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VASODILATADORES PULMONARES

VASODILATADORES PULMONARES. CAROLINA GARCÍA COSSIO Residente de Anestesiología U de A. VASODILATADORES PULMONARES Introducción. Manejo de la hipertensión pulmonar para mejorar la función ventricular derecha Uso AGUDO y CRÓNICO Paciente con HTP para anestesia

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Presentation Transcript

  1. VASODILATADORES PULMONARES CAROLINA GARCÍA COSSIO Residente de Anestesiología U de A

  2. VASODILATADORES PULMONARES Introducción • Manejo de la hipertensión pulmonar para mejorar la función ventricular derecha • Uso AGUDO y CRÓNICO • Paciente con HTP para anestesia • Manejo de la falla derecha en el escenario agudo • REGLAS DE ORO: Reconocer el trastorno, causa, severidad, riesgo-beneficio del plan anestésico y la cirugía, prevención y manejo de complicaciones CurrOpinAnaesthesiol 23:411–416 AnesthesiologyClin 26 (2008) 337–353

  3. VASODILATADORES PULMONARES Fisiología de la circulación pulmonar • Presión 6 veces menor que la sistémica • Media delgada • Menos células de músculo liso • Mayor distensibilidad • Menor resistencia • Relación con el alvéolo Minerva Anestesiol 2004; 70:239-43 AnesthAnalg 2009;108:407–21

  4. VASODILATADORES PULMONARES Fisiología de la circulación pulmonar VASODILATACIÓN VASOCONSTRICCIÓN Hipoxia Hipercapnia Angiotensina II Endotelina Tromboxano A2 • Oxido nítrico (NO) • Prostaciclina (PGI2) • Péptido natriurétrico atrial Minerva Anestesiol 2004; 70:239-43

  5. VASODILATADORES PULMONARES Principios generales en anestesia • Optimizar antes de llevar a cirugía • Continuar el manejo con los vasodilatadores que esté usando el paciente • Monitoría adecuada • Mantener una adecuada precarga, RVS y contractilidad • Evitar factores que puedan agravar la HTP CurrOpinAnaesthesiol 23:411–416

  6. VASODILATADORES PULMONARES Clasificación de la HTP

  7. VASODILATADORES PULMONARES HTP en el neonato • Defecto primario del desarrollo • Secundario a otras patologías • Enfermedad de membrana hialina, síndrome de aspiración de meconio, neumonía, sepsis, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática congénita • Desvío del flujo por los canales fetales y no por la circulación pulmonar RespirCare 2007;52(7):885– 899

  8. VASODILATADORES PULMONARES Mecanismo de acción

  9. VASODILATADORES PULMONARES Sistémicos vs inhalados RespirCare 2007;52(7):885– 899

  10. VASODILATADORES PULMONARES Antagonistas del calcio • Relajación del músculo liso al inhibir la entrada de calcio • Primera línea de tratamiento par a pacientes con compromiso funcional moderado • Pueden sostener la vasodilatación por largos períodos • Diltiazem y nifedipino • Dosis limitada por los efectos secundarios RespirCare 2007;52(7):885– 899

  11. VASODILATADORES PULMONARES Óxido nítrico • Liberado por las células del endotelio de los vasos pulmonares, el epitelio, las células nerviosas e inflamatorias • Relajación vascular mediada por la disminución en la liberación del Calcio • Otros efectos locales y sistémicos • Todo el tracto respiratorio RespirCare 2007;52(7):885– 899

  12. VASODILATADORES PULMONARES Óxido nítrico • Rápida difusión a través de la membrana alvéolo-capilar • Metabolizado en segundos • Contaminante ambiental • Sistema de administración aprobado por la FDA • Toxicidad dependiente de la dosis • Metahemoglobinemia RespirCare 2007;52(7):885– 899

