Haigusjuht septembrist 2009

1. Haigusjuht septembrist 2009 Imbi Eelmäe TÜK Lasteintensiivravi osakond

2. Ema anamnees • v/v sünnitus 2000 a. - 3000g poeg (keiserlõige) 2002 a. - 2800g tütar 2004 a. - 2100g tütar - 2100g tütar ( mõlemal VCC, lapsed lastekodus) 2006 a. - 2000g tütar • 16.09.2009 õhtul pöördus SA TÜK Naistekliinikusse • Kaebusteks tugev kõhuvalu vasakul alakõhus, iiveldus,oksendamine, urineerimine sagenemine • Uurimata rase • Sünnitegevus puudus • KTG normis

3. Ema anamnees • Pikkus 163 cm/kaal enne rasedust 53 kg, sünnitama tulles 56 kg (kaaluiive +3 kg) • Raseduseelne KMI 19,9 (alakaaluline <18,5) • … nälginud viimased 2 kuud • 2 päeva enne sünnitust ei ole midagi söönud, oksendanud korduvalt • 17.09 hommikul UH uuringul • polühüdramnion, kahtlus loote seedetrakti väärarengule (suur magu + üks sooleling laiem) • Loote südame fr. 90-100 x min • Tugeva valu tõttu KTG-d teha ei õnnestunud

4. 17.09.2009 kl. 1030Erakorraline keiserlõige spinaalanesteesias (loote bradükardia ja emakaarmi piirkonna valu tõttu) • 38+3 GN • Apgar 7/6/7 • tütarlaps • Kaal 2540 g (<10 protsentiili) • Pikkus 46 cm (<10 protsentiili) • Pü 32 cm (<10 protsentiili) • Rohkelt rohelist lootevett • Nabaväät 2 x ümber kaela

5. Lapse seisund vahetult sünnijärgselt • Jumelt hallikas-roosa, kahvatu. Kaetud rohke roheka lootevõidega • HS 40-50 x min, auskultatsioonil h/k kare, märgi räginaid. Kerged rindkere retraktsioonid. • Südame fr. 110-125x` • Kõht esilevõlvuv, maks + 1cm, maost ~20 ml rohelist sekreeti • Mekoonium hele • HAT nabaarterist • pH 6,827; pCO2 33 mmHg; BE -28,6; pO2 24,1 mmHg; SaO2 29,5 %; HCO3 5,2 mmol/l

6. Esialgne diagnoos • Vastsündinu amnionivedeliku aspiratsioon • Üsasisene hüpoksia • Üsasisene hüpotroofia • Seedetrakti väärareng?

7. Rö ülesvõte 1 tv Seedetraktis peensoole algosas passaaži takistuse tunnused olemas. Vajab lisauuringuna rö-skoopiat kontrastainega, kuid enne veel ülevaateülesvõtet kõhust vähemalt 10 t. vanusena. "Märg kops". Tõenäone ka aspiratsioon.

8. Lapse adaptatsioon Seisundi halvenemise tõttu suunatud 3tv LIRO-sse • Kahvatu jume, naha turgor langenud, limaskestad kuivad, s/l lohus • treemor ja tõmblused kätes, asend opistotooniline • CPAP- 3tv KKV-l, hapniksõltuvuseta • HD stabiilne – vererõhk 73/52 (60) mmHg • Kõht väike, pehme, peristaltika väga loid • Diurees polüuuriline (6,1 ml/kg/t 10 tj.)

9. Saabudes LIRO-sse • Raskes ü/s, treemor ja tõmblused kätes, asend opistotooniline • Kahvatu jume, naha turgor langenud, limaskestad kuivad • Suur lõge 1,5 x 1,5 cm, lohus • KKV-l, hapniksõltuvust ei ole • HD stabiilne – vererõhk 73/52 (60) mmHg • Kõht väike, pehme, peristaltika väga loid • Diurees polüuuriline (6,1 ml/kg/t 10 tj.)

