Az elsődleges (házi) gyermekorvosi ellátás gyakorlata

1. Kálmán Mihály gyermekorvos 2014 Az elsődleges (házi) gyermekorvosi ellátás gyakorlata

2. Orvos, háziorvos, gyermekorvos szerep „Nem könnyű szerep, fárasztó is. Amíg a színpadi színész egy időben számos nézővel fogadtathatja el az általa alakított figurát, addig az orvos minden „nézőjénél” elölről kezdheti az egészet.” Szutrély Péter: Orvosok új szerepben, 2002

3. Orvosszerepek a rendelőben -”monodráma” • „Mindenek fölötti igazság szószólója” • „Parancsoló gyám” • „Szenvtelen tudós” • „Bölcs tanító” • „Védelmező rokon” Bálint Mihály, The Doctor, his Patient… 1990.

4. Kórház után praxis – Lelki erőpróba, egyedül? 5 hónapos csecsemő • 2 éve testvér exitus: cyanosissal járó, komplikált szívfejlődési rendellenesség • védőoltás – lázas állapot • 3 órával azelőtt gyermekorvosi vizsgálat • kékülő végtagok, remegés • Kétségbeesett (sikoltó segítségkérés) telefonhívások • Telefonkapcsolat, kérdések (kérdező protokoll), gyermekmentő Diagnózis: Felső-légúti vírusfertőzés, hidegrázás!

5. Az elsődleges (alap) orvosi ellátásjellemzői (Starfield kritériumok) • Első kontaktus helyszíne • Longitudinális (folyamatos) • Család-orientált • Komplex – átfogó

6. A gyermekorvosi alapellátás tartalma, célja • Kórházon kívüli gyógyítás • Egyénre szabott prevenció • Normális és kóros fejlődés • Felnőttkori betegségek megelőzése • Védőoltások beadása • Szociál-pediátriai ellátás • New morbidity menedzselése

7. A házi gyermekorvos megújult szerepköre • Folyamatos ellátás • Krónikus betegségek gondozása • „New morbidity” menedzselése • Közegészségügyi koordinátor • Genetikai leletek értelmezése • Web konzultáns • Közösségi szaktanácsadás

8. New morbidity (Haggerty, 2000) • Diszfunkcionális családok • Lelki betegségek • Magatartási, tanulási zavarok • Nevelési problémák

9. Szervezeti eltérések

10. A működés sajátosságai (súlypontok) Robin C. Fraser: Az alapellátás módszertana c. könyv alapján

11. Eltérő szemlélet és módszerek Robin C. Fraser: Az alapellátás módszertana c. könyv alapján

12. A diagnózisalkotás folyamata a rendelőben • Hipotetikus-deduktív módszer • „Szakszerű találgatás” • Valószínűségi és eseti sorrend • Egymásra épülő diagnosztikus körök • Nem szűnő panaszok ellenőrzése

13. A beteg információi Az orvos ismert/hozzáférhető információi A diagnózis-alkotás folyamata Lehetséges problémák listája elképzelhető diagnózisok Nincs megerősítés Tesztelés további kérdezéssel Házi gyermekorvosi vizsgálat Információk értelmezése: diagnosztikus lehetőségek újrarangsorolása Nincs továbblépés Bizonyítékok keresése megfelelő fizikai vizsgálat, egyéb vizsgálatok, kivárás, stb. által Diagnózis nincs alátámasztva Diagnózis alátámasztva Kezelési döntések Nem megfelelő kimenetel Megfelelő kimenetel

14. A diagnózisalkotás folyamata 11 éves fiú • 10 napja sántít, antalgiásan jár, láztalan • Trauma, lázas betegség nem fordult elő • A comb befelé rotációja kissé fájdalmas • Incidencia és eseti valószínűségi sorrend • Magas időfaktorú betegségek kizárása • Diagnosztikus körök: 1. 2. 3. Diagnózis: M. Legg – Calvé - Perthes

