GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fle a Lst. f r Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheits

1. GESUNDHEITSMANAGEMENT IITeil 1aProf. Dr. Steffen FleßaLst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und GesundheitsmanagementUniversität Greifswald

2. Gliederung: GM II 1 Finanzierung 2 Produktionsfaktoren 3 Produktion

3. Gliederung 1 Finanzierung 1.1 Diagnosis Related Groups 1.1.1 Grundlagen des Klassifizierungssystems 1.1.2 Betriebswirtschaftliche Herausforderungen 1.2 Entgeltverhandlung 1.3 Sponsoring und Fundraising 1.4 Finanzierungssurrogate 2 Produktionsfaktoren …

4. 1.1.1 Grundlagen des Klassifizierungssystems Überblick: 1.1.1.1 Medizinische Klassifikationssysteme 1.1.1.2 DRGs: Grundlagen 1.1.1.3 DRGs als Grundlage eines Vergütungssystems 1.1.1.4 AR-DRGs 1.1.1.5 Einführung eines DRG-basierten Entgeltsystems

5. 1.1.1.1 Medizinische Klassifikationssysteme Inhalt: Klassifizierung nach medizinischer und pflegerischer Homogenität, nicht nach Kostenhomogenität Beispiele: International Classification of Diseases (WHO) ICD-10; ICD-10 SGB V 2035 dreistellige Codes Internationale Vergleichbarkeit Medizinische Ausrichtung

6. Medizinische Klassifikationssysteme Beispiele (Forts.): Minimum Basic Data Set (MBDS) Von EU 1981 vorgeschlagener Minimaldatensatz Ziel: Automation der Verarbeitung von Behandlungsdaten Barthel-Index Bewertung von 10 Aktivitäten des täglichen Lebens 0, 5, 10 oder 15 Punkte: Zeitaufwand für benötigte Hilfestellung (0= totale Abhängigkeit) USA 1965 EBI: Erweiterter Barthel-Index (inkl. kognitive und kommunikative Fähigkeit) Keine Unterscheidung nach persönlichen Daten (z. B. Geschlecht)

7. Medizinische Klassifikationssysteme Beispiele (Forts.): Resident-Assessment-Instrument (RAI) Erfassung des Pflegeaufwandes von langfristig pflegebedürftigen Patienten 350 Positionen, auch persönliche (Alter etc.) Pflegepersonalregelung (PPR) 1990 BRD Klassifikation der Patienten in 9 Kategorien (Allgemeine vs. Spezielle Pflege in jeweils 3 Schweregrade) Ziel: Ermittlung des Stellenbedarfs

8. 1.1.1.2 DRGs: Grundlagen DRG: Diagnosis Related Group Entstehung Fetter (Yale Universität), 1965-1969 Ziel: Verbesserung der Beschreibbarkeit der Vielfalt des stationären Leistungsgeschehens ? DRGs = in den USA entwickeltes diagnosebezogenes Fallgruppensystem für stationäre Patienten

9. Ziele von DRG-Systemen Verbesserung der innerbetrieblichen Leistungssteuerung in Krankenhäusern, z. B. „gerechte“ Zuteilung von Budgets auf Stationen Verbesserung des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern, z. B. Vergleichbarkeit von Ergebnisstatistiken auf Grundlage von Fallgruppen Verbesserung der Vergleichbarkeit von Krankenhausleistungen: Verlässliche Informationen über die unterschiedliche Fallschwere (case mix) von Krankenhauspatienten Grundlage einer leistungsgerechten Vergütung (sekundär!)

10. Grouping Inhalt: Zusammenfassung relativ homogener Behandlungsfälle in Gruppen Homogenität: medizinisch vergleichbare Fälle mit ähnlichen durchschnittlichen Kosten DRGs stellen primär die ökonomische Homogenität sicher; sie erheben keinen Anspruch, echte Vergleichbarkeit von Fällen zu gewährleisten Interne Homogenität und externe Heterogenität verlangt Mittelwertbildung mit allen negativen Konsequenzen, egal wie fein das Raster ist

11. Mittelwertbildung

12. Mittelwertbildung

13. Mittelwertbildung

14. 1.1.1.3 DRGs als Grundlage eines Vergütungssystems HCFA-DRGs Zielgruppe: Staatliches Krankenversicherungssystem für Rentner in USA (Medicare) nur Fallgruppen, die für Rentner relevant sind: 493 verschiedene Fallgruppen Medicare untersteht Health Care Financing Administration (HCFA) Einführung: 1983 als verpflichtendes prospektives Vergütungssystems im Medicare Programm