10. HAT väärtused 1. elupäeval

11. Happealustasakaal • Konstantsemaid füüsikokeemilisi parmeetreid inimese organismis, on vesinikioonide aktiivsuse näitaja • Tagab kogu meie a/v funktsioneerimise ja on kogu organismi seisundit peegeldavaks näitajaks tk vs • Norm. pH 7,35-7,45 7,31- 7,34 PaCO2 35-45mmHg 27-40 BE +/- 3 mmol/L -1 -7 HCO2 22-26 mmol/L 17-23 PO2 96-100mmHg 50-80

12. HAT regulatsiooni mehhanismid • Vere puhversüsteemide abil puhverdamine –so momentne, omadusega tasakaalu hoida - vesinik-karbonaadi süst. - fosfaatpuhversüsteem - verepuhversüsteem (albumiin, Hb jne) • Gaasivahetus kopsudes – latentsaeg sekundites – täielik väljkujunemine ööpäevaga • Eritusmehhanismid (neerud, maks)- aeglane

13. HAT häired 1.Hapete rohke produktsioon ja kuhjumine • laktatsidoos ( koehüpoksia šokist, vereringe seiskusest -laktaadi liig,piimhappe kuhjumine anaeroobsest glükolüüsist) • Ketoatsidoos süsivesikute, lipiidide ja aminohapete a/v häirest (ketokehade kuhjumine - diabeetiline ketoatsidoos, nälgusketoos alkohoolikute ketoatsidoos) 2.Häired vesiniku eliminatsioonis - renaalne atsidoos 3.Aluste (HCO3- ) kaotus organismist • alkaalsete sooletrakti sekreetidena, neerude kaudu või dialüüsi korral 4.Rakuvälise vedeliku kiire lahjendus puhvreid mittesisaldava lahuse (0,9 % NaCl) rohke infusiooni tulemusena

14. Metaboolse atsidoosi põhjused vastsündinul • Sünniasfüksia/hüpoperfusioon • Ema atsidoos • Sepsis • RDS • Kõhulahtisus • Renaalne tubulaarne atsidoos • Kaasasündinud a/v häired • Hiline metaboolne atsidoos

15. Ema labor Emal samuti väljendunud metaboolne atsidoos pH 7,029 pCO2 7,2 mmHg BE -28,8 mmol/l pO2 159 mmHg HCO3 1,9 mmol/l Laktaat 0,9 mmol/l; Anion-gap 22,3 mmol/ - kahtlus mürgistusele (metanool, etüleenglükool?)

16. Ketoatsidoos • …tuleneb süsivesikute, aga ka lipiidide ja aminohapete a/v häirumisest tingitud ketokehade kuhjumisest • Põhjused: • Diabeetiline ketoatsidoos • Nälgusketoos • Alkohoolikute ketoatsidoos jne.

17. Kliiniliselt sagedasemad metaboolse atsidoosi põhjused täiskasvanul • Laktatsidoos – koehüpoksiast anaeroobsest glükolüüsist • Diabeetiline ketoatsidoos • Neerupuudulikkus • Mürgistused – etüülalkohol, metüülakohol, alkoholi surrogaadid, CO • Nälgusketoos • Tugev lihastöö, krambisündroom • Diarröa, seedetrakti fistlid allpool pülorust • Terminaalne maksapuudulikkus • Alkohoolikute ketoatsidoos

18. Lapse haiguskulg • Kiire seisundi paranemine, elektrolüütide normaliseerumine ja metaboolse atsidoosi lahenemine • 20 t. KKV, edasiselt hingamispuudulikkuse nähtudeta • krampideta - EEG leid norm. • c/v probleemideta – EHHO-südamest korras • Enteraalset toitmine 2.ep-st. Täisenteraalsel toidul al. 5.ep-st,seedetrakti väärarengut ei ole • 16. päeval koju (kaal 2500g, eakohase neuroreflektoorse aktiivsusega, organsüsteemide leid patoloogiata, HAT korras, rinnapiimatoidul) • 1. kuuselt kaal 3070 g, ÜS rahuldav, FAS-i ilmingiud ei ole

19. Lõplik kl. dgn Põhidiagnoos: Sünnitamiseelne üsasisene atsidoos (ema nälgus + loote üsasisene ja sünnitusaegne hüpoksia) P20.0 Kaasuvad haigused: Vastsündinu amnioni-vedeliku aspiratsioon P24.1 Üsasisene hüpotroofia P05.0