15. A beteg információi Az orvos ismert/hozzáférhető információi A diagnózis-alkotás folyamata Lehetséges problémák listája elképzelhető diagnózisok Nincs megerősítés Tesztelés további kérdezéssel 1. kör Házi gyermekorvosi vizsgálat Információk értelmezése: diagnosztikus lehetőségek újrarangsorolása Nincs továbblépés Bizonyítékok keresése megfelelő fizikai vizsgálat, egyéb vizsgálatok, kivárás, stb. által 2. kör Diagnózis nincs alátámasztva Diagnózis alátámasztva 3. kör Kezelési döntések Nem megfelelő kimenetel Megfelelő kimenetel

16. A diagnózis alkotás folyamata – „Karmester szerep” 12 éves leány • Hónapok óta fáj a feje • Otthoni vizsgálat: negatív státusz • Kivizsgálási terv, fejfájásnapló (1.2.3…..5. kör) • Másnap mater kezdeményezésére: CT lelet ! Sérült a karmester szerep és a diagnózisalkotás folyamata

17. Rendhagyó kazuisztikák • Esetismertetések, • Élethelyzetek • Problémamegoldások

18. „Amorf” panaszok 13 éves leány • Hetente egyedül, a legváltozatosabb panaszokkal • Apa, anya dolgozik, érzelmi sivárság • Iskolai izolálódás • Vizsgálatok, kivizsgálás - mindig negatív • Pszichológiai gondozás-alacsony compliance • Kilátások:bandázás, drog, nem kívánt terhesség • Terhesség -14,5 évesen!

19. Kompetenciánk határai 16 éves fiú • Láz, torokfájás, • Tonsillitis confl. nyaki lymphadenitis, • splenomegalia? • Tonsillitis foll.- antibiotikum? • Mononucleosis infectiosa – diff. dg. • Meddig alapellátás? Mikor haematol. ambulancia? • Haemoblastosis? Diagnózis: AML – vérzés -, infekcióveszély!

20. Ritka betegségek és a tömegrutin 5 napos újszülött fiú/lány? • Intersex külső nemi szervek • Diagnózis: rejtett-heréjűség, hypospadiasis scrotalis • Fiú anyakönyvezés • „Lépcsőházi” gondolat: • Adrenogenitális szindróma? Congenitális adrenalis hyperplasia? Sóvesztő forma?! • Ionogram? 17-hydroxyprogestreron? Diagnózis: leány, CAH sóvesztő formája

21. Újdonságok – a szakirodalom követése 2 hónapos leány • Orbitában diónyi haemangioma • Enukleáció tervezése • Új, frissen, Fr.o.- ban bevezetett gyógyszeres eljárás • Néhány hét alatt látványos gyógyulás A gyermek szemének megtartásával

22. „Az első döntés felelőssége” - csecsemők állapotdiagnosztikája 4 hónapos kisfiú • Esti rendelés végén, először látott csecsemő • Édesanyja, nagynénje hozza • 1 napja nyűgösebb, „fáj a hasa?”, 37,6 C • Fizikális vizsgálat negatív! • „Valami mégsem tetszik!” • Talán sápadtabb? Mintha puffadtabb lenne a hasa? Lekerekítettebbek a mozdulatai? • Vívódás, hosszabb rábeszélés után, kórházbautalás • 3 óra múlva a kórházban leállt a légzése! Diagnózis: Meckel perforáció, peritonitis

23. „Az első döntés”- felelőssége 9 napos újszülött • Kissé sápadt, jobb karját nem mozgatja • Mozgatásra nem fájdalmas • Plexus brachialis paresis? • Neurológiai konzílium telefonon • 4 nap múlva bőrpír és duzzanat Diagnózis: Osteomyelitis humeri

24. Az „első döntés” felelőssége B.L. 16 éves, fiú • hőemelkedés, náthás, egyedül jött ! • banális felső-légúti hurut • 2 hét múlva újra vizsgálatra jön • Hőemelkedés, sápadt, gyengének érzi magát • viszketés, éjszakai izzadás • a nyakon atípusos nyirokcsomó tapintása! Diagnózis: Hodgkin lymphoma

