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MICOSES PULMONARES

DIRETRIZES - SBPT. MICOSES PULMONARES. RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS. Miguel Aidé- UFF 2008. COCCIDIODOMICOSE (GRANULOMA COCCIDIOÍDICO, FEBRE DO VALE DE SÃO JOAQUIM, DOENÇA DE POSADAS WERNICKE). Autor- Antonio de Deus Filho- PI. Micose sistêmica → homens e animais (tatus)

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MICOSES PULMONARES

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  1. DIRETRIZES - SBPT MICOSES PULMONARES RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS Miguel Aidé- UFF 2008

  2. COCCIDIODOMICOSE (GRANULOMA COCCIDIOÍDICO, FEBRE DO VALE DE SÃO JOAQUIM, DOENÇA DE POSADAS WERNICKE) Autor- Antonio de Deus Filho- PI Micose sistêmica → homens e animais (tatus) 1891- Alejandro Posadas Agentes: fungos dimórficos e geofílicos – Coccidiodes immitis e Coccidiodes posadasii Prevalência – EUA em regiões áridas e semi-áridas América do Sul e Central Brasil – regiões áridas e semi-áridas do Nordeste – Piauí- Ceará – Maranhão – Bahia 1978-1979 – primeiro caso descrito no Brasil 1991 – primeira microepidemia descrita no Brasil 1998 – Brasil incluído no mapa da distribuição geográfica mundial(OMS)

  3. COCCIDIODOMICOSE Porta de entrada → via aérea → astroconídeos presentes no solo → pulmão → FORMAS CLÍNICAS • FORMAS CLÍNICAS • PULMONAR PRIMÁRIA • PULMONAR PROGRESSIVA • PULMONAR DISSEMINADA

  4. COCCIDIODOMICOSE TRATAMENTO Drogas mais utilizadas: Fluconazol – 400-1200mg/dia  Itraconazol – 400mg/dia Anfotericina B convencional / apresentação lipídicas  Voriconazol  Meningite Droga de escolha  Doença grave  Promessa

  5. COCCIDIODOMICOSE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA) Tratamento das formas agudas tipo ITR ? Manifestações de ITR(PAC) > 3 semanas Perda de peso > 10Kg Sudorese profusa Infiltrado pulmonar extenso ou difuso, linfonodomegalias hilares AcFc>1:16 Idade > 55 anos Indicadores de Gravidade 200 – 400mg /dia do anti-fúngico 3 a 6 meses, com segmento por 1 a 3 meses(Evidência C)

  6. COCCIDIODOMICOSE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA PRIMÁRIA(AGUDA) Tratamento obrigatório: Doença Grave Acidente de laboratório Caçadores de tatu Imunocomprometidos Pneumonia extensa e difusa Anfotericina B seguida de Triazólicos por 6 a 24 meses Anfotericina B lipossomal: ►Gravidez(Evidência A) ► Diabetes e doença cardiopulmonar tem pior prognóstico

  7. COCCIDIODOMICOSE • Nódulo solitário de pulmão: não tratar(Evidência C) • doentes assintomáticos e ausência de imunossupressão. • nódulo com estabilidade de tamanho > 2 anos Lesões cavitárias: tratar  Doentes sintomáticos  Doentes assintomáticos com crescimento da cavidade  Ressecção cirúrgica nos não respondedores(Evidência A) ►Pneumonia fibro-cavitária crônica progressiva: tratar com Azóis ou Azóis + Anfotericina B 12 meses(Evidência A) ►Ressecção cirúrgica – lesão localizada ou hemoptise

  8. COCCIDIODOMICOSE • Infecção disseminada sem lesão do SNC • Fluconazol/Itraconazol – 400mg/dia(Evidência A) • Anfotericina B como alternativa nos casos de agravamento rápido e de lesões vertebrais Doentes infectados pelo HIV-1 CD+<250 células/I com Coccidiodomicose ativa CD+>250 células/I e controle da infecção o tratamento pode ser suspenso exceto na meningite 

  9. COCCIDIODOMICOSE • Controle do tratamento: • Remissão clínica e radiológica • Exame micológico negativo • Sorologia negativa ou com títulos baixos mantidos • Alta com controle ambulatorial após três, seis e doze meses Profilaxia: Vacinas com antígenos recombinantes? Transplantados de orgãos sólidos oriundos de áreas endêmicas Doença disseminada ou SNC + AIDS = profilaxia com fluconazol