15. Ziele: Entwicklung eines Systems für ein allgemeines Patientenspektrum, inkl. Neugeborene, Kinder, HIV-Patienten Einbeziehung von außergewöhnlichen Prozeduren, z.B. Transplantationen, Luftröhrenschnitte Berücksichtigung von Schweregraden CC= Comorbidity or Complication MCC = Major comorbidity or complication Fallgruppen: 641 Durchführung: New York + 3M; New York DRGs, 1988 Weiterentwicklung, 1990 AP-DRGs

16. APR-DRGs: All patients refined DRGs: 1991 Integration von AP-DRGs, HCFA-DRGs, RDRGs. Ziel: Ausdehnung der Anwendung von DRGs über den Bereich des Ressourcenverbrauchs und der Vergütung hinaus Nebendiagnosen: Einfluss von relevanten Nebendiagnosen bei der Gruppenzuweisung verstärkt; Differenzierung in der Zuweisung sowohl nach Schweregraden als auch nach dem Mortalitätsrisiko. Gruppenbildung: 355 Basis-DRGs werden weiter unterteilt in jeweils vier Schweregradstufen und vier Mortalitätsrisikostufen: 1422 Einzel-APR-DRGs. APR-DRGs

17. Weiterentwicklungen der DRGs

18. DRG-Systeme

19. DRG-Systeme

20. DRG-Systeme

21. DRG-Systeme

22. DRG-Systeme

23. DRG-Systeme

24. Länder und DRG

25. DRG-Entwicklung: Fallgruppenzahl HCFA-DRGs ? 493 DRGs AP-DRGs ? 641 DRGs APR-DRGs ? 1422 Einzel-DRGs NORD-DRGs ? 495 DRGs GHM ? 582 DRGs AR-DRGs ? 409 Basisgruppen G-DRG ? 824 DRGs (ursprünglich) ? 1192 DRGs (2009)

26. 1.1.1.4 AR-DRGs Berücksichtigt: Hauptdiagnosen gemäß ICD-10 Nebendiagnosen gemäß ICD-10 Alter Geschlecht Geburts- und Aufnahmegewicht Verweildauer Entlassungsart (Normale Entlassung, Verlegung, Tod)

27. Datenbedarf

28. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

29. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

30. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

31. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

32. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

33. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

34. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

35. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

36. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

37. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

38. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

39. AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung

40. Übergang von Nebendiagnosen zu DRGs Stufen: Stufe 1: Dokumentation sämtlicher Nebendiagnosen Stufe 2: Bewertung der Nebendiagnosen in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose. Jede Nebendiagnose erhält einen „Complication & Comorbidity Level" (CCL). CCL: pro Nebendiagnose PCCL: für den gesamten Fall, Fusion aller PCCLs Stufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLs Stufe 4: Zuweisung der DRG für den PCCL

41. Stufe 2: Ermittlung des CCL pro Nebendiagnose

42. Stufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLs CCL(i) Complication & Comorbidity Level von ND i (Sortiert: CCL(i)=CCL(j) für i<j a Parametrische Konstante, bei Systempflege anzupassen, derzeit a=0,4 k Konstante; n Zahl der Nebendiagnosen

43. Beispiel: Neugeborene Nebendiagnosen: 1: CCL=4 2: CCL = 1 3: CCL = 1

44. Beispiel: Erwachsener Nebendiagnosen: 1: CCL=4 2: CCL = 1 3: CCL = 1

45. Stufe 3: Berechnung des PCCL

46. Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs

47. Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs

48. Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs

49. Beispiel: Alterssplit

50. Beispiel: kein Split

51. Beispiel: kein Split

52. DRG-Nomenklatur Basis-DRG wird mit den ersten drei Stellen bezeichnet 1. Stelle: Buchstabe 9: Fehler-DRG A: Sondertatbestände B: MDC 01 C: MDC 02 … Z: MDC 23 2. und 3. Stelle: Zweistellige Zahl 01-39: chirurgische Partition 40-59: sonstige Partition 60-99: medizinische Partition 4. Stelle: Buchstabe A = höchster Schweregrad - catastrophic CC B = zweithöchster Schweregrad - severe CC C = dritthöchster Schwererad - moderate CC D = vierthöchster Schweregrad - none or minor CC … G? ab Jahr 2008 Unterteilung bis Schweregrad G Z = keine Unterteilung nach Schweregraden - no CC separation

53. DRG-Nomenklatur

54. Beispiele DRG B71A: B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des Nervensystems 71: medizinische Partition: Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven A: mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC DRG B05Z: B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des Nervensystems 05: Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom Z: keine Schwereklassenunterscheidung gegeben DRG A17A : A: Sondertatbestand 17: Nierentransplantation A: Alter < 16 Jahre oder mit postoperativem Versagen des Nierentransplantates

