce nu este util pentru practica dvs. sau ceea ce include o metodologie falsa. Învatati unde sa cautati informatia într-un articol. Lectura critica se bazeaza pe cunostinte metodologice serioase Randomizare, metode statistice, indici de dispersie... (modul IV: biostatistica în cercetarea medicala) Utilizarea datelor în rezolvarea cazurilor clinice Confruntarea medicului/ cercetatorului/ studentului cu multitudinea mesajelor si a raspunsurilor pentru o anumita problema de cercetare. Decizia în situatii de incertitudine. Traducerea mesajului pentru pacient.

    38. REGULI: Lectura critica a unei publicatii medicale: 6 reguli de baza Sa stii ce vrei / ce trebuie sa citesti Sa nu fii orbit de prestigiul revistei (dar sa tii cont initial) Sa nu fii orbit de prestigiul autorilor (dar sa tii cont initial) Sa cunosti regulile lecturii rapide pentru a elimina ceea ce este inutil Sa stii sa aplici o grila de lectura Sa ai cunostinte de epidemiologie clinica

    39. INTREBARI: 5 întrebari care trebuie puse (utilitate practica): Este un articol care raporteaza un studiu original sau un review ? Care sunt: obiectivul studiului si întrebarea (ipoteza de lucru?) Metodologia este verificata ? Care sunt rezultatele? Ce aduc rezultatele studiului pentru pacientul meu ?

    40. Lectura critica pe capitole

    42. IDENTIFICATI:  1°) Subiectul articolului medical printre urmatoarele: evaluarea unei proceduri diagnostice, a unui tratament, a unui program de depistare, estimarea unui prognostic, ancheta epidemiologica.    2°) ”Întrebarea” la care autorii îsi propun sa raspunda (ipoteza de lucru).

    43. ANALIZATI METODOLOGIA (MATERIAL SI METODA) a) Populatia studiata :     3°) Identificati caracteristicile populatiei studiate si ale populatiei la care se vor putea aplica concluziile studiului.   4°) Analizati modalitatile de selectie ale pacientilor, criteriile de includere si de excludere.     5°) Identificati tehnica de randomizare si verificati coerenta sa.     6°) Evaluati posibilitatea de comparare a loturilor supuse studiului (lotul martor/lotul studiat)   7°) Discutati evolutia loturilor de pacienti, studiata în relatie cu numarul de pacienti inclusi.

    44. b) Metodele    8°) Asigurati-va ca metoda utilizata este coerenta, se adapteaza scopului propus, va putea aduce rezultate pentru întrebarea initiala.   9°) Verificati daca metodele de analiza statistica sunt adaptate studiului si marimii loturilor de pacienti utilizate   10°) Verificati respectarea regulilor de etica medicala.

    45. ANALIZATI MODUL DE PREZENTARE AL REZULTATELOR  11°) Analizati prezentarea, precizia si claritatea tabelelor si figurilor, coerenta cu textul si utilitatea lor.   12°) Analiza statistica: verificati prezenta indicilor de dispersie care sa permita aprecierea variabilitatii datelor.

    46. Analizati critic discutiile si concluziile 13°) Natura si precizia criteriilor de judecata a rezultatelor   14°) Criteriile de variabilitate prezentate si cele care ar mai fi putut fi luate în considerare. 15°) Logica discutiilor si gradul de structurare. Identificati ce aduc datele din literatura în relatie cu rezultatele studiului. Care este opinia personala a autorului.   16°) Semnificatia statistica a rezultatelor.   17°) Importanta clinica a rezultatelor.    18°) În ce masura rezultatele raspund ipotezei initiale.    19°)  În ce masura concluziile sunt justificate de rezultatele obtinute.

    47. 5. Lectura critica în relatie cu tipul articolului Articole originale Articole de sinteza Editoriale, puncte de vedere, corespondente

    48. Tipuri de studii

    49. 6. Reguli generale ale lecturii critice pentru un articol original

    50. Structura unei publicatii originale (structura IMRAD) Introducere Material si metoda Rezultate Discutii + Bibliografie

    52. Titlul

    57. Rezumatul

    58. Rezumat standardizat Obiective Context Obiective propriu-zise Material si metoda planul experimental loc populatie interventie criterii de evaluare Rezultate Concluzii

    59. Exemplu: Penicillin for acute sore throat in children: Randomised, double blind trial The Journal of Pediatrics, Volume 145, Issue 1, Pages 136-137 P. Little

    60. OBJECTIVE: To assess the effectiveness of penicillin for three days and treatment for seven days compared with placebo in resolving symptoms in children with sore throat. DESIGN: Randomised, double blind, placebo controlled trial. SETTING: 43 family practices in the Netherlands. PARTICIPANTS: 156 children aged 4-15 who had a sore throat for less than seven days and at least two of the four Centor criteria (history of fever, absence of cough, swollen tender anterior cervical lymph nodes, and tonsillar exudate). Interventions Patients were randomly assigned to penicillin for seven days, penicillin for three days followed by placebo for four days, or placebo for seven days. MAIN OUTCOME MEASURES: Duration of symptoms, mean consumption of analgesics, number of days of absence from school, occurrence of streptococcal sequelae, eradication of the initial pathogen, and recurrences of sore throat after six months. RESULTS: Penicillin treatment was not more beneficial than placebo in resolving symptoms of sore throat, neither in the total group nor in the 96 children with group A streptococci. In the groups randomised to seven days of penicillin, three days of penicillin, or placebo, one, two, and eight children, respectively, experienced a streptococcal sequela. CONCLUSION: Penicillin treatment had no beneficial effect in children with sore throat on the average duration of symptoms. Penicillin may, however, reduce streptococcal sequelae.