25. Védőoltások kommunikációja – web konzultáns • Érthető és szakszerű tájékoztatás • Internet interpretáció • Tévhitek, áltudományos nézetek cáfolata • A szülő döntési helyzetbe hozása • A szülő megnyugtatása

26. Bizalmi kapcsolat - helyettesítés 7 éves fiú • Láz, köhögés – felső-légúti vírusfertőzés • Helyettesítő gyermekorvos • Tüneti kezelés • Szülő igénye az antibiotikumra • 5. napon kórházi felvétel jó általános állapotban • Enyhe, atípusos pneumónia, makrolid antibiotikum Szülői feljelentés

27. Bizalomvesztés 1,5 éves kisfiú • 1 éves koráig szopott • Otthoni, anyával izolált környezet • Soha nem beteg • Szeptemberi bölcsődekezdés • 2-3 hetente lázas beteg, légúti és enterális tünetek • 3. lázas epizódnál szülő teljes kivizsgálást kér Nem teljesítem - bizalommegvonás

28. A szülő személyisége 14 éves fiú • Hőemelkedés, 1 napja fáj a hasa • Bizonytalan hasi tapintási lelet • Visszarendelés másnapra • Alacsony szülői compliance, (2 nap múlva jön vissza!) Diagnózis: Perforált appendicitis!

29. A szülő személyisége 4,5 éves leány • 5 hónapos csecsemő testvért védőoltásra hozzák • Az édesanya ápolónő! • 4,5 éves testvér feltűnő sápadtsága(kísérőként jön!) • Sürgős labor (We:128 mm/óra, 30 000 fvs. szám), Diagnózis: acut lymphoid leukémia (ALL)

30. A szülő személyisége 2 éves kisfiú • Önző, csak betegségeivel foglalkozó anya • Mater állandó orvosi kezelésben (TSH, torticollis, • pszichoszomatikus panaszok) • Sajátos orvos-gyermek kapcsolat • Bizarr, oda nem illő panaszok, leletek • Állandó kivizsgálási kényszer • Jó anyagi körülmények • Nevelésre alkalmatlan családi környezet? Diagnózis: Münchausen szindróma by proxy?

31. A házi gyermekorvos kapcsolatrendszere (Community pediatrics) Szociális szolgálat Kórház Közegészségügy Gyermek mentálhigiéné Gyermekjóléti szolgálat „Közösségi” gyermekorvosi szolgálat Házi gyermekorvos Rendőrségi, Önkéntes szervezetek Iskolai ellátás Családorvosi rendelő

32. Szociálpediátria – „egészségügyi illegalitás” 1 napos újszülött • Eltitkolni szándékozott otthonszülés • Felnevelés szándéka teljes társadalmi és egészségügyi illegalitásban • Rendészeti ellátások elkerülése - szem elől tévesztés • Egyetlen kapcsolat: a védőnő és a házi gyermekorvos • 5 órás rábeszélés a szülészeti és újszülött osztályos ellátásra A helyzet megoldásának leírása a gyermekjóléti szolgálatnak címzett levélben (mellékelve)

33. A házi gyermekorvos kapcsolatrendszere (Community pediatrics) Szociális szolgálat Kórház Közegészségügy Gyermek mentálhigiéné Gyermekjóléti szolgálat „Közösségi” gyermekorvosi szolgálat Házi gyermekorvos Rendőrségi, Önkéntes szervezetek Iskolai ellátás Családorvosi rendelő

34. Szociálpediátria - jelzőrendszer K. család, 4 gyerek • Ideges, veszekedő mater • Gyermekeit szereti • Szomszédasszony bejelentése • Átmeneti állami gondozás • A gyermekorvos és a védőnő nem tudott róla! • 3 hónap után hazakerülnek • Óvodában, iskolában csúfolják őket Az 5 éves bepisil, a 8 éves dadog!

