Interno: Adriell Ramalho Orientação: Dra. Lisliê Capoulade Dra. Luciana Sugai

1. Caso ClínicoSíndrome do Lactente Sibilante Internato – Saúde da CriançaHospital Regional da Asa Sul/SES/DF Interno: Adriell Ramalho Orientação: Dra. Lisliê Capoulade Dra. Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de junho de 2013

2. Identificação e Queixa principal • Atendimento: 14/05/13 às 10:27 • ID: RALS, sexo masculino, 5 meses, Peso: 7.8 kg. Natural de Planaltina / DF, procedente de Samambaia / DF; • QP: “cansaço, chiado e tosse" há 3 dias.

3. HDA • HDA: Mãe relata sibilância e tosse produtiva há 2 dias, com piora hoje, quando começou a apresentar desconforto respiratório e um episódio febril de 38ºC. Refere ainda rinorreia hialina desde o início do quadro. Nega queixas gatrintestinais ou urinárias. Nega outros sintomas respiratórios. História de outros dois episódios de sibilância.

4. Antecedentes • Mãe G2P2A0, gestação sem intercorrências. Parto normal, 37 semanas, PN3715g. • Nega alergias medicamentosas, transfusões ou cirurgias. • Nega dermatite ou antecedentes atópicos. • Vacinação atualizada.

5. Antecedentes • Duas internações prévias: • (1) março/13, neste PS, diagnóstico de sibilância. • (2) abril/13, neste hospital, por 10 dias, diagnóstico de sibilância + pneumonia.

6. Antecedentes • Familiares: • Mãe, 27 anos, hígida. • Pai, 33 anos, hígido. • Irmão, 3 anos, rinite alérgica. • Hábitos de vida: • Mora em apartamento com 3 cômodos e 4 moradores. Saneamento básico completo, rua asfaltada. • Sem animais de estimação. • Pai tabagista.

7. Exame físico • Na admissão, criança em regular estado geral, desidratada, dispneica +++/4+, com tiragem intercostal. • Exame cardiovascular sem alterações. • À ausculta respiratória, murmúrio vesicular rude com sibilos difusos. • Orofaringe: de aspecto normal • SN: Ausência de sinais de irritação meníngea, sem deformidades ou malformações.

8. Lista de problemas • Tosse • Rinorreia • Sibilância • Dispneia • Febre • Antecedentes de sibilância e pneumonia • Tabagismo paterno • Dispneia e sibilos ao exame físico

9. Terapêutica inicial • Realizada série de três com salbutamol spray. Criança com melhora significativa, mas ainda dispneico(FR: 52 ir/min e com saturação 90-91%. • Optado por internação hospitalar com: • O2 cateter nasal 2l/min • Prednisolona 3ml 1x/dia • Salbutamol 4 jatos 4/4h • Paracetamol SOS

10. Evolução • 14/05/13 às 15:30: • Criança em bom estado, ativo, reativo, levemente dispneico, hidratado, corado, acianótico; FC: 140bpm • AR: MVF, com roncos e sibilos difusos, retração subcostal e de fúrcula esternal. FR 41 irpm. SpO2 ar ambiente: 83%, SpO2 CN 2l/min: 93%. • CONDUTA: • prescrito salbutamol 3 jatos, a cada 20 min, série de 3 • salbutamol para 3 jatos 2/2h.

11. Evolução • 15/05/2013, 08:50 • Criança evoluindo com melhora parcial do desconforto respiratório, ainda com dispnéialeve. Nega febre (último pico há mais de 24horas). Aceitando bem a dieta via oral. Eliminações fisiológicas preservadas. Sono de bom padrão. • AR: MVF, com roncos e sibilos difusos, retração subcostal e de fúrcula esternal leves. FR 48irpm. SpO2 CN 2l/min: 97%. • CONDUTA: • Alterado salbutamol para 4 jatos 1-1h

12. Evolução • 17/05/2013, 09:43 • Criança evoluindo com manutenção da melhora do quadro respiratório, porém ao tentar-se a retirada de O2 sob cateter nasal, o paciente dessatura para 89%, com dispnéia apresentando TSC leve e taquipnéia. No momento sem novas queixas, afebril há mais de 4 dias.

