MA VISION DE LA MALADIE DISCALE

1. MA VISION DE LA MALADIE DISCALE Denis Arniaud Service de Rhumatologie Hôpital St Joseph Marseille

2. LOMBALGIES ET LOMBOSCIATALGIES  2ème cause de consultation médicale  1ère cause consultation rhumatologique  Prévalence estimée à 26,9% • Pathologie très ancienne : Imhotep en 2690 av.JC en Egypte traité sur entorse et sub-luxation vertébrale • Concept conflit disco radiculaire en 1937 par Mixter Augmentation de fréquence + 2500% aux usa entre 1957 et 1975

3. VUE PAR LE PATIENT TOUT EST SIMPLE CARTABLE + CAMBRE + TRAVAIL DOULEUR EVIDENTE TRT EVIDENT MAIS  GENERALISTES OSTEOPATHES RHUMATO CHIRURGIEN 30 BOITES AINS 30 SEANCES 30 INFILT 3 CHIR ?

4. VUE PAR LE MEDECIN  Difficulté interrogatoire : symptomatologie très monomorphe « j’ai mal au dos » • Difficulté examen : causalité de la douleur ? Disques, articulaires post, muscles, vertèbres ? Absence de signes validés  Mal enseignée : lombalgie étiquetée banale  Maladie sans nom • Etude Américaine : examen aussi bien réalisé par IDE que par médecins et à moindre coût

5. ?

6. CE QUE L’ON SAIT OS, ARTICULATIONS, DISQUES, LIGAMENTS(ligament vertébral commun post), MUSCLES ET TISSUS NERVEUX ARTICULAIRES POST 15 à 30 % des douleurs selon âge douleur mouvements rotation et hyper- extension Résistance et stabilisation du rachis en rotation Chondropathies / lésions capsulaires

7. CE QUE L’ON SAIT DISQUE Plus de la moitié des dl Rôle amortisseur sur 4 cm de diamètre Anneau fibreux(AF) : Fibro cartilage lamellaire, blanchâtre élastique et extensible épais et résistant Partie post - résistante que antérieure Fixé solidement sur les vertèbres sus et sous jacentes 9000 cellules/mm3 fibroblastes et chondrocytes Fibres de collagène de type 1 substance inerte

8. CE QUE L’ON SAIT DISQUE Noyau gélatineux ou pulpeux NUCLEUS PULPOSUS (NP): Masse blanchâtre gélatineuse ovoîde inextensible et incompressible mais déformable Bille hydrophile de 1,5 à 2 cm de diamètre, participe activement aux mouvements 1 type de cellules : grosse cellule vasculaire 3000 cellules/mm3 Protéoglycanes, glycoaminoglycanes et fibres de collagène de type 2 Réagit comme une éponge qui se remplit d’eau la nuit et se vide selon l’activité le jour Si perte taux hydratation perte rôle protecteur substance vivante

9. CE QUE L’ON SAIT DISQUE Plaque cartilagineuse vertébrale (PCV) : Couche de cartilage hyalin recouvre face supérieure et inférieure vertèbres adjacentes Barrière entre os spongieux vascularisé et disque inter vertébral avasculaire Donc participe a équilibre nutritionnel disque Cellules chondrocytaires 15000 cellules/mm3

10. CE QUE L’ON SAIT • Concept multifactoriel :associés et intriqués Modèle bio médical avec corrélation anatomo - clinique Modèle environnemental : Travail avec station assise prolongée et efforts physiques surtout en torsion + vibration Traumas TabacPRESSION INTRA DISCALE TOUX CONTENU MINERAL OSSEUX APPORT SG RACHIS FONCTION FIBRINOLYTIQUE ET  INFL Morphométriques : nombreuses études : poids, taille, cambrure,scoliose, sangle abdominale SEUL SCOLIOSE Sport ? Modèle psycho et socio culturel

11. CE QUE L’ON SAIT FACTEURS HEREDITAIRES 70% CAS Facteurs génétiques nets : Terrain familial RR avoir hernie discale avant âge adulte  5 si ATCD familial Facteur génétique net dans la survenue de la Détérioration Discale Dégénérative Association avec mutations géniques gènes codent vit d récepteur, collagènes de type I, IX, XI + aggréganes MMP 3 DEFAUT DE SECRETION FIBRES DE COLLAGENE TYPE 1 ET SURTOUT 2, DES PROTEOGLYCANES AVEC DISQUE MOINS RESISTANT SUR LE PLAN MECANIQUE ET BIOCHIMIQUE

12. CE QUE L’ON SAIT • Détérioration discale dégénérative (DDD) : Physiologique +- importante selon facteurs génétiques asymptomatique dans plus de 40 % des cas Si douleur on parle alors de Maladie discale Etudes lien entre intensité radio DDD et douleur décevantes avec RR de 1,2 à 3,3 selon sévérité des lésions le plus corrélé est le pincement

