Rehabilitación en la Insuficiencia Cardiaca

1. Rehabilitación en la Insuficiencia Cardiaca Dra. Ester Marco, MD, PhD. MedicinaFísica y Rehabilitación. Hospital del Mar. Parc de Salut MAR. Barcelona. Institutd’InvestigacionsMèdiques Hospital del Mar.

2. 1. Evidencia científica2. Programas de Rehabilitación Cardiaca3. Efectos del ejercicio en la Insuficiencia Cardiaca4. Protocolo Rehabilitación Cardiaca Hospital del Mar

5. Mejora la capacidad de ejercicio • Mejora la calidad de vida • No afecta negativamente el remodelado del ventrículo izquierdo • Puede reducir la mortalidad y las hospitalizaciones

6. Ensayo Clínico Randomizado en 2331 pacientes • Participantes: Pacientes con Insuficiencia Cardiaca estable CF I-III NYHA, FE < 35% • Intervención: Ejercicio supervisado durante los primeros 3 meses (36 sesiones) y posteriormente, en ámbito domiciliario • Seguimiento medio: 30 meses

8. IMPLEMENTACIÓN Asignatura pendiente

9. A pesar de… … estas recomendaciones y de la evidencia científica, el grado de IMPLEMENTACIÓN de los Programas de Rehabilitación Cardiaca sigue siendo MUY BAJO.

10. ... en España se rehabilitan solo el 5% de los IAM? ¿Sabiáis que...

11. En España... Datos SORECAR (Miranda G, 2011).

12. En España... Datos SORECAR (Miranda G, 2011).

13. En Europa... 673 hospitales 43 países europeos 424 hospitales Programas específicos de IC Menos del 20% de los pacientes con IC participan en programas de Rehabilitación Cardiaca 178 hospitales EJERCICIO Bjarnason-Wehrens B et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010. Jaarsma T et al. Eur J Cardiovasc Nurs 2006.

14. 1. Introducción2. Programas de Rehabilitación Cardiaca3. Efectos del ejercicio en la Insuficiencia Cardiaca 4. Protocolo Rehabilitación Cardiaca Hospital del Mar

15. ¿Cuáles son las indicaciones actuales de los programas de Rehabilitación Cardiaca? Dandorespuesta al post-IAM y a la InsuficienciaCardiaca

16. Joven, previamente sano, fumador, sobrepeso, laboralmente activo • ‘Deja de fumar’ • ‘Pierde peso’ • ‘Haz ejercicio’ • ‘Relájate’ • ‘Toma medicación’

17. Mayor edad, con comorbilidad, con múltiples consultas e ingresos, frágil… • Tabaquismo • Obesidad • Polimedicación • Actividad física • Autonomía • DISCAPACIDAD

18. CUALQUIER INDIVIDUO CON UNA DISCAPACIDAD SECUNDARIA A UNA ENFERMEDAD CARDÍACA PODRÍA BENEFICIARSE DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA

19. Core components of cardiac rehabilitation in chronic heart failure • Evaluación clínica inicial y estratificación del riesgo • Tratamiento de los factores causantes de IC (HTA, enfermedad coronaria, ACxFA, valvulopatía) y de los factores precipitantes (bajo cumplimiento farmacológico, AINE, infecciones, inactividad, hipertiroidismo, dieta, embolia pulmonar) • Tratamiento farmacológico óptimo según guías de prácticas clínicas • Manejo de enfermedades relacionadas con la IC y otras comorbilidades • Programa continuo de actividad física y ejercicio • Consejo y educación a pacientes y cuidadores sobre estilo de vida, recomendaciones dietéticas, dificultades sexuales, medicación, pronóstico, monitorización… • Soporte psicológico • Planificar un continuo de cuidados a través de una conexión adecuada entre la primaria y los especialistas GrouponCardiacRehabilitation and ExercisePhysiology of theEuropeanSociety of Cardiology 2005.