  10. ASPERGILOSE Autor- Penha Uchoa- CE Etiologia: Aspergillus – filamentoso, ubíquo, hifas hialinas septadas, ramificadas dicotomicamente, em ângulo de 45’, termo- tolerante,  200 espécies Aspergillus fumigatus Aspergillus flavus Aspergillus niger Aspergiluus nidulans Aspergillus terreus

  11. ASPERGILOSE • Formas Clínicas: •  Determinada pelo sistema imunológico do indivíduo • Aspergilose broncopulmonar alérgica • Colonização intra-cavitária pulmonar aspergilar • Aspergilose pulmonar necrozante crônica(semi-invasiva) • Aspergilose invasiva aguda • Traqueobronquite aspergilar

  12. ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA • Recomendações terapêuticas: •  Tratamento habitual da asma • Associação de Corticosteróide(CO) e Itraconazol via oral(Evidência A) • Corticosteróide melhora a função pulmonar e diminui os episódios de consolidações recorrentes ►Corticosteróide – 0,5mg/kg/dia – 2 sem  dias alternados por 3 meses e depois retirar • ►Itraconazol – 200mg 12/12 horas VO, 16 semanas  reduz a dose de CO, reduz eosinofilia e concentração de IgE, melhora a função pulmonar e qualidade de vida

  13. ASPERGILOSE INVASIVA Recomendações terapêuticas: Tratamento precoce – Voriconazol x Anfotericina B(Evidência A) *Voriconazol – 6mg/Kg/peso, EV 12/12 horas 4mg/Kg/peso, EV 12/12 horas 200mg VO de 12/12 horas  6 – 12 semanas Alternativas: Anfotericina B lipossomal(Evidência A) *PosaconazoI(Evidência B) *Itraconazol(Evidência B) *A. terreus(Evidência A)

  14. ASPERGILOSE INVASIVA • Recomendações para os Neutropênicos(Evidência A) • Uso empírico: febre e neutropenia • Anfotericina B/ lipossomal; voriconazol; itraconazol; caspofungina Profilaxia: Posaconazol – transplantados de MO com: rejeição; CO em dose alta; leucemia mieloide aguda ou síndrome mielodisplásica(Evidência A) Itraconazol – quando tolerado(Evidência B)

  15. ASPERGILOSE INVASIVA Aspergilose Traqueobrônquica: Doentes de risco – HIV-1; neutropênicos e transplantados de pulmão Presença de pseudomembrana e úlceras na via aérea Diagnóstico – TC do tórax com falhas na via aérea; BFC Tratamento – Voriconasol(Evidência B) ou AMB L Anfotericina B em aerossol(Evidência C)

  16. ASPERGILOSE PULMONAR NECROZANTE CRÔNICA(ANPC) Destruição progressiva de pulmão em doentes com leve grau de imunossupressão(Diabetes, DPOC, uso de corticosteróides) Tratamento com Itraconazol VO(Evidência B) Alternativas: AMB intracavitária e Voriconazol

  17. ASPERGILOSE PULMONAR Formas Crônica e Saprofíticas • Aspergilose Pulmonar cavitária Crônica: • Múltiplas cavidades com ou sem bola fúngica • Manifestações pulmonares e sistêmicas • Doença progressiva – DD com APNC • Itraconazol, Voriconazol(Evidência B)

  18. ASPERGILOMA =COLONIZAÇÃO INTRACAVITÁRIA PULMONAR ASPERGILAR(CIPA) = BOLA FÚNGICA • Aspergiloma: • Conglomerado de hifas de Aspergillus, muco, fibrina, sague e restos celulares no interior de cavidades pulmonares ou brônquios ectasiados • Tosse produtiva com escarros de sangue, hemoptise • Cavidades residuais, Cistos, Sequestro, Sarcoidose • Tratamento: • Ressecção cirúrgica • Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol(Evidência B) • Instilação intracavitária de AMB • Embolização da artéria brônquica