13. CE QUE L’ON SAIT LA DOULEUR DISCALE? Disque insensible sauf quelques terminaisons nerveuses en périphérie et avasculaire Enucléation NP impossible in vivo en absence lésions nettes de AF Concept mécanique Hyperpression anneau fibreux avec recul et fissures Issue du nucléus entre les fibres anneau fibreux Contact et pression sur le ligament vertébral commun post riche en terminaisons nerveuses LOMBALGIE Et/ou contact sur une racine ou ganglion spinal RADICULALGIE TOUT PARAÎT TRES SIMPLE ET MECANIQUE

14. MAIS LA DOULEUR DISCALE PUREMENT MECANIQUE?

15. DONC ALLONS + LOIN  Anneau fibreux mis en contact avec nerf / ganglion spinal / ligament vertébral commun post : absence de réaction Idem avecNucleus Pulposus : neurotoxicité directe avec oedème neuronal, fissure gaine de myéline, démyélinisation et dégénérescence wallérienne réaction infl nette avec néoangiogénèse + sécrétion de cytokines pro infl dont TNF alpha et sécrétion facteurs de résorption les métalloprotéinases les leucotriènes et macrophages TNF ALPHA ENTRAINE ALTERATION CONDUCTION NEURO + REACTION INFL DONC ETIOLOGIE DE LA DOULEUR DISCALE SURTOUT BIOCHIMIQUE ET A MINIMA MECANIQUE

16. CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES EXPLIQUE DOULEUR PAS FORCEMENT LIEE A LA TAILLE DE LA HERNIE HERNIESDISCALES ASYMPTOMATIQUES NOTION DE SCIATIQUES SANS VERITABLE HERNIE DISCALES NOTIONDE GUERISON HERNIE DISCALE SPONTANEEPAR DISSOLUTION BIOLOGIQUE DONC SUBSTANCE VIVANTE DONC NUCLEUSPULPOSUS DEPEND DE LA COMPOSITION ATTEINTE DISCALE NUCLEUS PULPOSUS / ANNEAU FIBREUX

17. CE QUE L’ON SAITASPECT IRM • Disque normal AF pauvre en eau donc aspect noir hypo t1 et t2 surtout en périphérie NP signal + élevé car riche en eau avec fente équatoriale(plicature riche en collagène) Mais en pratique difficulté de dissocier les deux car en général on retrouve un disque dégénéré

18. CE QUE L’ON SAITASPECT IRM DISCOPATHIES DEGENERATIVES Disque détérioré et déshydraté : Décroissance signal T1 et T2 Perte signal T2 Diminution de hauteur

19. CE QUE L’ON SAITASPECT IRMHERNIE DISCALE AMBITION = FAIRE LA DIFFERENCE ENTRE DU NP ET DE AF le plus souvent disque dégénératif/déshydraté avec hypo t1 et t2

20. CE QUE L’ON SAITASPECT IRMHERNIE DISCALE Parfois, mais rare, hyper t2 avec prise de contraste en couronne sur du NP

21. CE QUE L’ON SAITASPECT IRMHERNIE DISCALE Intérêt du T1 Gado recherche halo inflammatoire péri discal

22. ASPECT IRM DISCOPATHIES EROSIVES CLASSIFICATION DE MODIC (1988) • IRM Modic I

23. ASPECT IRM DISCOPATHIES EROSIVES • IRM Modic I ELEVATION DES CYTOKINES DONT TNF ALPHA

24. ASPECT IRM DISCOPATHIES EROSIVES • IRM Modic III : SCLEROSE ET CONDENSATION Modic II : INVOLUTION GRAISSEUSE

25. CE QUE L’ON SAIT SUR LE TRTPEU DE CHOSE VRAIMENT VALIDE • INFILT CORTISONE EFFET A PEU PRES IDENTIQUE A CELUI SERUM PHY • POSSIBLE EFFET SIMPLEMENT PAR DILUTION DES CYTOKINES • INFILT CORTISONE SUP A CORTISONE IM • EFFICACITE COURTE INFILT CORTISONE • A PRIORI FORAMINALE SUP A EPIDURALE

26. CE QUE L’ON SAITTRAITEMENT PAR ANTI TNF ALPHA • Première étude en 2003 enthousiaste • Mais depuis - positif • faites avec les 3Traitements • Mais études lombosciatiques sévères hyperalgiques à bilan iconographique altéré • certaines alternative à chirurgie

27. EN PRATIQUE EN CAS D’ECHEC DU TRT MEDICAL 5 situations  Hernie discale gros vol • Hernie discale simple dite banale • Discopathies dégénératives • Discopathies érosives type Modic • Aspect débord discal simple quasi normal

28. HERNIE DISCALE NETTE Mécanique contenu / contenant Ains et cortisone peu efficace Morphiniques

29. CHIRURGIE

30. HERNIE DISCALE SIMPLE INFILTRATION PERIRADICULAIRE • BORD POSTERIEUR FORAMEN • INHIBE la SYNTHESE PROSTAGLANDINES • DILUTION CYTOKINES • TDM ou SCOPIE +++ • 80 % EFFET ANTALGIQUE