20. ¿Cómoiniciar el entrenamiento en pacientes con InsuficienciaCardiaca? • Selección de pacientes • Pacientes en fase estable CF I-III NYHA • Movilización precoz en pacientes hospitalizados para prevenir mayor discapacidad • Poca información sobre la fase de transición (desde el reposo al inicio del ejercicio)

21. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Debut o descompensación de una ICC Corregir factores precipitantes (CV y no-CV) + Optimizar el tratamiento farmacológico ¿Existen contraindicaciones para iniciar ejercicios suaves o movilización precoz? Sí • Screening de contraindicaciones: • Historia clínica • Examen físico • EKG en reposo • Prueba de esfuerzo • Ecocardiograma • Considerar: • Holter 24 horas • Radiología • Ecocardio de estrés EVALUACIÓN PARA PROGRAMA RHB CARDIACA

22. ABSOLUTAS • Disminución de la tolerancia al esfuerzo o disnea en reposo en los 3-5 díasprevios • Isquemia a cargas de trabajobajas (<2 METS, 50 watios) • Diabetes no controlada • Enfermedadsistémica aguda o fiebre • Embolismoreciente • Tromboflebitis • Pericarditis o miocarditis activa • Estenosis aórtica moderada o severa • Insuficiencia valvular tributaria de tratamientoquirúrgico • Fibrilación auricular de inicio reciente • RELATIVAS: • Aumento de  1.8 Kg en los 3 díasprevios • Tratamiento concurrente de forma contínua o intermitente con Dobutamina • Respuesta hipotensora ante el ejercicio (↓ TA sistólica) • Clase funcional IV de la New York HeartAssociation • Arritmia ventricular en reposo o ante el esfuerzo • Frecuenciacardiaca en reposo y en posición supina >100x' • Comorbilidad asociada que limite el entrenamiento WorkingGrouponCardiacRehabilitation & ExercisePhysiology. GrouponHeartFailure of theEuropeanSociety of Cardiology. EuropeanHeartJournal 2001; 22: 125-35.

23. ABSOLUTAS • Disminución de la tolerancia al esfuerzo o disnea en reposo en los 3-5 díasprevios • Isquemia a cargas de trabajobajas (<2 METS, 50 watios) • Diabetes no controlada • Enfermedadsistémica aguda o fiebre • Embolismoreciente • Tromboflebitis • Pericarditis o miocarditis activa • Estenosis aórtica moderada o severa • Insuficiencia valvular tributaria de tratamientoquirúrgico • Fibrilación auricular de inicio reciente • RELATIVAS: • Aumento de  1.8 Kg en los 3 díasprevios • Tratamiento concurrente de forma contínua o intermitente con Dobutamina • Respuesta hipotensora ante el ejercicio (↓ TA sistólica) • Clase funcional IV de la New York HeartAssociation • Arritmia ventricular en reposo o ante el esfuerzo • Frecuenciacardiaca en reposo y en posición supina >100x' • Comorbilidad asociada que limite el entrenamiento Consensusdocument of theHeartFailureAssociation and theEuropeanAssociationfor Cardiovascular Prevention and Rehabilitation EuropeanHeartJournal 2011; 13: 347-57.5.

24. INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Debut o descompensación de una ICC Corregir factores precipitantes (CV y no-CV) + Optimizar el tratamiento farmacológico ¿Existen contraindicaciones para iniciar ejercicios suaves o movilización precoz? Sí No Movilización progresiva Ejercicios calisténicos Entrenamiento de fuerza y resistencia de pequeños grupos musculares Entrenamiento respiratorio • Screening de contraindicaciones: • Historia clínica • Examen físico • EKG en reposo • Prueba de esfuerzo • Ecocardiograma • Considerar: • Holter 24 horas • Radiología • Ecocardio de estrés ¿Intolerancia o inestabilidad tras el ejercicio suave o movilización precoz? ¿Contraindicaciones al entrenamiento? Sí No EVALUACIÓN PARA PROGRAMA RHB CARDIACA

25. ¿Cómoiniciar el entrenamiento en pacientes con InsuficienciaCardiaca? • Selección de pacientes • Pacientes en fase estable CF I-III NYHA • Movilización precoz en pacientes hospitalizados para prevenir mayor discapacidad • Poca información sobre la fase de transición (desde el reposo al inicio del ejercicio) • La estabilidad clínica y la movilización precoz son requisitos que ayudan a alcanzar un buen nivel funcional y confianza antes de realizar una prueba de esfuerzo y un programa de entrenamiento • En esta fase de transición, las diferentes opciones terapéuticas deben probarse de manera individual para verificar la tolerancia clínica y hemodinámica, así como la seguridad • Flexibilidad en cuanto a tiempo y modalidad de ejercicio • La selección de la modalidad de ejercicio debe hacerse en base a la edad, enfermedades concomitantes, preferencias y disponibilidad