  19. ZIGOMICOSE Autores- Cecília B Severo, Luciana S Guazzelli, Luiz Carlos Severo-RS •  Infecção oportunista, incomum •  Agente: fungo da classe dos Zigomicetos, ordem Mucorales e Entomoftorales, gênero Rhizopus, Mucor... • Doentes hematológicos (Leucemia, Linfoma, Mieloma), Diabéticos, Deferoxamina •  Forma rinocerebral (cetoacidose diabética) • Pulmão → aspiração → disseminação hematogênica outros órgãos • Curso clínico fulminante – 60-100% de mortalidade • Indistinguível da Aspergilose invasiva → VASOTROPISMO

  20. ZIGOMICOSE TRATAMENTO •  Diagnóstico precose • Revesão da neutropenia • Anfotericina B – dose total de 2 à 4 gramas • Azólicos não tem ação comprovada • Posaconazol é uma promessa • Oxigênio hiperbárico • Ressecção cirúrgica: mortalidade cai de 60% para 11% • Tratamento empírico – Clínica + TC ► Voriconazol é contraindicado

  21. ZIGOMICOSE Prevenção: Controle da neutropenia e do Diabetes Excluir – plantas ornamentais Pão, leite fermantado, verduras cruas devem ser evitados Construções e demolições Quebra de barreiras cutâneas, cateteres Evitar quelantes(deferoxamina)

  22. PACOCCIDIODOMICOSE Autores- Bodo Wanke, Miguel Aidé- RJ • Adolf Lutz – 1908 Micose Pseudococcidica > Afonso Splendore – 1912 Zimonema brasilienses • Floriano de Almeida – 1927 Paracoccidioides brasiliensis

  23. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Sulfametoxazol-trimetoprima(Evidência A) T- 160-240mg/ S – 800-1200mg Dose inicial  3 cp (80- 400) 12/12 horas  21 dias 2 cp 12/12  21 dias 1 cp 12/12  1 anos nas formas leves 18 – 24 meses nas formas moderas Crianças:8-10mg/kg de trimetoprima ou 40-50mg/kg de sulfametoxazol de 12/12 horas > 80% de cura

  24. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Itraconazol:cápsulas de 100mg • Dose = 200mg/dia  almoço/ jantar 6 -9 meses formas leves • formas moderadas  12- 18 meses • 93% de cura • Crianças: < 30Kg ou > 5 anos 5- 10mg/kg/dia

  25. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Fluconazol(Evidência B)  2 núcleos triazólicos Mais seletivo para o citocromo P-450 do fungo Menos interferência na testosterona e estradiol Atinge concentrações licor e via urinária Formas graves e SNC Dose: 400mg/dia durante 3 a 6 meses Manutenção: 100 a 200mg/dia 6 a 12 meses Crianças: 3 a 6mg/Kg/dia Shikanai-Yasuda Rer Bras Med Tropical 39(3):297-310

  26. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Voriconazol(Evidência C) Ação fungicida oral e parenteral Concentração no SNC 2x mais do que no sangue E.C.: diminuição da acuidade visual e visão turva(15%) Dose: 200mg 12/12 horas por 6 meses?

  27. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Anfotericina B(Evidência A) Indicações – Formas graves; alergia , resistência e intolerância às sulfas. Dose = 1mg/kg/dia – total de 25-35mg/kg = 1-2g Manutenção = Sulfa  1 a 3 anos Cuidados: retenção azotada,   K+, anemia E.C: febre; calafrios; flebite

  28. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Seguimento: Consulta mensal até os primeiros 3 meses para otimizar a adesão ao tratamento e avaliar a tolerância e se certificar da resposta clínica Consultas trimestrais com exames de laboratórios até o final do tratamento

  29. HISTOPLASMOSE Autor- Miguel Aidé-RJ ( Doença de Darling; Doença das Cavernas Histoplasmose Capsulata; Reticuloendoteliose ) Doença granulomatosa sistêmica (micose sistêmica) com predileção pelo pulmão e órgãos do sistema imunológico, causada por um pequeno fungo, o Histoplasma capsulatum var capsulatum. microconídeos porta de entrada Via aérea