55. Bedeutung der PCCL

56. Kennzahlen: Relativgewicht Relativgewicht Inhalt: Relativer Wert einer Fallgruppe (DRG) bezogen auf eine Bezugsleistung Synonym: Kostengewicht cost-weight Bewertungsrelation (heute häufig verwendet) Mögliche Bezugsleistungen GHM (Frankreich) = Entbindung ohne Komplikationen ? 1.000 Punkte AP-DRG, AR-DRG, G-DRG = Durchschnittliche Kosten aller Behandlungsfälle ? Relativgewicht 1,0

57. Beispiele

58. Beispiele (Forts.)

60. Kennzahlen: Case-Mix = Summe der Relativgewichte aller erbrachten DRG einer Einheit in einem bestimmten Zeitraum mit CM Case-Mix n Zahl der Fälle in KH in Periode CW(i) Cost Weight von Fall i

61. Kennzahlen: Case-Mix-Index = Quotient aus Case-Mix und Fallzahl Durchschnittliche Fallschwere in KH in Periode als Indikator für die Leistung und den adäquaten Ressourcenverbrauch des KH CMI : Case-Mix-Index

62. Kennzahlen: Basisfallwert Inhalt: Entgelt für den Basisfallwert Synonym: Base Rate, Basisrate, Basisfall-kosten, „Punktwert“ Ermittlung: KH-individuell: Quotient aus DRG-Budget des KH und Case-Mix des KH Landesweit: Quotient aus landesweitem Gesamtbudget aller KHs und landesweitem Case-Mix

63. Krankenhausbudget

64. Basisfallwerte der Krankenhäuser in M-V 2005 und 2007

65. 1.1.1.5 Einführung eines DRG-basierten Entgeltsystems Alternative 1: Eigenentwicklung Varianten: Durchschnittswertberechnung der Kosten pro DRG aus Stichprobe von Krankenhäusern Analytische Ermittlung von „Musterfällen“ Nachteil: Kosten- und zeitaufwendig Alternative 2: Übernahme eines bestehenden Systems Inhalt: DRG-Klassifizierung sowie Gewichtungen werden übernommen Problematik: unterschiedliche Kostenstruktur erfordert Adaption Vorteil: Zeit- und kostensparend

66. Unterschiedliche Kostenstrukturen Belegsystem: in USA (teilweise auch Australien) sind Ärzte und Funktionsdienste zum Teil nicht in der DRG entgolten ? Verzerrung der Kostenrelationen Ambulant und Stationär: In USA (teilweise auch in Australien) werden Fälle ambulant behandelt, die in Deutschland stationär behandelt werden: ? Verzerrung der Kostenrelationen Zuordnung von Diagnosen auf Disziplinen: In USA (teilweise auch in Australien) wird beispielsweise Hautkrebs von Internisten betreut ? Verzerrung der Kostenrelationen

67. Adaption des Systems Gewichtskalkulation: wie bei Eigenentwicklung Vergütungsregelungen bei Ausreißern Arten Cost Outliers: deutlich höhere Kosten als Durchschnitt einer DRG Day Outliers: deutlich längere Liegezeit als Durchschnitt einer DRG Problem: Wer trägt das Risiko für Outliers? Cost Outliers: derzeit vollständig das KH Day Outliers: Grenzverweildauern Vergütungsregelung für externe Verlegungen Regelungen für gesondert zu vergütende Leistungsbereiche (z. B. Psychiatrie)

68. Adaption des Systems (Forts.) Strukturausgleich Geographische Struktur (geringere Nachfrage in ländlichen Regionen) Regionale Lohnunterschiede Lasten durch Ausbildungsaufgaben Sicherstellung der Kodierqualität Kodierqualität ist vergütungsrelevant DRG-Creep: Veränderung der durch die Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen dokumentierten Fallschwere, gemeint wird hier oftmals sowohl die Fallschwereerhöhung durch ein umfassenderes aber korrektes Kodieren als auch die bewusste Manipulation der Fallschweredokumentation PROs: Peer Review Organisations: externe Kodierkontrolle Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung Gefahr der bewussten Reduktion der Qualität zum Zweck der Erlösmaximierung

69. 1.1.2 Betriebswirtschaftliche Herausforderungen Grundsatz: Die Entgeltverhandlung mit den gesetzlichen Krankenkassen ist die essentielle Grundlage des wirtschaftlichen Erfolges eines Krankenhauses Die Kodierqualität ist die Voraussetzung zur Erzielung eines hohen Case-Mix ohne Up-Coding (Bestrafung!)

