Saúde suplementar

1. Saúde suplementar Estímulo à eficiência do mercado Novembro de 2006

2. O difícil equilíbrio da regulamentação OPERADORAS E PRESTADORES DE SERVIÇOS USUÁRIOS • Acesso • Qualidade • Capacidade financeira • Solvência • Incentivos • Investimentos

3. Operadoras Consultorias Hospitais Médicos Farmácias SADTs O mercado de saúde é complexo... Laboratórios Órgãos de defesa do consumidor PBM’S Usuários Governo (ANS) Auditorias Médicas Fabricantes de equipamentosmédicos Associações de classe / sindicatos Gerenciadores de casos / doenças

4. Qual é o papel das reservas na solvência das operadoras? • Comparativo da visão dos empregadores e das operadoras Plano de Saúde Empregadores Operadoras/ Seguradoras Regime de Capitalização Regime de Repartição Provisões Técnicas Regras Contábeis Foco no curto prazo Foco no longo prazo

5. Onde está a garantia de longo prazo? • Desenvolvimento do produto • Precificação • Aceitação e seleção dos riscos • Gerenciamento da rede de prestadores (acesso) • Regulação de sinistros ou análise das contas (pré-autorização, auditoria médica, gestão de riscos, programas de gerenciamento médico, etc) • Garantias financeiras Na gestão eficiente das operações básicas Na existência de condições de mercado e regulatórias favoráveis

6. Os grandes desafios do setor

7. A evolução dos custos conforme a idade • Exemplo da evolução do custo por faixa etária (plano ambulatorial e hospitalar)

8. A incorporação tecnológica

9. O crescimento dos custos para as empresas

10. A inflação médica no mundo

11. A assimetria do sistema Demanda Necessidade Oferta

12. O plano de saúde violou o modelo clássico do seguro • Suprimindo a participação dos usuários no custo, os desenhos tradicionais incentivaram a demanda SeguroModelo Clássico Plano de Saúde CoberturaGrande risco Risco segurado Custo Franquia Previsibilidade Co-participação Riscoretido CoberturaPequenorisco

13. Estimulando a eficiência do mercado • Estímulo à livre concorrência • sem controle de preços • mas com acesso à informação (indicadores de qualidade, acesso, financeiros) • Educação de usuários (ex. desmistificação do acesso à saúde – saúde é um bem não “precificável”) • Iniciativas em defesa do consumidor devem considerar aspectos de solvência e equilíbrio de longo prazo • Ex: estatuto do idoso e controle de preços dos planos individuais • A incorporação tecnológica deve ser discutida com a sociedade • O mesmo vale para o subsídio entre as gerações • Portabilidade de carências • Incentivos ao uso das boas práticas de gestão (governança, reservas, precificação, etc.) • Fiscalização e penalização das operadoras não aderentes

14. A relação custo/acesso alto Custo baixo restrito aberto Acesso

15. Estimulando a eficiência do mercado • Pauta dos empregadores: • Extensão mandatória do benefício para demitidos e aposentados (artigos 30 e 31 e regulamentação) • Ressarcimento ao SUS • Qualificação das operadoras e prestadores de serviços • Outros • Monopólios • Carência • Pequenas empresas (poucas vidas e alto risco)

16. Empregadores - tendências • Campanhas/ações de promoção de saúde e conscientização dos usuários • Transferência de custo para o usuário (limitada em função Lei 9656/98) • Redução do benefício? Contribuição definida? • Cobertura somente do grande risco • High Deductible Health Plans (HDHP) e Health Savings Accounts (HSAs)

17. Operadoras Consultorias Hospitais Médicos Farmácias SADTs O mercado de saúde é complexo... Laboratórios Órgãos de defesa do consumidor PBM’S Usuários Governo (ANS) Auditorias Médicas Fabricantes de equipamentosmédicos Associações de classe / sindicatos Gerenciadores de casos / doenças