La relazione in ambito terapeutico: il valore della Persona

1. La relazione in ambito terapeutico: il valore della Persona Dr.ssa Anna Rolando Psicologa Psicoterapeuta S.C. Psichiatria - Savigliano 22 maggio – 9 novembre 2012

2. “Comunicazione” deriva dal verbo “comunicare” (mettere in comune, condividere) ed implica l’idea di uno scambio, di una reciproca relazione. LA COMUNICAZIONE È: • un atto insito nella natura umana, fa parte dell’essenza stessa dell’uomo, così come il suo essere pensante e il suo essere sociale; • è lo strumento che collega i suoi bisogni alla capacità di esprimerli; • è costituita da atti intenzionali e non, composti da segni verbali (linguaggio codificato) e segni non-verbali (linguaggio corporeo); • si esplica in un processo dinamico e circolare (feed-back) che evolve nel tempo e, come tale, può essere soggetto a tappe, arresti e miglioramenti; • è il fondamento della relazione (l’incontro con l’altro) nella quale l’individuo diventa Persona.

3. LA MEDICINA “DISEASE CENTRED”MODELLO BIOMEDICO • La medicina si occupa delle malattie come alterazione di parametri biologici il Disease: malattia • protagonisti della consultazione ilMedico: depositario di conoscenze • il paziente come portatore di malattia, ricettore passivo delle decisioni del medico

4. NEL COLLOQUIO • il flusso della comunicazione è unidirezionale; • il contenuto della comunicazione è ricondotto alla dimensione biologica della patologia; • il rapporto medico-paziente è protettivo, gerarchico, autoritario.

5. LA PRATICA DELLA MEDICINA TRADIZIONALE EVIDENZIAVA: Punti di forza Punti di debolezza • __________ _____ _________ _______ __________ • ____________ ____________ __________ ________ • ______________ ___________ ________ • _____________ __ __________ _______ _________ • semplicità: causa biologica, effetto patologico • predittività: osservazione, evoluzione malattia • verificabilità: correttezza diagnosi • insegnabilità: le competenze vengono trasmesse • semplificazione • parcellizzazione • non considera il paziente nella sua completezza (Persona) • dis-umanizzazione

6. “MODELLO PATIENT CENTRED” (M. Balint, 1961 – C. Rogers, 1970) • Diagnosi non solo biomedica, ma completa di riferimenti al mondo della Persona; • le esperienze, le attitudini del medico, il suo modo di essere possono influenzare il rapporto con il paziente; • il malato riconosce la propria salute e dà un significato alla propria malattia.

7. PUNTI DI FORZA • Conservazione del modello precedente per l’approccio alla patologia; • ampliamento all’area dell’ILLNESS, cioè del vissuto e del significato soggettivo che la malattia ha per il paziente; • specificità degli obiettivi; • verificabilità di obiettivi specifici; • insegnabilità di competenze comunicative e relazionali.

8. “MODELLO PATIENT CENTRED”(G. Engel, 1976-1980) • Modello bio-psico-sociale, modello sistemico; • uomo: insiemi di parti (sistema: organi,apparati…) e parte di sistemi sovrastanti (famigliare, sociale, valoriale); • sia la patologia (Disease) sia il vissuto di malattia (Illness) hanno pari dignità; • focalizzazione sul paziente: “l’agenda del paziente”; • coinvolgimento attivo ed interattivo del paziente; • la relazione medico-paziente diventa un importante processo per formulare la diagnosi ed impostare il trattamento terapeutico.

9. “L’AGENDA DEL PAZIENTE” RAPPRESENTA IL SUO ASPETTO RELAZIONALE È tutto ciò che il Paziente porta con sé e con la sua malattia nell’incontro con il curante (dimensione soggettiva, intenzionale, diretta).