70. Herausforderungen: Überblick Durchführung der Codierung Anforderungen an das Rechnungswesen Anforderungen an die EDV Reduktion der Verweildauer Prozessdenken: DRG als Fall Kompressionseffekt

71. Durchführung der Codierung Zentrales oder Dezentrales Codieren Zentral: durch spezialisierte Verwaltungskräfte Dezentral: durch Ärzte / Pfleger auf Station Erfahrung: Hohe Fehlerquote bei dezentralem Codieren Konsequenzen von Fehlcodierung Down-Coding: Entgeltverlust Up-Coding: Regelmäßige Prüfung der Codierung durch MDK Sanktionen, falls „grob fahrlässig“ fehlcodiert. Zurückzahlung des doppelten Differenzbetrages zwischen korrektem und falsch hohem DRG-Erlös

72. Anforderung an das Rechnungswesen Kostenträgerrechnung: Exakte Erfassung der Kosten eines Patienten Bislang: Nur Kostenartenrechnung, keine ausreichende Kostenstellenrechnung Kostenausgliederung für Bereiche, die nicht über DRGs abgerechnet werden können (z.B. Psychiatrie)

73. Anforderung an die EDV: Grouper Zertifizierte Grouper 3M Medica (3M G-DRG Grouper 2005) GEOS mbH (GetDRG v 4.2.0) GTI AG (groupit V. 5.0.2) ID Berlin GmbH (ID Grouper G-DRG 2005) Kermanog (G-DRG Grouper 2005) SBG Berlin (KODIP DRG Scout v 3.0) Softland Nord (SLN G-DRG Grouper 2005) IMC (IMC G-DRG Grouper 2005) Klinikgruppe Dr. Guth (G-DRG Grouper 2005)

74. Reduktion der Verweildauer Maßnahmen: bessere Koordination der Patientenbehandlung Intern: zeitnahe Diagnostik, Therapie Berufsgruppen übergreifende Zusammenarbeit Extern: z.B. zeitnahe Entlassung, Anschlussheilbehandlung, Überleitung; Intensivpflegeheime, etc. standardisierte Behandlungsabläufe Erhöhung der Professionalität Qualitätssicherung Pflegestandards Evidence-Based Medicine Disease Management Programme Beschränkung auf das Notwendige Reduktion überflüssiger Diagnostik und Therapie Integration und Datenaustausch mit ambulantem Sektor

75. Reduktion der Verweildauer Konsequenzen Qualitätsverlust möglich „Blutige Entlassung“ Drehtüreffekt Kein persönlicher Bezug von Patient zu Pfleger/Arzt

76. Kompressionseffekt = Nivellierung der Relativgewichte zwischen schweren und leichten Behandlungsfällen schwere Fälle unterproportional schlecht vergütet leichte Fälle überproportional gut vergütet

77. Kompressionseffekt Folgen: Überweisung schwerer Fälle „nach oben“ Maximalversorger haben hohe Verluste Anpassung der G-DRG 2005 für schwere Fälle Zusatzentgelte (z. B. für Bluter)

78. Ursachen des Kompressionseffekts Kodierung und Gruppierung Schwere Fälle sind oft schwieriger zu klassifizieren als einfache Fälle ? falsche Hauptdiagnose ? falsche Basis-DRG Schwere Fälle haben oftmals viele Nebendiagnosen Tendenz fehlender Nebendiagnosen ? falsch niedriger Schweregrad Begrenzung der PCCL (z. B. max. 5) ? Fall mit sehr vielen schweren Nebendiagnosen kann nicht kostenadäquat abgerechnet werden

79. Ursachen des Kompressionseffekts (Forts.) Kalkulationsverfahren Relativgewichte wurden mit Hilfe eines Vollkostenverfahrens ermittelt. Schlüsselung der Gemeinkosten, z. B. anhand von Fallzahlen auf Kostenstellen und –träger Schwere Fälle erhalten selbe Kostenzuschlüsselung wie leichte Fälle ? zu niedrige Gemeinkostenschlüsselung für schwere Fälle

80. Messung der Streuung innerhalb einer DRG Homogenitätskoeffizient: Ein Maß für die Streuung innerhalb einer Population Anwendung: unterschiedliche Methoden innerhalb verschiedener Wissenschaften (z. B. Abweichung des Gewichtes von Ratten) Anwendung DRG: Kosten und / oder Liegezeit Ab der G-DRG-Version 2003/2004 wurde ein Homogenitätskoeffizient «HK» eingeführt Variationskoeffizient (VK): relative Standardabweichung, d.h. die Standardabweichung dividiert durch den Mittelwert Homogenitätskoeffizient (HK):

