Prise en charge de la dépendance : création du cinquième risque

1. Prise en charge de la dépendance : création du cinquième risque Marie-Eve Joël, Professeur des Universités, Directeur du Laboratoire d’économie et de gestion des Organisations de santé Paris IX-Dauphine

2. Les justifications d’une assurance dépendance publique • Mauvaise couverture des risques non liés au travail dans le système de protection sociale français • La dépendance est un risque qui suscite peu de comportements d’assurance • Les incertitudes concernant l’évolution de la dépendance et des coûts de la prise en charge limitent l’entrée sur le marché des assureurs privés.

3. Trente ans pour poser le principe d’un cinquième risque • La dépendance est maintenant reconnue comme un risque. • La caisse nationale de solidarité pour l’autonomie a été créée pour gérer ce risque • Les textes réglementaires et législatifs devraient être votés dans le premier semestre 2004

4. Comprendre les étapes de la prise en charge de la dépendance • 1986-1997 : diagnostics et propositions diverses • 1997-2001 : la PSD et le choix de l’aide sociale • 2001-2004 : l’APA, un financement mal calibré • 2004 : solidarité et cinquième risque

5. Le passé du système de prise en charge de la dépendance des personnes âgées • Complexité, faible coordination, plusieurs financeurs, inéquité, inefficience. • Place forte de l’aide sociale avec conditions de ressources et recours sur succession. • La dépendance lourde des classes moyennes est très mal prise en charge.

6. Le passé : 20 années pour voter la PSD, 5 ans pour passer à l’APA • 1986 rapport Théo Braun • 1989 rapport G. Laroque • 1991 rapport Boulard • 1991 rapport Schopflin… • 1990-1996 9 propositions de loi • 1995-1996 PED • 1997 PSD

7. Des critiques convergentes • L’allocation compensatrice : cible principale • Convergence autour de l’idée d’une prestation modulable en fonction de la dépendance, soumise à condition de ressources • Refus de l’option assurantielle (privée ou publique)

8. Atermoiements ou complexité du problème politique ? • Faire plus pour la dépendance et maîtriser les dépenses de protection sociale. • Gérer la croissance d’un secteur médico-social complexe • Créer des emplois et bien soigner les personnes dépendantes • Développer le travail des femmes sans réduire le nombre des aidants informels?

9. Des questions de fonds • Des incertitudes statistiques • Des questions de principe liées à la nouveauté du risque : financement public ou privé, assurance ou assistance, place de la contribution familiale, contribution en espèces ou en nature

10. La prestation spécifique dépendance • Prestation d’aide sociale • Attribuée par le conseil général • Versée à domicile et en établissement • En fonction du besoin d’aide en utilisant la grille AGGIR • Avec conditions de ressources • Sans obligation alimentaire • Avec recours sur succession

11. La prestation spécifique dépendance : critiques • Maintien d’un dispositif complexe • Fortes disparités départementales, diminution du montant de l’aide dans certains cas, insuffisance de solvabilisation • Contestation de la grille AGGIR • Diminution de la qualification des soignants • Statut complexe de l’aidant familial • Montant du recours sur succession

12. L’allocation personnalisée d’autonomie(20 juillet 2001) • Elle remplace la prestation spécifique dépendance. • C’est une prestation en nature affectée à une personne âgée en perte d’autonomie. • Elle permet l’achat de biens et de services définis par un plan d’aide construit par une équipe médico-sociale. • Il n’y a pas de recours sur succession.

13. L’allocation personnalisée d’autonomie : pour qui ? • Toute personne âgée de 60 ans résidant en France, • Qui a besoin d’aide our les actes essentiels de la vie quotidienne (se laver, se déplacer, se nourrir,…) • Ou dont l’état nécessite une surveillance régulière.

14. L’allocation personnalisée d’autonomie : versée par qui ? • Le département verse l’APA, • Sur décision du président du conseil général, • Après avis d’une commission incluant des représentants du département et des organismes de sécurité sociale

15. L’allocation personnalisée d’autonomie : qui instruit le dossier ? • Un membre d’une équipe médico-sociale (incluant au moins un médecin et un travailleur social) se rend au domicile du demandeur. • L’équipe évalue le degré d’autonomie du demandeur et élabore un plan d’aide. • La grille Aggir permet de classer les demandeurs en six groupes. Seules les personnes classées dans les groupes 1 à 4 reçoivent l’APA.

