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Equilibrio idrico elettrolitico ed acido-base in dialisi

Equilibrio idrico elettrolitico ed acido-base in dialisi. Dr. Marco Marano. REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI DGRC 7301 31/12/01. Emogasanalisi. S p O 2. Saturimetria pulsata. Saturimetria pulsata. Presenza del “polso”. Frequenza cardiaca. % ossigenazione Hb. Ritmo.

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Equilibrio idrico elettrolitico ed acido-base in dialisi

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Presentation Transcript

  1. Equilibrio idrico elettrolitico ed acido-base in dialisi Dr. Marco Marano

  2. REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI DGRC730131/12/01 Emogasanalisi

  3. SpO2 Saturimetria pulsata

  4. Saturimetria pulsata • Presenza del “polso” • Frequenza cardiaca % ossigenazione Hb • Ritmo

  5. Saturimetria pulsata WARNING ! • Vasocostrizione • Presenza della FAV • Sfigmomanometro • Movimenti • Cerotti

  6. PERFUSIONE

  7. Doppler: flusso esclusivamente diastolico Angiografia: stenosi serrata art. succlavia

  8. PERFUSIONE CHIUSURA DELLA FAV CVC tunnellizzato SpO2 come test BED-SIDE di perfusione arteriosa

  9. pH pCO2 HCO3- AG Na+ K+ Cl- iCa++ Hb Hct PO2 SO2 PCO2 P50 ctO2 AaDO2 Emogasanalisi

  10. L’eparina sodica sottostima il calcio ionizzato PRELIEVO Siringa eparinata ma vuota ! DILUIZIONE CAMPIONE (Spazio morto siringa = 0.2 ml)

  11. Impegnativa • Ripetibile poche volte • Accurata emostasi

  12. SaO2 98 • Impegnativa = SpO2 98 • Ripetibile poche volte • Attendibilità • Accurata emostasi

  13. SaO2 91 NON IDONEO << SpO2 98

  14. SaO2 98 FURTO - SHOCK >> SpO2 85

  15. EABvalori normali

  16. HCO3 media ± DS 1° DIALISI 19,5 ± 2,3 2° DIALISI 20,6 ± 2,2 3° DIALISI 20,9 ± 2,3 325 campioni 62 pazienti K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2003; Lowrie EG & Lew NL. Semin Nephrol 1992

  17. HCO3- < 19 mEq/L Gennari FJ. Semin Dial 2000 troppo RenaGel chi beve troppo gli acuti eccessiva UF obesi poca dialisi grandi mangiatori

  18. 50 Kg THEORETICAL BEHAVIOUR OF BLOOD BICARBONATE DURING A STANDARD HD [HCO3]D = 35 mmol/L ~20 L ~40 L M. Feriani. Behaviour of acid–base control with different dialysis schedules Nephrol Dial Transplant (1998) 13 [Suppl 6]: 62–65

  19. pCO2 pCO2ATTESA = 1,5 * HCO3 + 8 FJ Gennari: The ventilatory response to changes in serum HCO3 is normal in patients with ESRD

  20. EABvalori normali

  21. PROTEZIONE DA DANNO IPOSSICO ma inquest’altro contesto…. pH 7,2 ↑Contrattilità miocardica ↑Disponibilità di O2 per i tessuti ↑Produzione di ATP ↓ Consumo di ATP ↑iCa

  22. Ossigenazione dei tessuti Hb*1,34 * SO2 * Gittata Cardiaca MECCANISMI DI COMPENSO • Aumento della FE • Aumento della FC Aumento estrazione tissutale di O2 (↓SvO2)

  23. Eritropoietina = 12 ctO2 = Hb *1,34 * SO2

  24. GAS analisi

  25. % 98 90 P50 Disponibilità di ossigeno per i tessuti mai vista in dialisi una cosa simile !!! SO2 Ipercapnia Acidosi Ipertermia Ipocapnia Alcalosi Ipofosforemia PO2 Ossigeno nel sangue

  26. Insufficienza Respiratoria PO2 < 60 mmHg Tipo 1 Alterazione dello scambio gassoso alveolare Ventilazione normale o aumentata CO2↓ (Alc Resp) Riduzione della ventilazione polmonare Tipo 2 CO2↑ (Ac. Resp)

  27. CO2 O2 O2 O2 Frazione inspirata di Ossigeno FiO2 21% 150 mmHg Pressione inspiratoria di O2 PiO2 Pressione alveolare di O2 PAO2 100 mmHg PiO2 = 713 x FiO2 PAO2 = PiO2 – 1.25 * PCO2