26. Movilización precoz • Ejercicios calisténicos son recomendables en una primera fase • Muy importante para pacientes graves con caquexia y/o decondicionamiento • Mejoran el movimiento, la coordinación y la capacidad respiratoria

27. Las claves del éxito de la RehabilitaciónCardiaca • Evaluación de las alteraciones individualmente • Delimitar unos objetivos realistas • Programa terapéutico: • Ejercicios • Educación sanitaria • Soporte psicosocial • Valoración de resultados 27

28. EVALUACIÓN CLÍNICA

29. Clasificación funcional de la New York Heart Association EVALUACIÓN FUNCIONAL • Clasificación funcional basada en los síntomas de la Insuficiencia cardiaca • Se utiliza comúnmente para reflejar la severidad de los síntomas • Errores de concepto por: • Subjetividad • Fluctuación de la clase funcional • Escasa correlación de la clase funcional con el grado de disfunción ventricular y pronóstico vital

30. EVALUACIÓN FUNCIONAL Estadíos A RIESGO Estadíos evolutivos de la IC, según las Guías de Práctica Clínica de la American College of Cardiology y la American HeartAssociation: Refleja la progresión esperable de la enfermedad y es útil para realizar una aproximación terapéutica específica en cada clase B Cardiopatía estructural. No síntomas. C Síntomas asociados a cardiopatía estructural. D Síntomas acusados por cardiopatía estructural avanzada a pesar del tratamiento médico.

31. Patología asociada • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Diabetes Mellitus • Enfermedad arterial periférica • Conectivopatías • Osteomusculares • Depresión • Otras

32. EVALUACIÓN FUNCIONAL • Nivel de autocuidado: • European Self-care Test • Calidad de vida: • - Específicos: • Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) • Cuestionario para la insuficiencia cardiaca crónica (CHFQ) • Kansas City Cardiomyopathy Questionnarie (KCCQ) • MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life (MacNew) • Quality of Life a the End of Life Measure (QUAL-E) • - Genérico: • Short Form 36 • Función ventricular (fracción de eyección) • Tolerancia al ejercicio: • 6-minutes walking test • prueba de esfuerzo • percepción subjetiva (escala de Borg) • Test genérico de calidad de vida: SF-36 • Minnesota Living withHeartFailureQuestionnaire (MLHFQ) • Escala de independencia en las actividades de vida diaria (Índice de Barthel) • Escala de depresión (GeriatricDepressionScale) • Índice de comorbilidad de Charlson • Función cognitiva: • Mini-Mental State Examination • Test de Pfeiffer • Estado depresivo: • Geriatric Depression Scale (GDS) • Comorbilidad: • Índice de Charlson • Actividades de vida diaria: • Índice de Barthel (AVD) • Test de Lawton (AVD instr.)

33. Valoración de la discapacidad limitación a la actividad limitación a la participación déficits cardiaca.

34. International Classification of Functioning International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component body functions included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart diseases ICF code ICF category title b130 Energy and drive functions b134 Sleep functions b152 Emotional functions b280 Sensation of pain b410 Heart functions b415 Blood vessel functions b420 Blood pressure functions b440 Respiration functions b455 Exercise tolerance functions b460 Sensations associated with cardiovascular and respiratory functions b530 Weight maintenance functions b640 Sexual functions b730 Muscle power functions b740 Muscle endurance functions International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component body structures included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart disease ICF code ICF category title s410 Structure of cardiovascular system Cieza A et al. ICF Core Sets forChronicIschaemicHeartDisease. J RehabilMed 2004; Suppl. 44: 94-99.

35. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of the component activities and participation included in the Comprehensive ICF Core Set for chronic ischaemic heart disease ICF code ICF category title d230 Carrying out daily routine d240 Handling stress and other psychological demands d430 Lifting and carrying objects d450 Walking d455 Moving around d460 Moving around in different locations d465 Moving around using equipment d470 Using transportation d475 Driving d480 Riding animals for transportation d570 Looking after ones health d620 Acquisition of goods and services d640 Doing housework d760 Family relatioships d770 Intimate relationships d850 Remunerative employment d920 Recreation and leisure Cieza A et al. ICF Core Sets forChronicIschaemicHeartDisease. J RehabilMed 2004; Suppl. 44: 94-99.

36. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – categories of thecomponentenvironmentalfactors includedin theComprehensive ICF Core Set forChronicIschaemicHeartDisease ICF code ICF categorytitle e110 Productsorsubstancesfor personal consumption e115 Products and technologyfor personal use in daily living e125 Products and technologyforcommunication e135 Products and technologyforemployment e140 Products and technologyforculture, recreation and sport e150 Design, construction and buildingproducts and technology of buildingsforpublic use e155 Design, construction and buildingproducts and technology of buildingsforprivate use e225 Climate e260 Air quality e310 Immediatefamily e315 Extended family e320 Friends e325 Acquaintances, peers, colleagues, neighbours and communitymembers e330 People in position of authority e340 Personal careproviders and personal assistants e355 Healthprofessionals e360 Health-relatedprofessionals e410 Individual attitudes of immediatefamilymembers e415 Individual attitudes of extended familymembers e420 Individual attitudes of friends e425 Individual attitudesforacquaintances, peers, colleagues, neighbours and communitymembers e430 Individual attitudes of people in position of authority e440 Individual attitudes of personal careproviders and personal assistants e450 Individual attitudes of healthprofessionals e455 Individual attitudes of health-relatedprofessionals e460 Societalattitudes e570 Social securityservices, systems and policies e580 Healthservices, systems and policies e590 Labour and employmentservices, systems and policies 36 Cieza A et al. ICF Core Sets forChronicIschaemicHeartDisease. J RehabilMed 2004; Suppl. 44: 94-99.

37. Brief ICF Core Set forChronicIschaemicHeartDiseaseand thepercentage of expertswillingtoincludethenamedcategory in theBrief ICF Core Set. ICF component % ICF code ICF categorytitle Bodyfunctions 100 b410 Heartfunctions 100 b455 Exercisetolerancefunctions 100 b420 Bloodpressurefunctions 100 b280 Sensations of pain 100 b460 Sensationsassociatedwith cardiovascular and respiratoryfunctions 92 b152 Emotionalfunctions 62 b415 Bloodvesselfunctions 54 b130 Energy and drive functions 54 b740 Muscleendurancefunctions 15 b730 Musclepowerfunctions Bodystructures 92 s410 Structure of cardiovascular system Activities and participation 100 d230 Carryingoutdailyroutine 100 d570 Lookingafteroneshealth 100 d450 Walking 100 d240 Handling stress and otherpsychologicaldemands 100 d770 Intimaterelationships 92 d850 Remunerativeemployment 85 d760 Familyrelationships 69 d455 Movingaround 54 d620 Acquisition of good and services 46 d920 Recreation and leisure 23 d430 Lifting and carryingobjects 15 d630 Preparingmeals 8 d640 Doinghousework Cieza A et al. ICF Core Sets forChronicIschaemicHeartDisease. J RehabilMed 2004; Suppl. 44: 94-99.

38. Brief ICF Core Set forChronicIschaemicHeartDiseaseand thepercentage of expertswillingtoincludethenamed categoryin theBrief ICF Core Set. ICF component % ICF code ICF categorytitle Environmentalfactors 100 e310 Immediatefamily 100 e355 Healthprofessionals 100 e410 Individual attitudes of immediatefamilymembers 100 e320 Friends 100 e570 Social securityservices, systems and policies 100 e110 Productsorsubstancesfor personal consumption 62 e325 Acquaintances, peers, colleagues, neighbours and communitymembers 46 e315 Extended family 31 e260 Air quality 15 e125 Products and technologyforcommunication 8 e415 Individual attitudes of extended familymembers 8 e330 People in positions of authority Cieza A et al. ICF Core Sets forChronicIschaemicHeartDisease. J RehabilMed 2004; Suppl. 44: 94-99.

