Psykiatrisk diagnostik på vårdcentral – hur och varför?

1. Psykiatrisk diagnostik på vårdcentral – hur och varför? Sandra af Winklerfelt Specialist i Allmänmedicin VC Kronan Sundbyberg

2. Trötthet Sömnsvårigheter Ryggont ”Stress” Andnöd ”Utbrändhet” Oro Klåda Huvudvärk ”Magkatarr” Hjärtklappning Smärta ???? Sjukskrivning? SSRI??? PPI (Losec)??? Värktabletter??? Sömntabletter?? Samtal??

3. SBU-rapporter: • 2004: 70 % av vuxna patienter med ångestsyndrom finns i primärvård! • Mer diffusa och mer somatiska symptom • Diagnos?? Behandling??? • - Samsjuklighet, överdödlighet • - En folksjukdom; punktprevalens ca17 %!! • 2012: Diagnostik förstämningssyndrom, värdering screening- och skattningsinstrument

4. ”Ångest = Stress” • Kort sikt: Sympaticuspåslag, ökad vaksamhet, fight-flight-beredskap • Lång sikt: • Hormonella förändringar; HPA-axeln-metabola syndromet • Hjärta, kärl, blodtryck • Mage, tarm, hud • Smärtreglering/hämning • Psyke, depression • Nedsatt immunförsvar

7. Ångest = Symptom • Vid somatiska sjukdomar t ex astma • Vid depression • Vid psykoser, personlighetsstörningar • Vid missbruk • Vid ångestsyndrom • Och normalt vid t ex kriser mm • Problem: Diagnostik?? Samsjuklighet??

8. Diagnostik • Anamnes: Nyckelfrågor- i vilken situation besvär!! Katastroftanke? Veta vad man letar efter… • Rimlig somatisk utredning, status, lab, ev EKG etc • Rimlig psykiatrisk utredning: Screening och skattning? • Fråga extra på dolda ”skamliga” besvär t ex • Social fobi, tvångssyndrom, ätstörningar, självskadande beteende • Missbruk! • Bipolär typ 2 • Neuropsykiatri?

9. Screening/diagnostik: • HAD : ångest depression screen • Prime-MD: screen-diagnos allmän • PHQ9: screen-diagnos depression + skattning • AUDIT: screen alkohol • DUDIT: screen droger • MDQ: screen bipolär • BDI, BAI: screen + skattning • EPDS: screen BVC • MINI.06: diagnostisk intervju

10. Symptomskattning • MADRS: Depression • Y-BOCS: OCD • LSAS: Social fobi • PDSS: Paniksyndrom • CAPS: PTSD • PSWQ: GAD

11. MINI.06 • Tidsåtgång? • Träning? • Tolkning? • Pedagogik? • Ett ”ledavsnitt” för varje modul • Kan anpassas efter syfte, ”veta vad man letar efter”

12. Förstämningssyndrom • Unipolär depression • Bipolär sjukdom: typ 1 och 2

13. Ångestsyndrom • Paniksyndrom ev + Agorafobi • GAD Generaliserat ångestsyndrom • Social fobi • Specifika fobier • OCD Tvångssyndrom • Hypokondri • PTSD

14. Fall 1 • Kvinna 20 år: Tidigare subclavia-trombos, Nu sjukskriven pga svår yrsel, väntar på utredning... • ”Nyckelfrågor”? • Diagnos?

15. Fall 2 • Man 23 år, långdragen depressivitet. Svårt att klara utbildning, nu sjukskriven 6 månader. Provat olika antidepressiva men inte så god effekt. • Nyckelfrågor? • Diagnos? Diffdiagnoser?

16. Fall 3 • 35-årig kvinna, ssk-stud • IBS, smärta nacke, käkar • Oro för sjukdom, cancer • Oro för barnen och maken • Diagnos?

17. Behandling • Läkemedel: SSRI, SNRI • Fysisk aktivitet • Kognitiv Beteendeterapi (KBT), visad effekt vid: • Depression • Ångestsyndrom • Smärtsyndrom (bl a fibromyalgi) • Irritablebowelsyndrome (IBS) • Tinnitus

18. KBT – ”snabbskola” • Sandra af Winklerfelt • VC Kronan

19. Brist på KBT-kompetens i primärvård – och psykiatri! • Steppedcare, lägsta effektiva dos • - Psykoedukation • Självhjälpsböcker • Internetbehandling • Manualiseradgruppbehandling (Ångestskola)

20. ST-projekt 2003-04 • Patienter med ångest, depression, stressrelaterade besvär, 2 grupper med totalt 14 patienter i gruppbehandling • Problem: diagnostik!!! • Ny manual för primärvården utarbetad med ”bredare” perspektiv

