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HEMORRAGIAS PULMONARES. DR. RAÚL ROJAS URGENCIAS HGZ # 6 JULIO 2012. EPIDEMIOLOGÍA.
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HEMORRAGIAS PULMONARES DR. RAÚL ROJAS URGENCIAS HGZ # 6 JULIO 2012
EPIDEMIOLOGÍA • EL HEMOTÓRAX, ES UNA ACMULACIÓN DE SANGRE EN EL ESPACIO PLEURAL GENERALMENTE SECUNDARIO A UN TRAUMATISMO CERRADO O PENETRANTE, PUEDE PRODUCIR CHOQUE HIPOVOLÉMICO Y REDUCE LA CAPACIDAD VITAL DE FORMA PELIGROSA. • SE ASOCIA A NEUMOTORAX EN 25% DE LOS CASOS Y A LESIONES EXTRATORÁCICAS EN 73% DE LOS CASOS
FISIOPATOLOGÍA • LA MAS FRECUENTE ES POR LESIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR (GENERALMENTE AUTOLIMITADO) • OTRAS MENOS FRECUENTE SON LAS LESIÓNES VASCULARES, PRINCIPALMENTE DE LA MAMARIA INTERNA Y DE LAS ARTERIAS INTERCOSTALES (EL SANGRADO PUEDE SER MAS INTENSO)
DIAGNÓSTICO • CLINICAMENTE MANIFESTACIÓNES VARIABLES • CHOQUE • DISMONUCIÓN DEL FRÉMITO • DISMINUCIÓN DE TRANSMICIÓN DE SONIDOS RESIRATORIOS • RADIOGRÁFICAMENTE • BORRAMIENTO DE ANGULOS COSTOFRÉNICOS
TRATAMIENTO • RESTABLECER EL VOLUMEN PERDIDO (INCLUSO AUTOTRANSFUCIÓN) • CONTROL DE VIA AEREA • DRENAJE DE SANGRADO • APLICACIÓN SONDA TORAX • HEMORRAGIA GRAVE TORACOTOMÍA
HEMORRAGIA PULMONAR DIFUSA • La hemorragia pulmonar difusa (HpD) es un síndrome caracterizado por hemoptisis, anemia y opacidades parenquimatosas de ocupación alveolar en la radiografía de tórax . • Anatómicamente está definido por la presencia de sangre en el espacio aéreo distal sin evidencia de alteraciones endobronquiales.
CLASIFICACÓN En 1985, Albelda y cols. propusieron una clasificación para los pacientes con hemorragia alveolar, teniendo en cuenta el mecanismo inmunopatogénico de las entidades con sus expresiones pulmonar y renal
SD. GOODPASTURE • El término empezó a utilizarse en 1958, para describir un cuadro de hemorragia pulmonar asociado a glomerulonefritis. • Posteriormente se descubrieron en estos pacientes anticuerpos circulantes contra la membrana basal glomerular, lo que definió la triada diagnóstica actual. • La mayoría de los pacientes son hombres • jóvenes, y la presentación clínica incluye tos seca, hemoptisis, disnea, anemia, elevación de azoados y microhematuria.
SD GUDPASTURE RX • Opacidades parenquimatosas de ocupación alveolar usualmente bilaterales, simétricas y perihiliares. • Las opacidades alveolares se resuelven en un lapso de dos a tres días, siendo reemplazadas por opacidades reticulares y engrosamiento septal. • Hay reportes de radiografía de tórax normal hasta en el 18% de. • El diagnóstico se confirma mediante biopsia renal con inmunofluorescencia para depósitos de inmunoglobulina G en las membranas • basales glomerulares
LES Frecuencia menor del 2% y una mortalidad entre el 23% y el 93%. Es más frecuente en mujeres jóvenes y en fases tempranas de la evolución de la enfermedad. CxCx generalmente es agudo con disnea, fiebre y tos, hemoptisis (50% de los pacientes). Los patrones radiológicos más comunes de hemorragia alveolar en el paciente con LES son opacidades parenquimatosas de ocupación alveolar bilaterales en el 82% de los casos y, focales en el 18%. El 27% de los pacientes con HPD y LES cursan con derrame pleural , (figs. 3a y 3b).
GRANULOMATOSIS DE WEGNER • Es una enfermedad multisistémica, caracterizada por inflamación granulomatosanecrosante y vasculitis de pequeños vasos, con predilección clínica por el tracto respiratorio superior, pulmón y riñón. • Mas común es entre 30 y 60 años • El diagnóstico se basa en la triada de alteraciones pulmonares, renales y de la vía aérea superior, con títulos de c-ANCA (+).
PURPURA DE HENOCH SCHÖNLEIN • Es un síndrome caracterizado por púrpura evidente, artralgias, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal y compromiso renal y pulmonar. • Enfermedad de la infancia. La característica histopatológica corresponde a una vasculitis generalizada de pequeños vasos con depósitos de complejos inmunes del tipo Ig A. • El compromiso pulmonar en esta entidad es raro e incluye vas-culitis con hemorragia alveolar difusa e infarto pulmonar
OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA • Infecciosas • La aspergilosis pulmonar invasiva es característica de pacientes con neutropenia severa y puede asociarse a HPD por proliferación de hifas dentro de los espacios aéreos e invasión secundaria de las arterias pulmonares. El 25% de los pacientes con aspergilosis pulmonar presenta la forma angioinvasiva. • En pacientes inmunocomprometidos con candidiasis sistémica se describe HPD por neumonía aspirativa. La patogénesis es similar a la descrita en aspergilosis. • La neumonía por citomegalovirus, en pacientes con SIDA o receptores de trasplantes de órganos sólidos o médula ósea puede asociarse a HPD hasta en el 70% de los casos.
OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA • Neoplásicas • El sarcoma de Kaposi es la principal causa de hemorragia alveolar en pacientes con SIDA. Se encontró que hasta el 32% de los pacientes con HIV presentaba hemorragia alveolar, aso-ciada a infecciones (citomegalovirus) o a procesos neoplásicos sarcoma de Kaposi • La HPD es frecuente en los pacientes con leucemia. Puede relacionarse con trombocitopenia, infecciones o trasplante de medula ósea. • En los pacientes con trasplante de medula ósea la HPD es una complicación reportada hasta en el 14%.
OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA • Drogas • Los pacientes con esclerodermia tratados con penicilamina pueden presentar hemorrragia pulmonar asociada a complejos inmunes circulantes. • Consumo crónico de difenilhidantoína, (se ha postulado una reacción de hipersensibilidad como mecanismo fisiopatológico). • Los anhídridos ácidos usados en la manufactura de plásticos y pinturas, la aspiración de cocaína y la procainamida también se asocian con HPD.
MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS • La HPD se caracteriza radiológicamente por la presencia de opacidades parenquimatosas de patrón alveolar, de distribución variable: focales, parahiliares, en “parches” o difusas. En general, los ápices y la periferia de los pulmones son respetados. • En la TAC se ven áreas de aumento en la densidad del parénquima con patrones de consolidación y/o “vidrio esmerilado”. • La resonancia magnética puede ser útil para distinguir la hemorragia alveolar de otras alteraciones parenquimatosas pulmonares con manifestaciones radiológicas similares.