81. Homogenitätskoeffizient

82. Anteil der DRGs mit einem bestimmten Homogenitätskoeffizient (Kosten)

83. Exkurs: DRGs und Pflege Grundsatz: DRG-Dokumentation und Einstufung sind Aufgabe des ärztlichen Personals Problem: Pflegeintensität ist kostenrelevant, wird jedoch von Ärzten kaum wahrgenommen Lösung: Pflegeaufwandserfassung

84. Pflegeaufwandserfassung Pflegepersonalregelung (PPR) BRD 1990 Ermittlung der standardisierten Pflegeminuten in Abhängigkeit von der Fallschwere Leistungserfassung in der Pflege (LEP) Schweiz 1995 128 Pflegevariable Nur bei EDV-gestützter Pflegedokumentation möglich Pflegerische Nebendiagnosen nach ICD-10

85. Pflegeaufwandserfassung International Classification for Nursing Practice (ICNP) Standardisierung der Pflegebegrifflichkeiten Pflegephänomen Pflegeergebnis Pflegeintervention (jeweils weiter unterteilt) Nursing Minimum Data Set Belgien 1988 23 Pflegevariablen

86. 1.2 Entgeltverhandlungen Überblick: Verhandlung bis 2003: Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) Verhandlung unter DRGs: LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern) Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)

87. Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) Überblick: Ziele Rechtsgrundlage Teilsysteme Vorgehen Erlösabzug und Kostenausgliederung

88. Ziele der LKA Leistungsgerechte, prospektive Budgetermittlung Prospektive Ermittlung von Basis- und Abteilungspflegesätzen Ermittlung der Plankosten Ausschluss nichtpflegesatzfähiger Kosten

89. Rechtsgrundlage: Bundespflegesatz-verordnung (v. 26. September 1994) Abschnitte: Erster Abschnitt: Allgemeine Vorschriften Zweiter Abschnitt: Grundlagen der Entgeltbemessung Dritter Abschnitt: Entgeltarten und Abrechnung Vierter Abschnitt: Pflegesatzverfahren Fünfter Abschnitt: Gesondert berechenbare ärztliche und andere Leistungen Sechster Abschnitt: Sonstige Vorschriften Anlagen Anlage 1: Fallpauschalen-Katalog Anlage 2: Sonderentgelt-Katalog Anlage 3: Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) Anhang 1 zur LKA: Bettenführende Fachabteilungen Anhang 2 zur LKA: Fußnoten Anhang 3 zur LKA: Ergänzende Kalkulationsaufstellungen für nicht oder teilweise geförderte Krankenhäuser Bedeutung: Mit der obligatorischen bundesweiten Einführung der DRG in 2004, gilt die BPflV nur noch für die Krankenhäuser, die nicht in das DRG-System einbezogen sind (psychiatrische Krankenhäuser).

90. Teilsysteme V: Vereinbarte Vergütungen L: Leistungsdaten K: Kalkulation von Budget und Pflegesätzen A: Anhänge

91. LKA V: Vereinbarte Vergütungen V1: Budget und tagesgleiche Pflegesätze V2: Sonderentgelte für die Fachabteilungen V3: Fallpauschalen für die Fachabteilungen V4: Erlöse L: Leistungsdaten L1: Belegungsdaten des Krankenhauses L2: Personal des Krankenhauses L3: Belegungsdaten der Fachabteilung L4: Diagnosestatistik L5: Operationsstatistik

92. LKA K: Kalkulation von Budget und Pflegesätzen K1: Vereinbarung für den laufenden Pflegesatzzeitraum K2: Forderung für den Pflegesatzzeitraum K3: Vereinbarung für den Pflegesatzzeitraum K4: Medizinischer Bedarf K5: Budget für den Pflegesatzzeitraum K6: Ermittlung des Basispflegesatzes K7: Ermittlung des Abteilungspflegesatzes K8: Kostenausgliederung für Fallpauschalen und Sonderentgelte A: Anhänge A1: Bettenführende Fachabteilungen A2: Fußnoten A3: Gesonderter Hinweis für ausländische Patienten nach § 3 Abs. 4

93. Vorgehen Ermittlung der Leistungszahlen Inhalt: geplante Auslastung des nächsten Jahres; Abklärung mit medizinischem Leiter Kostenrechnungspflicht: ab 100 Betten Kostenermittlung Schlüsselung der Kosten auf Stellen und Träger Ermittlung der Pflegesätze und des Gesamtbudgets