35. Szociálpediátria – jelzőrendszer 8 és 10 éves kislányok • Mentálisan gátolt anya, tisztántartja, szereti a gyermekeit • Rábízható-e a nevelésük? Állami gondozás? • Munkanélküli, dologtalan apa • Együtt élő nagymama a garancia • A nagymama kirakja a lakásból a családot • Éheznek, kritikusra forduló gyermekvédelmi ügy • Végül: a 8 és 10 éves gyermek nevelőszülőkhöz kerül • Az anya helyzete: lelkileg, szociálisan lehetetlen helyzet

36. Szociálpediatria - gyermekvédelem 14 éves leány esete • Édesanya új házassága, egy közös kistestvér • Anya sokat dolgozik, nevelőapa hanyagolja • Édesapja nem érdeklődik utána • „Nincs értelme az életnek!” • Jelzés a szülőknek és a gyermekjóléti szolgálatnak • Pszichiátriai beutaló

37. Közösségi, közegészségügyi koordinátor • Hepatitis A előfordulása egy óvodai csoportban • A vezetőnő és az egyik óvónő nem kéri a védőoltást! • A posztexpozíciós prophylaxisban részesülők köre • A szülők értesítése, néhány szülő meggyőzése • Az 56 gyermek 2 héten belüli beoltása, dokumentálása

38. Egészségügy vagy valami más? 13 éves leány • Sok orvosi vizit • Változékony panaszok • Mindig anyjával jön! • Igazolt iskolai hiányzások – gyermekjóléti ügy • Igazolások, az orvos hitele? • Kórházi kivizsgálás Diagnózis: Sine morbo

39. A gyermekorvos elérhetősége 16 éves fiú • magas láz, hasa fáj, 1x hányt • hétvége, sikertelen telefonhívás • visszahívás csak hétfőn • sápadt, hasa már nem fáj! Diagnózis: Perforált appendicitis!

40. Etikai „finomságok” Autista gyermek a bölcsödében • Spontán viselkedés, játéktevékenység, szociális-érzelmi viselkedés megfigyelhető • A szülő nem vette észre az eltérő viselkedést • A védőnő és a házi gyermekorvos sem • A bölcsődeorvos, ismeretlen, nem respektábilis személyiség a szülő számára Megoldások: • A házi gyermekorvos és a védőnő értesítése, esetmegbeszélés • Az együttműködés hiányában: óvatos szülői felvilágosítás, dokumentáció, fejlődés-neurológiai és pszichológiai beutalás

41. Köszönöm a figyelmet!

42. A házi gyermekorvos feladatai(4/2000 EüM rendelet) • Betegrendelés • Tanácsadási rendelés • Otthoni betegellátás • Veszélyeztetettek kiemelt gondozása • Iskolai szűrővizsgálatok • Közegészségügyi és járványügyi feladatok • Pályaalkalmasság véleményezése • Keresőképesség elbírálása

43. Az iskolaorvos feladatai(26/1997 NM rendelet) • A tanuló egészségi állapotának szűrése • Alkalmassági vizsgálatok • Közegészségügyi és járványügyi feladatok • Környezet-egészségügyi feladatok • Egészségnevelő tevékenység • On-line adatszolgáltatás

44. Most van vége!

45. „Rendhagyó” esetismertetések • Lelki és kulturális „sokk” • Diagnózis alkotás nehézségei • Kommunikáció zavarai • Gyermekorvosi szerep sérülése • Hibák, problémák, tanulságok! • Szociál-pediátriai ellátás

46. A „visszarendelés” és a kórházi beutalás szempontjai • Betegség súlyossága (diagnózis) • Beteg életkora (újszülött, csecsemő…) • Szülő képességei • Család körülményei • Folyamatos orvosi megfigyelés igénye

47. Ki döntsön? - Nem orvos ellátók szerepe 2 éves fiú • Sokat iszik, egyébként panaszmentes • Vérkép, vizeletvizsgálat • Hétvége előtt fontos a lelet ismerete • Magas vércukorérték, glucosuria! • A telekszomszéd védőnő „értékelte” • Kórosak az értékek, de ráér hétfőn a rendelőbe menni • Hétvégén diabéteszes kóma miatt mentő és kórház.

48. Az „első döntés”felelőssége 4 éves leány • három napon át 1-1 hányás („hányogat”) • negatív hasi tapintási lelet • két napos sebészeti observatio Diagnózis: Perforált appendicitis!