    61. Partea introductiva Problema de studiat si justificarea Ipoteza de lucru Obiectivul studiului

    62. Care este obiectul studiului? Este acesta enuntat clar? Care este întrebarea studiului? Este aceasta enuntata clar? Care este planul experimental?

    63. Identificati: Interventia sau factorul studiat (test, medicament, tratament ...) Criteriul de judecata (eveniment clinic, boala de diagnosticat…) Planul experimental Populatia (contextul)

    64. « Raportam rezultatele unui studiu controlat randomizat deschis al carui scop este sa determine daca o doza fixa de heparina cu greutate moleculara mica este superioara unui tratament cu warfarina pentru prevenirea trombozei venoase secundare la pacienti cu neoplasm si tromboza venoasa. » Source : Meyer G et al. Archives of Internal Medicine 2002;163:1729

    65. « Raportam rezultatele unui studiu controlat randomizat deschis a carui scop este sa determine daca o doza fixa de heparina cu greutate moleculara mica este superioara unui tratament cu warfarina pentru prevenirea trombozei venoase secundare la pacienti cu neoplasm si tromboza venoasa.  »

    66. The Sleep Cohort Study is a population-based prospective study using overnight polysomnography to investigate the epidemiologic features of sleep-disordered breathing. We estimated the age-specific prevalence of sleep-disordered breathing among middle-aged men and women, analyzed the spectrum of severity, and investigated age, sex, and obesity as risk factors.

    68. « We now report the sensitivity, specificity, and positive or negative predictive value of a one-time fecal occult-blood test for detecting advanced neoplasia and examine whether combining such a test with an examination of the distal colon increases the rate of detection of advanced neoplasia »

    74. Materialul si metoda

    75. Populatia (includere, excludere), Locul studiului, Randomizarea, Tehnicile utilizate, Schema experimentala, Criterii de judecata, Metodologia de analiza statistica, Aspectele etice.

    76. Criteriile de includere sunt precise? Modul de recrutare a pacientilor este precizat? Sunt precizate detalii despre tipurile de pacienti? Verificati efectivele de pacienti (se regasesc in tot articolul?)

    82. Rezultatele

    83. În exprimarea rezultatelor se respecta criteriile de judecata? Sunt utilizate teste statistice? Sunt acestea adecvate? Tabelele si figurile sunt clare si au relatie cu textul?

    85. Testul ales reflecta tipul de date analizate ? Testul ales este cel mai adecvat pentru analiza variabilitatii datelor ? Rezultatele sunt analizate dupa protocolul enuntat ? Daca au fost alese teste statistice mai putin cunoscute, autorul a justificat alegerea lor?

    86. Teste Diagnostice - Sensibilitate, Specificitate, valoare predictiva pozitiva si negativa… Studii caz-control – Odds Ratio (OR), diferenta Cohorta si Studiu controlat et randomisat (RCT) – Risc relativ (RR) Reducere Relativa a riscului (RRR), Reducere absoluta a riscului (RAR)

    87. Capitolul « discutii »

    88. Sunt discutate principalele rezultate ? Sunt discutate punctele « forte » si punctele slabe ale studiului ? Este discutat locul studiului, prin rezultatele sale fata de rezultatele altor autori ? Sunt discutate implicatiile clinice si de sanatate publica ? Sunt discutate alte directii de cercetare, viitoare ?

    90. Sunt luate în discutie principalele cauze de variabilitate a rezultatelor ? S-a tinut cont de acestea ? Considerati ca ar mai putea exista si alte cauze de variabilitate? Este posibil ca aceste cauze de variabilitate sa invalideze rezultatele?

    92. « Data were collected from parents by way of face to face interviews at home…Two trained interviewers administered a detailed structured questionnaire that included information on sociodemographic data, medical history, residential history, lifestyle (recreational activities on beaches, consumption of local fruit and vegetables, drinking of raw milk, drinking well water, exposure to electromagnetic fields), and occupational exposure of parents before the child's conception, during pregnancy, and after the birth. »

    93. Analiza critica a referintelor Forma : Stilul « Vancouver » Referintele bibliografice sunt prezentate în ordinea citarii în text Denumirea revistelor este abreviata conform abrevierilor clasice Pot fi citate doar documente publicate sau usor accesibile pe INTERNET Continutul : - Pentru toate faptele si datele stiintifice prezentate trebuie citate referinte bibliografice.

    94. 7. GRILE DE LECTURA

    95. BIBLIOGRAFIE Dudley H. The presentation of original work in medicine and biology. Churchill Livingstone, 1977. Jolly D, Ankri J, Chapuis F, Czernichow P, Guillemin F, Lecture critique d’articles médicaux. Masson, Paris, 2005. Murrell G, Huang C, Ellis H, Research in medicine. A guide to writing a thesis in the medical sciences. Cambridge University Press, 1990. Gagnon R. Évaluation méthodologique des essais cliniques: utilisation de grilles. Le médecin du Québec, 1993, 28(1): 33-47. Greenhalgh, Trisha. How to read a paper : the basics of evidence based medicine. BMJ Publishing Group London, 2006, Salmi LR. Lecture critique et rédaction médicale scientifique : comment lire, rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique. Elsevier, Paris, 2002. Malinovski JM, Pain L, Juvin P, Langeron O, Riou B, Martin C. Aidé a la lecture d’une étude scientifique. Comité des référentiels cliniques de la Société française d'anesthésie et de réanimation. Annales françaises d'anesthésie et de réanimation, 2000, 19(3):209-16. Casteel CP, Mortillaro NA, Taylor AE. Teaching effectiveness analysis plan applied to lectures in medical physiology. Advan Physiol Edu 1989, 256: 3S-8S. www.spim.jussieu.fr

More Related