  28. O2 O2 O2 O2 GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO Frazione inspirata di Ossigeno FiO2 AaDO2= 150 – 1,25*PCO2 – PO2 21% 150 mmHg Pressione inspiratoria di O2 PiO2 Pressione arteriosa di O2 PaO2 Pressione alveolare di O2 PAO2 100 mmHg 90 mmHg PiO2 = 713 x FiO2 PAO2 = PiO2 – 1.25 * PCO2

  29. GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO AaDO2= 150 – 1,25*PCO2 – PO2 Misura l’efficienza dello scambio dei gas a livello alveolare. Non aumenta nelle alterazioni della ventilazione polmonare. ↑AaDO2 Alterazioni rapporto V/QDifetto di diffusione AUMENTO DELLO SPESSORE DELLA MEMBRANA ALVEOLO CAPILLARE (> 2-3 μ) AUMENTO della quantità di ACQUA NELL’INTERSTIZIO RIDUZIONE SUPERFICIE DELLA MEMBRANA ALVEOLO CAPILLARE (> 1/3)

  30. ___ età 4 + vn = 4 GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO GRADIENTE ALVEOLO ARTERIOSO AaDO2= 150 – 1,25*PCO2 – PO2 < 20mmHg normale POLMONE ASCIUTTO ! elevato TREND ! DOSE elevata di O2

  31. FiO2 DOSE di O2 PO2 attesa = FiO2 x 5

  32. P/F rapporto tra PO2 misurata e FiO2 somministrata • Corretta interpretazione dell’ipossiemia • Indice di gravità <200 200-400 > 400

  33. PA FC SpO2 FR & T ELETTROLITI EMOGAS DISPNEA DIALISI

  34. agitato obnubilato sudorazione algida

  35. DISPNEA INSORTA DOPO CONFEZIONAMENTO FAV IN CARDIOPATICO DIALISI D’URGENZA e io lo dovrei dializzare ?!? PA 80 mmHg K 5 (stamattina) Brutto ECG

  36. dalla Sala OperatoriaO2 terapia 3 lt/min disorientato, dispnoico, pallido, sudato PAS 80mmHg FR 24 SpO2=82% sottopeso !

  37. EAB ACIDOSI METABOLICA Insufficienza renale, ipoperfusione Se il pH è normale.. … si mette male !!! ALCALOSI RESPIRATORIA Ipossia Insuff.respiratoria → HCO3 ↓ iperK CO2: IPERVENTILA CO2: ATTESA1,5* HCO3 + 8 = 34 grave IPERVENTILA Deficit di ventilazione DEFICIT di SCAMBIO ↑CO2 • Edema polmonare • Polmonite • Embolia polmonare PO2ATTESA= 5 volte la FiO2 =5x30= 150 P/F = 51,5 / 0,32 = 160

  38. 82 & Perfusione Ossigenazione PO2↓ ctO2 Hb * 1,34 * SO2 PAS 80 mmHg senza tachicardia un buon segno…

  39. FREQUENZA RESPIRATORIA 30’ 0’ 60’ 90’ 120’ Sempre elevata: oltre 20 - 0,3 Kg - 1 Kg 80 mmHg 100/60 110/60 82 93 86 95 90

  40. Rx torace: accentuazione della trama • Troponina:normale • D-dimero↑↑ • Ecocardiogramma: CMP dilatativa • Scintigrafia polmonare Ecodoppler arti inferiori: negativo confezionamento FAV complicato da microembolia polmonare DIAGNOSI

  41. in dialisi !!! Intervallo lungo Dispnea intensa

  42. EDEMA POLMONARE (per pletora idrica) INSUFFICIENZA RESPIRATORIA pCO2 normale o bassa 3 Kg incremento (95 Kg) PA 200/100 FC 95 P/F (49 / 0.21) >200 Posso farcela da solo !! T normale Tachipnea SpO282% DEFICIT dello SCAMBIO POLMONARE

  43. EDEMA POLMONARE (per pletora idrica)

  44. 18 feb Dopo 12 mesi 23,4 87,2 84 16 feb 14 feb 14 marzo AaDO2 60.5 34.7 28.3 22.6

  45. 6,7 APR

  46. A Maggio 67,3 Kg • A Luglio 69,2 Kg • A Settembre70,5 Kg Ca-antagonista Beta-bloccante ACE-inibitore AaDO2 28,9mmHg25,8 mmHg23,7mmHg ACE-inibitore 130/80 & Ipotensione intradialitica • Dopo 12 mesi 72,5 Kg 22,4mmHg

  47. A B Bicarbonato Conducibilità Na K Ca Mg Cl acetato Glucosio Na HCO3 CO2 pH 7.069 pO2 141.3 pCO2 108.2 HCO3 30.6 7.0 - 7.2 100 - 140 80 - 120 30 - 34

  48. CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 CO2 A B

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