21. Resultat • MADR-S: 33% påtaglig minskning • BAI: 33% påtaglig minskning • Funktion: 50% påtagligt förbättrade, övriga mindre förbättringar + inga panikattacker, minskad ångestnivå + förbättrad vardaglig funktion + avsluta läkemedel: SSRI (4/4) och PPI (5/5) + förbättrad arbetsförmåga (för korttidssjukskrivna) + minskat vårdutnyttjande (2/2 med mkt täta kontakter)

22. Pågående projekt • Utvärdera metoden avseende: • Självskattad hälsa, depression, ångest, kroppsliga symtom, funktionsförmåga och livstilsfaktorer genom enkät • Biologiska markörer: bl a stresshormoner, cytokiner och andra blodvärden • Mätning vid start, efter behandling samt efter 6 och 12 mån.

23. Resultat hittills 10 grupper, 61 pat

24. KBT i korthet • Evidensbaserad • Målfokuserad = mätbar • Hemuppgifter centralt • Utgångspunkt att händelser bakåt i tiden inte kan påverkas, inriktning till nu och framåt • Oftast korta behandlingar 8-12 ggr

25. KBT

26. Manualbaserad gruppbehandling • Bedömningssamtal först, diagnos, patientmotivation? Ev kontraindikationer • Grupp 6-8 patienter, ”regler” tystnadsplikt etc • 7 tillfällen à 2 tim 1 g/v • Genomgång av hemuppgifter • Textmaterial i manual skrivet till patient • ”Boostersession” efter ca 1 mån

27. Fysiologi • Teori; • Förklaringsmodell, autonoma nervsystemet, exempelvis vid panikattack • Livsstilsfaktorer, stresshantering, kost, motion • Praktik; • Interoceptiv exponering, t ex hyperventilera, framkalla symptom • Andnings- och avslappningsträning – OBS! Risk för säkerhetsbeteende, undvikande!!!

28. Tankar • Situation  Känsla • Situation  Tolkning/Tanke  Känsla • Negativa Automatiska Tankar (NAT) • Identifiera!! + koppling till känsla • Registrera, ifrågasätt schematiskt • Tankeexponering!

30. NAT: Tankefällor • Känslotänkande: Skilja tanke/känsla • Katastroftankar – ”Vad är det värsta som kan hända?” • Allt eller inget- tänkande • Övergeneralisering (”typiskt”, ett mönster) • Diskvalificering av det positiva • Tankeläsning

31. Beteende • Bryta undvikande av ångestskapande situationer (t ex sjukskrivning!) • Klargör säkerhetsbeteenden • Vänd ond spiral av ökande ångest, undvikanden och inskränkningar i livet • Klargör hierarki och exponera enl plan • Habituering, ”In-vivo-exponering”

32. Ångest Ångest 1 Ångest 2 Tid Tid Tid

33. Medveten närvaro (mindfullness) • Vidareutveckling av KBT inspirerad av buddism, meditation • Perception utan värdering • Acceptans

34. Fall 4 • Man 30 år, IT-konsult, ”utbränd” sedan 1 år, beskriver ögonsymtom, yrsel, stresskänslig • Sjukskriven heltid, provat Qigong, återkommit i deltids anpassat arbete, nu försämring • Diagnos?

35. Fall 5 • Kvinna 50 år: Hel sjukpension sedan mitten av 90-talet för fibromyalgi. Övervikt, typ-2-diabetes och hypertoni. ”Tjockjournalspatient”. • Nyckelfrågor? • Diagnos?

36. Resultat forts • 97 % av patienterna anser att ”KBT-grupper” ska finnas på vårdcentralen • 55 % av patienterna anser sig vara i behov av uppföljande samtal • Vi väntar på insamling och analys blodprover • Kurser för distriktsläkare i diagnostik och metod för Provinsialläkarstiftelsen, hittills 3 vårdcentraler ute i landet som använder manualen i gruppbehandling.

37. Sammanfattning Nyckelfrågor: När symptom? Katastroftanke? Dolda ”skamliga” besvär Intervjuformulär: MINI 06 Grundpsykiatri och diagnoser i första hand - Nya diagnoser utmattning, mindre vanligt Lägsta effektiva dos: psykoedukation, strategier, självhjälpsböcker Inte bidra till ökat undvikande, överutredning, sjukskrivning etc, ”curlingsjukvård”

38. ”Fri från oro, ångest och fobier”. Farm Larsson,Wisung • ”Vem är det som bestämmer i ditt liv?” Nilsonne • ”Att leva ett liv – inte vinna ett krig” Kåver • ”Att välja glädje” Pollak • ”Självkänsla nu!” Törnblom • ”Ingen panik”, ”Social fobi” • ”Sov gott” Jernelöv • Hej Ångest! Körskola till livet

40. TACK!! sandra.af.winklerfelt@vakro.se