  30. HISTOPLASMOSE FORMAS CLÍNICAS:  Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile )  pouca exposição aos microconídeos Histoplasmose pulmonar aguda difusa = ITR  grande exposição aos microconídeos Histoplasmose Crônica Histoplasmose Disseminada

  31. HISTOPLASMOSE Tratamento: I- Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática II- Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile ) Doença auto-limitada, não tratar(Evidência A) III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de evolução e/ou > três semanas de febre

  32. HISTOPLASMOSE III- Histoplasmose pulmonar aguda difusa > 30 dias de evolução e/ou > três semanas de febre*  Na doença moderada/ grave, doente hospitalizado 1- AMB – 0,7- 1mg/Kg/dia ou 3mg- 5mg/Kg/dia AMB L  total 35mg/Kg (Evidência A) 1 a 2 semanas, seguindo... ► Itraconazol 200mg, 3x/dia durante 3 dias e... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12 semanas(Evidência A) ► Metilprednisolona 0,5-1mg/kg/peso 1-2 semanas *2- Itraconazol 200mg 3x/dia, 3 dias...200mg, 1 ou 2x/dia por 6-12 semanas(Evidência B) em doentes ambulatoriais

  33. HISTOPLASMOSE Tratamento: IV- Histoplasmose Crônica – 50% de morte sem tratamento 1- AMB- 0,7 à 1mg/kg/dia na doença grave – total de 35mg/Kg(Evidência A) ► AMB 50mg 3x/semana ou Itra 200mg 1 ou 2x/dia 2- Itraconazol- 200mg 3x/dia... 200mg, 1 ou 2x/dia por 12 meses  18 à 24 meses(Evidência A) 3- Fluconazol- 200-400mg/dia nos não habilitados ao Itra e Cetoconazol AMB  59-100% efetiva Itraconazol e Cetonazol  75-85% efetivos Fluconazol  64% efetivo Avaliar concentração do itraconazol no sangue após 2 semanas(Evidência A)

  34. V- Histoplasmose disseminada: Fatores de risco para disseminação: ► Condições de imunossupressão e extremos da vida SINTOMAS: febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia e outros sítios → pele, OF, GI, SR CID – Ins. Respiratória – Ins. Renal – Ins. Hepática – SNC em 5 à10% dos casos ►80% de morte sem tratamento e < 25% com tratamento

  35. Tratamento: VIII- Imunocompetentes e Imunoincompetentes sem AIDS 1- Doença grave  AMB- 0,7mg - 1mg/Kg/dia em doentes internados(Evidência A) total de 35mg/Kg sem nefropatia(Evidência A) ou...  AMB L 3,0mg/Kg/dia ou formulação lipídica 5,0mg/Kg/dia(Evidência A) ► Itraconazol 200mg 3x/dia por 3 dias ... 200mg 2x/dia por 12 meses 2- leve/moderada - Itraconazol- 200mg 3x/dia por 3 dias... 200mg 1 ou 2x/dia – 12 meses em doença(Evidência A) ►Segmento com Ag H. capsulatum no sangue e na urina a cada 3- 6 meses, e até 6-12 meses após tratamento

  36. Doentes com AIDS: I- Etapa de indução II- Prevenção de recaída • I- Indução- doença grave • AMB liposomal 3mg/Kg/dia por 1-2 semanas ► Itraconazol 200mg 2x/dia por 12 meses(Evidência A) • 2- Doença leve/moderada • Itraconazol- 200mg 3x/dia ► passa para 2x/dia 12 meses(Evidência A) • Fluconazol- 800mg/dia para os que não podem usar Itraconazol(Evidência B). Segmento com Ag do H. capsulatum

  37. Tratamento II- Prevenção de recaída: manutenção 1- Itraconazol- 200mg 1ou 2x/dia ...(Evidência A) ► pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina(Evidência B) ►AMB- 50mg/semana(Evidência B) frente intolerância ao itraconazol 2- Fluconazol- 400-800mg/dia para os que não podem usar o Itra/AMB(Evidência D) ►pesquisa do Ag do H. capsulatum no sangue/urina(Evidência B) Profilaxia para os portadores de AIDS:  Itraconazol 200mg/dia: CD4<150células/mm3 em locais com > 10 casos dehistoplasmose/100 doentes /ano(Evidência A)

  38. OBRIGADO

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