94. Erlösabzug und Kostenausgliederung Kostenausgliederung: Kosten der Erstellung von Leistungen, die durch Fallpauschalen und Sonderentgelte abgegolten werden, sollten eigentlich von Gesamtkosten abgezogen werden Problem: Kostenrechnung lässt es oftmals nicht zu Folge: Erlösabzug. Lediglich die erhaltenen Erlöse werden von den Kosten abgezogen, um als Differenz die durch Pflegesätze zu tragenden Kosten zu ermitteln Konsequenz: Fallpauschalen und Sonderentgelte sind kein Preis mehr; kein Anreiz, effizient zu arbeiten

95. LKA - Beispiel Siehe Datei „Leistungs- und Kalkulationsaufstellung.doc“

96. Entgeltverhandlung unter DRGs Grundlage: § 11 Abs. 4 KHEntgG Dokumente: LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern) Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB) Entscheidend: Case Mix Index Problem der Vorläufigkeit: Base Rate wurde 2005 erst im April festgelegt! Max.: Berlin (3086 Euro) Rheinland-Pfalz (2964 Euro) Saarland (2930 Euro) Median: Bayern (2790 Euro) … Brandenburg (2639 Euro) Min: Meckl-Vorp. (2636 Euro)

97. Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungennach §7 Krankenhausentgeltgesetz 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), 3. ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1), 4. der Zuschlag für Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen und sonstige Zu- und Abschläge ab dem 1. Januar 2005 (§ 17b Abs. 1 Satz 4 und 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, 5. Entgelte für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1), 6. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2), 7. Qualitätssicherungszuschläge nach § 17b Abs. 1 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungs-gesetzes sowie Qualitätssicherungsabschläge nach § 8 Abs. 4, 8. der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.

98. 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9) § 9 KHEntG: Spitzenverbände der Krankenkassen Verband der privaten Krankenversicherung Deutschen Krankenhausgesellschaft ? Fallpauschalen-Katalog als Anlage 1 zur jeweils gültigen Fallpauschalenvereinbarung (FPV)

99. Fallpauschalen-Katalog 

100. Fallpauschalen-Katalog 

101. Fallpauschalen-Katalog 

102. 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog Problem: Wie bei (ursprünglichen) Sonderentgelten gibt es extreme Härten, falls beispielsweise ein Bluter aufgenommen werden muss. Seine Kosten sind über die DRG nicht abdeckbar Lösung: Zusatzentgelt Jahr 2003: Vereinbarung von Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für Dialysen, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist Höhe: in Höhe der Sonderentgelte 2002 Schrittweise Erweiterung Z. B. Onkologie (teure Medikamente) Z. B. Neurostimulator (Implantatskosten: 10.000 Euro) nicht in DRGs für Hirnoperationen (DRG B07A, Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems mit äußerst schweren CC; CW= 2,727) enthalten ZE2006-06: Neurostimulator zur Rückenmarkstimulation oder zur Stimulation des peripheren Nervensystems, Mehrkanalsystem: 12.178,79 € z.B. Medikamenten-freisetzende Koronarstens ZE2009-101: 693,11 Euro

103. 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog Entgelte: Bundeseinheitliche Preise: 2007: 59 ZE Verhandlung krankenhausindividueller Preise: § 6 Abs.1 KHEntgG (siehe Punkt 5) Kritik: schrittweise Aushebelung des DRG-Gedankens

104. 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog

105. 3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale

106. 3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale

107. Realität: Stufenfunktion

108. Fallpauschalen-Katalog 

109. Fallpauschalen-Katalog 

110. Fallpauschalen-Katalog 

111. Fallpauschalen-Katalog 

112. Fallpauschalen-Katalog 

113. Fallpauschalen-Katalog 

114. Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungen

115. Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungen

116. Wie berechnet sich die tatsächliche Verweildauer? „Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus; wird ein Patient oder eine Patientin am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag. (Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004; Fallpauschalenverordnung 2004 - KFPV 2004) Belegungstage = Mitternachsstatus!

117. Beispiel Aufnahme: 3. März Erster Tag mit Abschlag gemäß Sp. 7 Fallpauschalen-Katalog: 5 Tage Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt gemäß Sp. 9 Fallpauschalen-Katalog: 21 Tage Normverweildauer: 6-20 Tage Entlassung am: 7. März: 4 Belegungstage; 5-4+1= 2 Abschlagstage 8. März: 5 Belegungstage; 5-5+1=1 Abschlagstag 9. März: 6 Belegungstage; kein Abschlag … 23. März: 20 Belegungstage; kein Zuschlag 24. März: 21 Belegungstage; Zuschlagstage=21-21+1=1 25. März: 22 Belegungstage; Zuschlagstage=22-21+1=2 …