39. PROGRAMA TERAPÉUTICO • Programa terapéutico: • Ejercicios • Prescripción médica del ejercicio • Progresivo • Por compartimentos musculares • Por sistemas (i.e., cardiovascular, respiratorio) • Educación sanitaria • Administración de fármacos • Señales de alarma-reconsulta • Autocuidado • Soporte psicosocial • Necesidades individuales • Atención individual 39

40. PROGRAMA TERAPÉUTICO • Selección del óptimo protocolo de entrenamiento • Identificar el nivel de intensidad adecuado es básico para alcanzar los máximos beneficios con un mínimo riesgo • No existe un acuerdo universal respecto a la prescripción de ejercicio en la ICC • Debe realizarse de manera individualizada tras una evaluación meticulosa que contemple la evalución clínica, las características conductuales, objetivos personales y preferencias El tratamiento de la insuficiencia cardiaca ha cambiado dramáticamente en las últimas décadas Fármacos: De los simpaticomiméticos a los beta-bloqueantes Ejercicio: De estar contraindicado a estar recomendado

41. PROGRAMA TERAPÉUTICO Características del entrenamiento • Intensidad: MEDIA - MODERADA - ALTA • Tipo: FUERZA - RESISTENCIA - ANAERÓBICO • Método: CONTÍNUO - INTERVÁLICO • Aplicación: GENERAL - REGIONAL - RESPIRATORIO • Control: SUPERVISADO - NO SUPERVISADO • Setting: HOSPITAL - AMBULATORIO - DOMICILIARIO Entrenamiento aeróbico Entrenamiento de la fuerza y la resistencia muscular Entrenamiento respiratorio

42. EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL • PECP • Prueba submáxima Selección del protocolo de entrenamiento Edad Comorbilidad Actividad laboral Preferencias, habilidades Recursos Actividades de ocio Aeróbico Interválico Respiratorio Resistencia muscular

43. EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL • PECP • Prueba submáxima Selección del protocolo de entrenamiento Edad Comorbilidad Actividad laboral Preferencias, habilidades Recursos Actividades de ocio Aeróbico Interválico Respiratorio Resistencia muscular

44. EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL • PECP • Prueba submáxima Selección del protocolo de entrenamiento Edad Comorbilidad Actividad laboral Preferencias, habilidades Recursos Actividades de ocio Aeróbico Interválico Respiratorio Resistencia muscular

45. EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL Selección del protocolo de entrenamiento Edad Comorbilidad Actividad laboral Preferencias, habilidades Recursos Actividades de ocio Aeróbico Interválico Respiratorio Resistencia muscular Adaptación individualizada: Duración Frecuencia Intensidad Entrenamiento comunitario o en domicilio (si buena progresión)

46. Entrenamiento aeróbico (endurance training) CONTÍNUO INTERVÁLICO • Es el más recomendado (eficacia, seguridad, facilidad y aceptabilidad) • Permite entrenamiento de intensidad moderada a alta en sesiones 45-60 min • En los pacientes más decondicionados, se recomienda iniciar el entrenamiento a menor intensidad y en sesiones cortas (10 min, 2 veces semana) • Evaluación de la intensidad: • Goldstandard: PCEP (VO2 pico) • Test de 6 minutos marcha (FC, escala de Borg) • Estudios recientes señalan el entrenamiento interválico más eficaz para mejorar la capacidad de ejercicio • Consiste en alternar periodos cortos (10-30 seg) de intensidad moderada-alta (50-100% VO2pico) con periodos más prolongados de (30-60 seg) de ejercicio a baja intensidad o sin carga. • Son algo más complejos de implementar (staff, paciente) • Menos utilizados en la práctica clínica • Se precisa comprobar seguridad en cardiopatías. VO2pico: inicio 40-50% Incrementar hasta 70-80% FC / Escala de Borg: 40-70% de la FC Escala de Borg 10-14/20

47. Entrenamiento de la resistencia muscular (muscle endurance training) • Cargas submáximas (baja intensidad • Alto número de repeticiones • Pausas breves entre repeticiones

48. Entrenamiento respiratorio • Actualmente recomendado en las Guías de Práctica Clínica y Documentos de Consenso ECS • Variables de interés: PImax, percepción de esfuerzo • No existe consenso sobre intensidad (baja-moderada/alta) y tipo de entrenamiento (fuerza/resistencia): se recomienda que la percepción de esfuerzo (Escala de Borg) sea inferior a 15 • Efectos: • Mejora la tolerancia al ejercicio (tiempo, VO2pico, carga de trabajo en watts) • Aumenta los metros recorridos en el test de marcha • Mejora la capacidad ventilatoria y la percepción de disnea • Mejora las presiones respiratorias máximas (inspiratoria + espiratoria) • Limitaciones: Cumplimiento terapéutico

50. 1. Introducción2. Programas de Rehabilitación Cardiaca3. Efectos del ejercicio en la Insuficiencia Cardiaca4. Protocolo Rehabilitación Cardiaca Hospital del Mar