13. Evolução • 17/05/2013, 09:43 • MVF, com roncos de transmissão e sibilos difusos bilateralmente. TSCleve quando tentando retirada de O2. FR 42irpm com O2, e 46 em AA. SpO2 CN 2l/min: 99%., SpO2 em AA: 89%. • CONDUTA: • Mantida; • A ala se vaga.

14. Evolução • Admitida na Ala B em 17/05/2013, 16:00h • Em 18/05/2013, 5° DIH/ 2° DIH Ala B, em uso de O2 sob cateter nasal 2L/min; Prednisolona 2mg/kg/dia - D5; Salbutamol 4 jatos 2x2h; persiste dispneico. Ao exame, roncos e sibilos difusos, com tiragem intercostal e subcostal leves. CONDUTA: solicitado RX de tórax devido quadro arrastado.

15. 18/05/13

16. Evolução • Recebo raio x de tórax agora - sem laudo- aparentemente infiltrado peribroncovascular bilateral + hiperinsuflação. • CONDUTA: associo azitromicina VO;

17. Evolução • 20/05/2013 • Em uso de: • O2 sob catéter nasal 2L/min; • Azitromicina 10mg/kg/dia - D3 • Prednisolona 2mg/kg/dia - D7; • Salbutamol 4 jatos 2x2h. • Mãe refere que a criança apresenta discreta melhora do desconforto respiratório, que ainda está presente. • TSC e TIC leves, MV rude, com roncos de transmissão, sibilos bilaterais e creptos bilaterais, FR: 43 irpm, SpO2 CN 2l/min: 94%;

18. Evolução • 22/05/2013, 9° DIH/ 6° DIH Ala B • Em uso de: • Azitromicina 10mg/kg/dia - D5 • Prednisolona 2mg/kg/dia - D9; • Salbutamol 4 jatos 2x2h; • Criança mantendo discreto desconforto respiratório. Afebril há 9 dias. Aceita bem o seio materno, sem interrupções nas mamadas e sem engasgo. • AR: TSC leve, MV rude, com roncos de transmissão, raros sibilos bilaterais e raros creptos bilaterais, FR: 38 irpm, SpO2 CN 1l/min: 92-94%;

19. Evolução • 22/05/13 • CONDUTA: • Substituído Salbutamol spray por Fenoterol em nebulização; • Solicitado parecer para fisioterapia respiratória; • Retiramos cateter de O2;

20. Evolução • 23/05/2013, 10° DIH/ 7° DIH Ala B • Mãe refere melhora progressiva no desconforto respiratório da criança. • Afebril há 10 dias. • TSC discreta, MV rude, com roncos de transmissão, raros sibilos bilaterais e raros creptos bilaterais, FR: 37 irpm, SpO2 em AA: 98%

21. Evolução • 23/05/2013, 10° DIH/ 7° DIH Ala B • CONDUTA: • Alta hospitalar; • Nebulização com fenoterol em domicílio de 4x4 horas,

22. Diagnósticos finais • Sibilância • Síndrome do lactente sibilante • Pneumonia

23. Síndrome do Lactente Sibilante • Definida como a ocorrência de sibilância recorrente em <2a; • Sibilância recorrente: • 3 episódios de sibilância em 6 meses OU • Sibilância contínua há pelo menos 1 mês ou 3 episódios de sibilos em 2 meses

24. Síndrome do Lactente Sibilante • Epidemiologia da sibilância • 80,3% dos lactentes: ao menos um episódio • 43,1% : 3 ou mais episódios • Sibilância transitória: • Tamanho das vias aéreas • Fatores genéticos

25. Síndrome do Lactente Sibilante • 1/3 das crianças que iniciaram sibilância antes dos 3 primeiros anos de vida persistirão com sibilância na infância; • Destes, 60% manifestarão sintomas atópicos aos 6 anos de idade.

26. Síndrome do Lactente Sibilante • Fatores de risco: • Tabagismo passivo; • História materna ou paterna de asma; • Tabagismo materno durante a gestação; • Exposição precoce a animais de estimação; • Sexo masculino.