118. Exkurs: Wie berechnet das InEK die Grenzverweildauer?

119. Spezialfall: Wiederaufnahme

120. Spezialfall: Wiederaufnahme

121. Spezialfall: Wiederaufnahme

122. Spezialfall: Wiederaufnahme

123. Spezialfall: Wiederaufnahme

124. Spezialfall: Wiederaufnahme

125. Spezialfall: Verlegung Krankenhausentgeltgesetz § 1 Abs. 1: „Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des § 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-Fallpauschalen gekennzeichnet sind. Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.“

126. Spezialfall: Verlegung Abschlag, falls mittlere Verweildauer unterschritten ist (sowohl bei aufnehmendem als auch verlegendem Krankenhaus) Rückverlegung: Rückverlegung innerhalb von 30 Tagen: Neueinstufung, keine zwei Fallpauschalen

127. Sonstige Entgelte Entgelte der Psychiatrie, teilstationäre und besondere Einrichtungen Zuschläge (Sicherstellungszuschlag, Ausbildungszuschlag) Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte und andere Einzelaushandlungen (z.B. spezielle Methoden in Universitätskliniken) Systemzuschlag (pauschales Entgelt pro Fall für Systemumstellung) 2005: 0,85 Euro pro Fall, davon 0,59 „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,26 Euro „Zuschlagsanteil InEK“ 2006: 0,90 Euro pro Fall, davon 0,62 Euro „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,28 Euro „Zuschlagsanteil InEK“

134. Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB) Nachfolger der LKA (löst ab) Generationen: E1 ursprünglich vom Ministerium designed, jedoch ungeeignet AOK schlägt besseres, E1plus vor. Seit 2004 ist E1plus Standard Subsysteme E1: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus,E2: Aufstellung der Zusatzentgelte für das Krankenhaus (bundeseinheitlich bepreiste ZE),E3: Aufstellung der nach § 6 KHEntgG krankenhausindividuell verhandelten Entgelte, E3.1: Aufstellung der fallbezogenen Entgelte, E3.2: Aufstellung der Zusatzentgelte (krankenhausindividuelle ZE), E3.3: Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte,B1: Gesamtbetrag und Basisfallwert nach § 3 KHEntgG für das Kalenderjahr 2003 oder 2004 undB2: Erlösbudget und Basisfallwert nach § 4 KHEntgG für das Kalenderjahr 2005 oder 2006

135. E1plus Inhalt: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus Verwendung: Ist-Leistungen im abgel. Pflegesatzzeitraum Jahr: t-1 Vereinbarung lfd. Pflegesatzzeitraum Jahr: t Forderung Pflegesatzzeitraum Jahr t+1 Vereinbarung Pflegesatzzeitraum Jahr t+1

136. E1plus

137. E1plus

138. E1plus

139. Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rate Jahr 2004: Ausgangslage: Vereinbarter Gesamtbetrag (= Budget) 2003 Anpassung des Budget: Lohnentwicklung, technischer Fortschritt etc. „Budgetneutral“: Keine Anpassung der krankenhauseigenen Base Rate Base Rate hat keine Bedeutung für Gesamtbudget

140. Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rate Jahr 2005 (Konvergenz 2005-2007): Ausgangslage: Vereinbarter Gesamtbetrag (= Budget) 2004 Anpassung: Lohnentwicklung, technischer Fortschritt etc. Berechnung der krankenhausindividuellen Base Rate als Quotient des auf Fallpauschalen entfallenden Gesamtbetrages und dem geplanten Case-Mix Zielabweichung: Zielwert (= landesweite Base Rate) – krankenhausindividuelle Base Rate Angleichungsbetrag: Zielabweichung / 3 Budgetrelevante krankenhausindividuelle Base Rate: Ursprüngliche krankenhausindividuelle Base Rate + Angleichungsbetrag

141. Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rate Jahr 2005 (Konvergenz 2005-2007): Beispiel Budget 2004 = 10.000.000 Euro Geplanter Case-Mix: 3125 Landesweite Base Rate: 2900 Euro ? Krankenhausindividuelle Base Rate: 10.000.000 Euro/3125 = 3200 Euro Zielabweichung: 2900 Euro – 3200 Euro = - 300 Euro Angleichungsbetrag: -300 Euro / 3 = -100 Euro Neue krankenhausindividuelle Base Rate: 3200 Euro + (-100 Euro) = 3100 Euro Budget 2005: 3125 * 3100 Euro = 9.687.500 Euro

142. Anpassung der krankenhausindividuellen Base Rate Jahr 2006 (Konvergenz 2005-2007): Differenz zwischen Krankenhaus Base Rate und landesweiter Base Rate wird zu ½ angepasst Beispiel wie vorne (falls Budget 2005 = 10.000.000) Angleichungsbetrag: -300 Euro / 2 = -150 Euro Neue krankenhausindividuelle Base Rate: 3200 Euro + (-150 Euro) = 3050 Euro Budget 2005: 3125 * 3050 Euro = 9.631.250 Euro 2007: vollständige Übernahme der landesweiten Base Rate