  13. VASODILATADORES PULMONARES Óxido nítrico • Terapia de soporte en hipoxemia, HTP, y falla derecha en el perioperatorio, intraoperatorio, y cuidado intensivo • Recién nacidos >34 semanas con falla respiratoria hipoxemica por persistencia de hipertensión pulmonar • SDRA • Alto costo, dificultad en la administración, no hay evidencia de disminución de la mortalidad RespirCare 2007;52(7):885– 899

  14. VASODILATADORES PULMONARES Donadores de óxido nítrico • NITROPRUSIATO DE SODIO • Intravenoso o inhalado • NITROGLICERINA • Intravenosa o inhalada RespirCare 2007;52(7):885– 899

  15. VASODILATADORES PULMONARES Prostaglandinas • Relajación vascular mediada por la disminución del calcio • PGE1 y PGI2 • EPOPROSTENOL: PGI2 • Administración intravenosa continua (t 1/2 3-6 min) • Aprobada por la FDA • Mejoría de los parámetros hemodinámicos, tolerancia al ejercicio y sobrevida • Dificultades con la administración: Preparación y catéter permanente RespirCare 2007;52(7):885– 899

  16. VASODILATADORES PULMONARES Prostaglandinas • BERAPROST • Único de administración oral • 4 veces al día • Aprobado en Japón y otros países asiáticos • Efectos secundarios por intolerancia • Mejoría va cediendo con el tiempo • No mejoría hemodinámica importante RespirCare 2007;52(7):885– 899

  17. VASODILATADORES PULMONARES Prostaglandinas • ILOPROST: PGI2 • Inhalado o intravenoso • Vida media de 20-30 minutos • Duración 120 min • No como uso único por su alta tasa de fallas • OTROS: Treprostinil, Alprostadil RespirCare 2007;52(7):885– 899

  18. VASODILATADORES PULMONARES Inhibidores de la fosfodiesterasa • Impedir la inactivación del AMPc y GMPc • Aumentan o prolongan el efecto vasodilatador de otras sustancias • SILDENAFIL • Adultos y niños • Prevención de hipertensión de rebote al suspender iNO • MILRINONE • Inhalado RespirCare 2007;52(7):885– 899

  19. VASODILATADORES PULMONARES Antagonistas del receptor de endotelina • ENDOTELINA 1: Modulador de la vasoconstricción, división músculo liso, proliferación celular e hipertrofia vascular • Aumentada a nivel pulmonar y sérica en HTP y se correlaciona con la severidad • Tipo A: Músculo liso vascular pulmonar • Tipo B: Endotelio y músculo liso vascular pulmonar RespirCare 2007;52(7):885– 899

  20. VASODILATADORES PULMONARES Antagonistas del receptor de endotelina • BOSENTAN • Aprobado por la FDA • Mejora la función hemodinámica, tolerancia al ejercicio, progresión de la enfermedad • Toxicidad hepática, anemia, teratogénico, atrofia testicular e infertilidad • Perfil hepático y hemograma mensual RespirCare 2007;52(7):885– 899

  21. VASODILATADORES PULMONARES Algoritmo de manejo

  22. VASODILATADORES PULMONARES Cirugía cardíaca • Reemplazo valvular o cardiopatías congénitas • iNO • El beneficio del efecto depende de la PAP basal y la RVP basal • Desde el preoperatorio • Milrinone inhalado • Prostaglandina IV • No hay evidencia suficiente para respaldar alguno sobre otro AnesthesiologyClin 26 (2008) 337–353

  23. VASODILATADORES PULMONARES Trasplante cardíaco y pulmonar • Paciente con HTP es considerado de alto riesgo • Identificar pacientes que se beneficien de los vasodilatadores pulmonares desde el preoperatorio • Prostaciclina inhalada o iNO • Efecto antiinflamatorio del iNO AnesthesiologyClin 26 (2008) 337–353

  24. VASODILATADORES PULMONARES Otros • SDRA • Paciente obstétrica: iNO, prostaciclinas • Hipertensión portopulmonar: Epoprostenol AnesthesiologyClin 26 (2008) 337–353

  25. Gracias

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