16. GIR 1 GIR 2 GIR 3 GIR 4 1066 € 914 € 685 € 457 € L’allocation personnalisée d’autonomie : montant de l’aide maximale par GIR

17. Revenus et attribution de l’APA • Un principe : pas d’exclusion de l’APA en fonction des revenus • Existence d’un ticket modérateur • Toute personne âgée participe au financement du plan d’aide en fonction de ses revenus (revenu de la personne, de son conjoint, du capital)

18. L’APA en maison de retraite • L’APA est calculée : • sur la base du tarif dépendance de l’établissement • plus les interventions extérieures nécessaires • moins la participation du bénéficiaire

19. Que peut-on financer, à domicile, avec l’APA ? • Des services professionnels à la personne • Des travaux d’adaptation du logement • Le salaire d’un membre de sa famille, à l’exception du conjoint

20. La question du financement de l’APA • En 2001 prévision de 500000 bénéficiaires pour 2002 et 2003. • Fin 2002 : 605000 bénéficiaires • Fin 2003 : 870000 bénéficiaires (1,2 Mds € de plus que prévu) • Prévision 2004 : entre 870000 et 940000 bénéficiaires (de 3,6 à 3,9 Mds €) • Nécessité en 2003 de mesures d’urgence (emprunt)

21. L’APA victime de son succès • Abaissement des seuils d’exonération de la participation personnelle de 949 € à 623 € • La contribution maximale passe de 80 à 90% du plan d’aide à partir de 2483 € de revenus mensuels au lieu de 3162 € • L’aide est versée à la date de l’accord et non plus du dépôt du dossier (2 mois de décalage)

22. Plan de solidarité personnes âgées et handicapées : 6 novembre 2003 • Coût total : 9 milliards d’ici 2008, • 1,7 milliard par an : 850 millions pour les personnes âgées dépendantes et 850 millions pour les personnes handicapées • Une rallonge de 400 millions par an pour l’allocation personnalisée d’autonomie au titre de 2003

23. Plan de solidarité personnes âgées : 6 novembre 2003 • Création de 17000 places en services de soins infirmiers à domicile (+ 20%) • Création de 4500 places en hébergement temporaire et 8500 places en accueil de jour • Augmentation de 20 % du taux d’encadrement des personnes dépendantes en établissements (15000 emplois) • Création de 10000 places en établissements

24. Projet de loi pour l’autonomie des personnes âgées et handicapées • Dispositif de veille et d’alerte, en cas de risques exceptionnels, climatiques ou autres • Institution d’une journée de solidarité pour financer les mesures nouvelles • Création de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), cinquième branche de protection sociale

25. Un dispositif de veille et d’alerte, en cas de risques exceptionnels, climatiques ou autres • Population visée : personnes très âgées, ou atteintes de polypathologies, d’incapacités ou en situation d’isolement • Partenariat avec les autorités sanitaires et Météo France • Définition de procédures

26. Une journée de solidarité pour financer les mesures nouvelles • Pas d’impôt supplémentaire par le biais de la CSG. • Le lundi de Pentecôte sera supprimé comme jour férié pour les fonctionnaires, comme pour les entreprises, sauf accord particulier de branche ou d’entreprise. • Entrée en vigueur en 2005

27. Création de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), • Cinquième branche de la protection sociale, • En remplacement du fonds de financement de l’allocation personnalisée d’autonomie. • Gestion décentralisée au niveau des départements du risque dépendance • Entrée en vigueur le 1° juillet 2004

28. Création de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), • Versement par les entreprises d’une cotisation patronale de 0,3 % correspondant à la suppression d’un jour férié • Accroissement de 20% des moyens pour lutter contre la dépendance des personnes âgées

29. Ressources procurées par la contribution de solidarité(en année pleine, taux de O,3%, en milliards €)

30. Conséquence du projet de loi : stabiliser le financement de l’APA • Départements : 1,9 Mds € • Etat : 1,4 Mds € • Caisse nationale de solidarité : 400 M € Financement de l’Etat stable désormais Péréquation entre les département revue

31. Réactions au plan de solidarité • Coté établissement, le nombre d’emplois est jugé insuffisant : 15000 personnels soignants, soit 1,5 par établissement. • Coté aide à domicile, le volet social n’est pas pris en considération. • La création d’une nouvelle caisse est bien accueillie. Quelques interrogations demeurent sur son financement.

32. Rejet du projet de loi par les quatre caisses de sécurité sociale • Les critiques portent sur le financement de la dépendance via un jour férié. • La solidarité envers les personnes dépendantes n’est pas assurée. • L’ensemble du pacte de solidarité nationale est menacé par ce type de proposition.

33. Plan de solidarité personnes handicapées : grandes lignes • Réformer la loi d’orientation de 1975 • Prise en charge des surcoûts liés au handicap • Renforcer l’intégration dans la cité • Simplifier l’accès aux droits

34. Prospective • Pas de recul possible : le principe du 5° risque est acquis • Le débat sur le financement est loin d’être clos • La discussion sur le panier de services à accorder aux personnes dépendantes va continuer avec la montée en charge de l’APA