143. Anpassung der krankenhausindividuellen Base Rate Jahr 2006 (Konvergenz 2005-2007): Differenz zwischen Krankenhaus Base Rate und landesweiter Base Rate wird zu ½ angepasst Beispiel wie vorne (falls Budget 2005 = : 10.000.000) Angleichungsbetrag: -300 Euro / 2 = -150 Euro Neue krankenhausindividuelle Base Rate: 3200 Euro + (-150 Euro) = 3050 Euro Budget 2005: 3125 * 3050 Euro = 9.631.250 Euro Geplant 2007: vollständige Übernahme der landesweiten Base Rate Vollständige Übernahme der landesweiten Base Rate im Jahr 2010

144. Neue Konvergenzphase: 2005-2009

145. Neue Konvergenzphase: 2005-2009

146. Neue Konvergenzphase: 2005-2009

147. Neue Konvergenzphase: 2005-2009

148. Obergrenzen für Budgetminderungen Universitätsklinika, Maximalversorger, Spezialkliniken Maximaler Verlust an Budget wird begrenzt: in 2005 maximaler Budgetrückgang 1% 2006: 1,5% 2007: 2,0% 2008: 2,5% 2009: 3,0% 2010: keine Begrenzung mehr Folge: Maximalversorger konvergieren erst bis 2010

149. Ermittlung der landesweiten Base Rate als Zielwert Land muss Base Rate so festlegen, dass Beitragssatzstabilität der GKV gegeben Problem: muss sich an voraussichtlichen Ausgabenvolumen oder an Basisfallwerten der Krankenhäuser aus Vorjahr orientieren: keine Garantie der Punktlandung Ab 2007: wird voraussichtlich nur noch Inflations- bzw. Lohnerhöhungsbereinigt

150. Landesbasisfallwerte (ohne Kappung)

151. Kappung: Prinzip

152. Kappung: Prinzip

153. Kappung: Prinzip

154. Gewinn und Verlust

155. Kappung: Prinzip

156. Ausgleichsregelungen Grundsatz: das vereinbarte Volumen sollte erreicht werden Probleme: Mehrleistungen: 35 % Erstattung, d.h. 65 % werden zurückbezahlt Minderleistungen: 20 % Erstattung für nicht-erbrachte Leistungen bis Ende 1997 40 %

157. Mehr- und Minderleistungen

158. Sonderbestimmungen „Besondere Einrichtungen“ Grundlagen: „Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005“ (FPVBE 2005) „Vereinbarung zur Bestimmung von besonderen Einrichtungen für das Jahr 2006“ (VBE 2006) Folge: Abrechnung nach Pflegesätzen Ausgenommen werden ganze Krankenhäuser Abteilungen Kriterien: Krankenhäuser, die überwiegend Schwerkranke versorgen, d. h. überwiegend Patienten mit Liegezeit über OGVD Bespiele Palliativstation Behandlung von Tropenerkrankungen Kinder- und Jugendrheumatologie

159. Komplizierende Prozedur Hochaufwendige Fälle können identifiziert werden, z. B. Dialyse- und Drainagemaßnahmen, Bestrahlung, Reanimationsmaßnahmen Beispiel: DRG T60A: Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation mit äußerst schweren CC

160. Entwicklung der DRGs

161. Teilstationäre DRGs L90A: Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter < 15 Jahre L90B: Niereinsuffizienz, teilstationär, Alter < 14 Jahre, mit Periotonealdialyse … A90B: Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, Basisbehandlung

162. Entwicklung der Schweregrade

163. Entwicklung der DRG-Krankenhäuser Quellen: http://www.aok-gesundheitspartner.de/bundesverband/krankenhaus/budgetverhandlung/drgumsteiger/ 2003: 1273 „Früh-Umsteiger“ 2005: 1326 DRG-Krankenhäuser 2006: 1742 DRG-Krankenhäuser 223 Ausnahmen (z. B. Psychiatrie) 76 „besondere Einrichtungen“ (Noch-Nicht-Umsteiger)

164. Auswirkungen der DRGs auf Uni-Kliniken

165. Grouping: Arbeitsaufgabe Laden Sie einen Grouper (z. B. http://drg.uni-muenster.de/de/webgroup/m.webgroup.php ) Wählen Sie eine Diagnose aus. Experimentieren Sie mit den entsprechenden Nebenerkrankungen und Komplikationen