10. Le COMPONENTIdell’agenda del paziente sono: • Sentimenti ed emozioni rispetto alla malattia; • idee, interpretazioni, riletture, ipotesi, indizi; • aspettative (anticipazione di quello che ci si aspetta possa accadere) e desideri (ciò che ci si augura che accada) rispetto alla visita, al trattamento, alla prognosi; • contesto familiare, culturale, lavorativo, sociale. E’ il contesto ad influenzare prima di tutto l’Illness, secondariamente il Disease.

11. L’impostazione Patient-centred della medicina moderna è dunque “un modello allargato che non rinuncia alla scientificità della medicina tradizionale centrata sul disease, ma amplia gli scopi della visita medica indicando come irrinunciabile anche la capacità da parte del medico di occuparsi del vissuto di malattia del paziente” (E. Moja, 2000). “Strumento unico per i nuovi obiettivi della medicina è la capacità di gestire consapevolmente la comunicazione e la relazione con il paziente” (C. Cipolli, E. Moja, Psicologia Medica 1991).

12. LA RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE Il rapporto medico-paziente è “rapporto prima di tutto umano oltre che professionale” (Lazzari, 1994). La comunicazione medico-paziente non è un obiettivo fine a se stesso da conseguire con perfezione formale, ma è lo strumento per costruire la relazione terapeutica. Nella relazione l’individuo esprime “quella tendenza innata a ricercare la vicinanza delle figure di riferimento”, analizzata da Bowlby (‘88) nella sua teoria dell’attaccamento.

13. LA COMUNICAZIONE come PROCESSO di NEGOZIAZIONE (M. Tomamichel, 2000) Obiettivo prioritario della comunicazione in medicina è il raggiungimento di una realtà comune e condivisa tra medico e paziente, per trovare un punto di incontro tra la SOGGETTIVITÀ del paziente e l’OGGETTIVITÀ del medico. La negoziazione permette di definire • il problema da affrontare; • gli obiettivi che si vogliono e possono raggiungere ; • gli strumenti (diagnostici-terapeutici) che saranno utilizzati.

14. LE FUNZIONI della COMUNICAZIONE La comunicazione, come processo circolare tra Paziente, familiari e curanti, presenta 3 aspetti fondamentali (Bird e Cohen-Cole, 90): • trasmettere informazioni, come“scambio” accurato di dati e conoscenze; • prestare attenzione alle emozioni (è l’aspetto più delicato, ma pervasivo nella relazione di cura); • conseguire gli obiettivi terapeutici è la funzione centrale in medicina e nel processo comunicativo è il riferimento per stabilire i limiti in cui informazioni ed emozioni si devono situare (es. nelle situazioni di urgenza, di cronicità o di terminalità).

15. A PROPOSITO DELL’INFORMAZIONE… Nella Carta di Firenze del 2005 è scritto: “La corretta informazione contribuisce a garantire la relazione, ad assicurare la continuità ed è elemento indispensabile per l’autonomia delle scelte del Paziente” (punto 4) Ed ancora: “Il tempo dedicato all’informazione, alla comunicazione e alla relazione è tempo di cura” (punto 5)

16. Nel CODICE DEONTOLOGICO del 2006 è scritto: “Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate. Il medico dovrà comunicare col soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuovere la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche…” (art. 33) “Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito ed informato del paziente….” (art. 35)

17. LE EMOZIONI dei Pazienti La malattia, evento destabilizzate, quando è grave è percepita come minaccia alla vita, provoca nella persona sensi di colpa, regressione, ripiegamento nel proprio mondo interiore ed una lettura non sempre conforme di quanto sino allora vissuto. Allo stesso modo le “bad-news” colpiscono le aspettative del paziente, la sua progettualità futura e la qualità della vita.