31. HERNIE DISCALE SIMPLEECHEC TRT MEDICALTECHNIQUES INTERVENTIONNELLES • Dérivée de la technique de chimionucléolyse (1963) • Vaporisation du nucleus • Nucléotomie au laser : Depuis 1986 (Choy), vaporisation du nucleus par effet photothermique décompression discale communication entre hernie et nucleus (discographie préalable) CI hernie exclue, migrée, trop gros vol 60 % bons résultats • Nucléotomie par radiofréquence ou nucléoplastie : Coblation /ArthrocareSonde radiofréquence bipolaire reliée a un générateur est introduite dans le nucleus Le courant produit extrémité de la sonde entraîne une vaporisation nucleus par désintégration moléculaire c’est une cold ablation ou coblation 40 a 70 degré décubitus ventral réalisation de 7 a 8 petites tunnels 60 a 70 % bons résultats  Annuloplastie : Acutherm 90 degré, très peu expérience et publications

32. DISCOPATHIES DEGENERATIVESTECHNIQUES INTERVENTIONNELLES Thermo coagulation percutanées intra discales : si disques peu dégénérés sans grosse réaction inflammatoire type Modic 1 cathéter placé et chauffé sous contrôle scopique dans le disque Par voie post latérale transforaminale objectif est thermo coaguler tissus inflammatoires et fibres nerveuses du disque rétraction et désorganisation fibres de collagène

33. DISCOPATHIES DEGENERATIVESTECHNIQUES INTERVENTIONNELLES Thermo coagulation percutanées intra discales : 2 techniques : Nucleus par Radiofréquence : PIRFT (percutaneus intradiscal radiofrequency thermocoagulation) cathéter centre disque ; 80 degré sur 90 secondes peu utilisée depuis développement technique suivante Annulus par Thermoplastie : IDET(intra discale électrothermique thérapie) cathéter dans le mur post annulus ; 90 degré sur 15 minutes 50% bons résultats environ Résultats prometteurs mais études supplémentaires nécessaires

34. DISCOPATHIES DEGENERATIVESCHIRURGIE PROTHESES DISCALES : Concept ancien dès 1950 Cleveland : billes en ciment Depuis 1984 prothèse en métal par Karin Buttner - Janz (Est Allemand) Lombalgie discale avec discopathie dégénérative s’avoir s’abstenir en cas arthrose nette facettes articulaires post Moins de 50 ans DPX préalable indispensable notamment chez femme afin estimer capacité de résistance plateaux vertébraux adjacents ARTHRODÉSE : Surtout si dégradation des massifs articulaires post associée et instabilité

35. DISCOPATHIES DEGENERATIVES THERAPIE CELLULAIRE  SEDUISANT • Nombreuses études et notamment une récente (Sung Uk Kuh et coll en 2009 ) type de cellules à utiliser : chondrocytes, cellules anneau fibreux ou cellules dérivées de la moelle osseuse avec recherche production de matière discale protéoglycanes aggréganes et collagène type 1 et 2 A priori chondrocyte meilleur candidat AVENIR?

36. DISCOPATHIES EROSIVES TYPE MODIC • Elévation cytokines et notamment TNF alpha • Effet AINS et infiltration de cortisone • Infiltrations épidurales et intra discales plus efficaces si inflammation plateaux vertébraux type Modic 1 • Utilisation des anti TNF alpha dans Modic 1 ?

37. DEBORD DISCAL SIMPLEASPECT QUASI NORMAL ICONOGRAPHIE2 solutions PETIT MORCEAU DE NUCLEUS PULPOSUS REACTION INFLAMMATOIRE NETTE PERI DISCALE INTERET EXPLORATIONS IRM ORIENTEES INTERET ANTI TNF ALPHA A DISCUTER

38. DEBORD DISCAL SIMPLEASPECT QUASI NORMAL ICONOGRAPHIE2 ème solution

39. CONCLUSION • RESTE QUOI QU’IL EN SOIT UN PROBLEME MAJEUR DE SANTÉ PUBLIQUE ET DE RELATION PATIENT / MEDECIN • UTILISATION DANS AVENIR DES ANTI TNF ALPHA ? • THERAPIE INTERVENTIONNELLE :NUCLEOTOMIE LASER OU RADIOFREQUENCE • THERAPIE CELLULAIRE INTRA DISCALE • TOUT PASSE PAR EVOLUTION ICONOGRAPHIE AFIN DE DETERMINER COMPOSITION PRECISE HERNIE DISCALE • DECISION CHIRURGICALE SELON COMPOSITION HERNIE DISCALE ET DONC POSSIBILITES OU PAS DE DISSOLUTIONS SPONTANEE

40. REMERCIEMENTS • STEPHANE CARRASSET • EQUIPE SERVICE DE RHUMATO

41. ATTEINTE ARTICULAIRE POST

42. INFILTRATION ARTICULAIRE POSTERIEURE QUOTIDIEN MAIS PAS DE STATISTIQUE VALIDEE

43. ATTEINTE ARTICULAIRE POST Rhizolyse Test infiltratif au préalable Appareil de radio fréquence Thermolésion en trois points capsule articulaire 50 % bons résultats