29. Síndrome do Lactente Sibilante • Infecções virais: • VSR • Rinovírus humano • Metapneumovírus • Coronavírus • Parainfluenza tipo 3 • Influenza • Bocavírus • Adenovírus

30. Síndrome do Lactente Sibilante • Alterações congênitas: história de problemas respiratórios neonatais ou perinatais ou sibilância desde o nascimento; • Refluxo gastroesofágico ou disordens da deglutição: sibilância associada com alimentações e vômitos;

31. Síndrome do Lactente Sibilante • Corpo estranho em vias aéreas; • Obstrução mecânica: vias aéreas pequenas, malácia, anel vascular; • Fibrose cística, imunodeficiência, disfunção ciliar: baixo ganho de peso ou história e otites ou sinusites de repetição; • Doença intersticial pulmonar: dispneia progressiva, taquipneia, intolerância ao exercício;

32. Síndrome do Lactente Sibilante • Tratamento • Direcionada para a causa da sibilância; • Controle ambiental;

33. Síndrome do Lactente Sibilante • Tratamento da sibilância induzida por infecções virais: • A bronquiolite geralmente é auto-limitada. O desconforto respiratório dura entre o 5º e o 7º dia de doença, mas sibilância pode persistir por uma semana ou mais. O tratamento na maioria dos casos consiste em medidas de suporte a fim de garantir que a criança esteja bem hidratada, bem oxigenada e clinicamente estável.

34. Síndrome do Lactente Sibilante • Tratamento da sibilância induzida por infecções virais: • Um teste terapêutico com broncodilatadores inalatórios (albuterol ou epinefrina) pode ser realizado (2B) em lactentes com desconforto respiratório moderado ou grave. Se houver resposta imediata (1h), a terapêutica deve ser mantida e descontinuada assim que melhora da dispneia.

35. Síndrome do Lactente Sibilante • Tratamento da sibilância induzida por infecções virais: • Broncodilatadores orais não são recomendados (1A); • Corticoterapia sistêmica não é recomendada rotineiramente no primeiro episódio de bronquiolite (1A), assim como sua associação com broncodilatadores na abordagem rotineira da bronquiolite (2B);

36. Síndrome do Lactente Sibilante • Tratamento da sibilância induzida por infecções virais: • Antibióticos não devem ser indicados rotineiramente (1B); • Não estão indicados o uso de nebulização com solução salina hipertônica ou heliox no tratamento da bronquiolite (2B);

37. Referências bibliográficas • CHONG NETO, Herberto José  and  ROSARIO, Nelson Augusto. Sibilância no lactente: epidemiologia, investigação e tratamento. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2010, vol.86, n.3, pp. 171-178 . • SOLE, Dirceu. Sibilância na infância. J. bras. pneumol. [online]. 2008, vol.34, n.6, pp. 337-339 . • PINTO, Leonardo Araujo; STEIN, Renato Tetelbomand  RIBEIRO, José Dirceu.Geneticassociationswithasthmaandvirus-inducedwheezing: a systematicreview. J. bras. pneumol. [online]. 2009, vol.35, n.12,pp. 1220-1226. • BOUZAS, MaiaraLannaet al. Frequência de chiado, características clínicas e tratamento em lactentes. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2012, vol.88, n.4, pp. 361-365 . • KAKUMANU, Sujani. Virus-induced wheezing and asthma: An overview. Uptodate.com [internet]. 2013. Disponível em http://www.uptodate.com.  • FAKHOURY, Khoulood. Approach to wheezing in children. Uptodate.com [internet]. 2013. Disponível em http://www.uptodate.com.  • KAKUMANU, Sujani. Treatment of recurrent virus-induced wheezing in young children. Uptodate.com [internet]. 2013. Disponível em http://www.uptodate.com.  • PIEDRA, Pedro A; STARK, Ann R. Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and prevention. Uptodate.com [internet]. 2013. Disponível em http://www.uptodate.com. 

38. Ddo Adriell Ramalho Saúde da Criança-Grupo D ESCS COM MUITO ORGULHO!