18. Le emozioni, rivelatrici dal mondo interno del pz, sono varie, mutabili per intensità, durata, talora sovrapposte, spesso espresse col non verbale. APPRENSIONE SOLITUDINE IRRITAZIONE ATTESA DISPONIBILITÀ ANSIA TRISTEZZA RABBIA INTERESSE ACCETTAZIONE PAURA DOLORE IMPOTENZA SPERANZA FIDUCIA… • è importante accoglierle e riconoscerle • dare ad esse una risposta EMPATICA, cioè il rimando di una comprensione autentica del vissuto soggettivo del paziente

19. LE EMOZIONI dei curanti… Tutto ciò che il paziente prova, verbalizza o manifesta ha un’inevitabile risonanza nei curanti. La consapevolezza di una dimensione profonda del rapporto curante-paziente risale alla psicanalisi che evidenziò nella relazione una proiezione inconscia del paziente sul terapeuta di stati d’animo, emozioni, desideri (TRANSFERT). A sua volta, anche il medico ha una propria aspettativa inconscia della relazione col paziente, del ruolo e del comportamento propri dello stesso (CONTROTRANSFERT)

20. Come persone, i curanti sono colpiti dalle emozioni altrui, specie se intense e tale vicinanza con la sofferenza può innescare sentimenti negativi di sfiducia, impotenza, allontanamento (sindrome del Burnout).È riferita in letteratura una certa vulnerabilità dei medici a stati depressivi. • La consapevolezza del proprio sentire, • del limite insito anche nelle prestazioni più sofisticate, • la capacità di mantenere una giusta distanza nella relazione • sono strumenti che supportano i curanti nei momenti più critici della loro operatività

21. Per rendere la comunicazione più efficace… sono state formulate delle linee guida, semplificate in strumenti che presuppongono un approccio comunicativo personalizzato. In esso vengono salvaguardati il diritto del pz all’informazione e il rispetto dei personali bisogni. Percorso SPIKES (Baile, 2000) dà indicazioni per comunicare le bad-news. SETTING: ambiente fisico e mentale idoneo PERCEPTION: cogliere la percezione del paziente prima di iniziare la trasmissione di informazioni INVITATION: coinvolgere il paziente nel processo informativo KNOWLEDGE: è il momento centrale della trasmissione dell’informazione EMOTION-EMPATHY: empatizzare con le emozioni STRATEGY-SUMMARY: strategia terapeutica e sintesi

22. “DIRE LA VERITÀ” Se la relazione medico-paziente è essenzialmente una relazione d’aiuto (“prendersi cura”) con un suo dinamismo interno, allora il “dire la verità” si configura parte integrante di questo processo. È un passaggio importante, spesso problematico che si costruisce condividendo elementi soggettivi ed oggettivi. Richiede attenzione, sensibilità, ascolto dei bisogni del paziente, ma anche capacità di auto-ascolto e di modulazione del proprio sentire.

23. L’atteggiamento interno del curante deve essere lineare, sincero rispetto alle acquisizioni di quel momento e l’intervento va sempre rapportato alla storia del paziente, cercando di stimolare le sue risorse. Tale consapevolezza permette al medico di offrire autenticamente al paziente il suo incondizionato riconoscimento quale Persona.

24. “MANTENERE LA SPERANZA” In un’ottica positivista la Speranza è unidimensionale e coincide con la guarigione. A guarigione non possibile, ne consegue la perdita. Nella visione umanistica, la speranza ha un significato più ampio: è l’attesa protratta o momentanea che la sofferenza possa essere controllata, che la paura della solitudine e dell’abbandono venga mitigata dalla presenza dei propri cari, che l’esperienza vissuta abbia avuto un senso e lasci una traccia. A guarigione non possibile, tali attese compaiono-scompaiono e riappaiono rapidamente, come in un gioco di luci ed ombre che sintetizza l’alternarsi di forza e vulnerabilità proprio della nostra vita.

25. “MANTENERE LA SPERANZA” "La speranza come sentimento, esperienza umana che ci porta al di là del nostro io e della nostra solitudine.....la speranza come apertura al tempo e all'avvenire, contrapposta alla disperazione come chiusura al tempo e negazione di ogni trascendenza". (E. Borgna, L'attesa e la speranza, 2005)