Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

1. GÜNÜBİRLİK ANESTEZİDE SANTRAL BLOKLAR GÜVENLİ Mİ? Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

2. Günübirlik Cerrahide Santral Blokların Avantajları • Genel anesteziden kaçınma • (KOAH, Sleep apne, Obesite, DM, Kardiovaskuler sorunlar) • Hastanın genel anestezi korkusu • İşlem sırasında cerrahla hasta iletişimi • İşlem sırasında tedavi/operasyon seçenekleri tartışılabilir • Hızlı yara iyileşmesi • Etkin postoperatif analjezi • Postoperatif minimal bulantı ve kusma • Hastanın hemen ikinci derece derlenme odasına nakli olasıdır • Erken mobilizasyon

3. Günübirlik Cerrahide Santral Blokların Dezavantajı • Bloğu gerçekleştirmek ve etkinliğini beklemek için ek zaman • Uzamış motor blok • İdrar retansiyonu • PSBA • Geçici sinir hasarı • Yaşamı tehdit eden komplikasyonlar • Spinal – epidural hematom • Kord hasarı • İV lokal anestezik enjeksiyonu ve toksisite

4. Hangi Santral Blok? • Cerrahi işlemin tipi • Tıbbi problemler • Hasta bilgilendirme • PSBA, epidural hematom, epidural apse taburculuk sonrası gelişebilir

5. Günübirlik Cerrahide Santral Bloklar • Spinal anestezi • Epidural anestezi • Kaudal anestezi • Kombine spinal epidural anestezi

6. Avantaj Etkin analjezi PSBA beklenmez Dezavantaj Zaman alıcı Geç başlayabilir LA miktarı çok İV enjeksiyon Yamalı blok Spinal blok Uzamış blok İdrar retansiyonu Epidural Blok (Tek Doz veya Kateter) • Günübirlik anestezide kullanılabilir ancak • Lokal anestezik toksisitesi, • Zaman alması, • Yamalı blok riski, • göz önünde bulundurulmalıdır

7. Kaudal Anestezi • Nadir kullanılır • Uygun olgularda yapılabilir • Epidural anestezinin avantaj ve dezavantajları söz konusudur

8. Avantajları Etkin blok Hızlı başlar Teknik kolay Blok süresi kısa LA miktarı az Etkin postoperatif analjezi Dezavantajları PSBA Geçici nörolojik semptomlar İdrar retansiyonu Uzamış motor blok KVS değişiklikleri Spinal Anestezi

9. Kombine Spinal Epidural Anestezi • Avantajları • Spinal anestezinin hızlı etkisi • Kateter postoperatif analjezi • Dezavantajları • PSBA • Katetere bağlı sorunlar • İV LA enjeksiyonu • İdrar retansiyonu • Maliyet • Zaman alan bir uygulama • Teknik güçlük Kateter Test dozu Gerekli mi?

10. İlaç Seçimi • Lidokain • Klorprokain • Artikain • Mepivakain • Ropivakain • Prilokain • Levobupivakain • Bupivakain Serum fizyolojik Glikoz Epinefrin Fentanil Sufentanil Meperidin Morfin Neostigmin Klonidin

11. 2-Klorprokain 2-Chloroprocaine superior to lidocaine for spinal anesthesia Spinal lidocaine was extensively used for outpatient Narinder Rawal Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:736–742

12. Lidokain • Nörotoksisiteden sorumlu LA • Alternatif LA • %2 Klorprokain • Düşük doz bupivakain ile lipofilik opioid • Düşük doz ropivakain ile lipofilik opioid

13. Spinal Anestezi - Selektif Spinal Anestezi • Unilateral • Saddle blok • Duyusal blok motor bloktan daha güçlü olmalı • Doz azaltılmalı; opioid ilavesi • LA veriliş hızı, barisite • Dezavantajı • Zaman kaybı; 10-20 dk beklemek gerekiyor

14. Tek Taraflı Spinal Anestezi • 15-30 dk beklemek uygun • Dansitesi yüksek LA kullanılmalı • Veriliş hızı 0.5 mL/dk • Düşük doz – düşük volüm - düşük hız • Beklemek - Başarısız blok Success rate of unilateral spinal anesthesia is dependent on injection flow Enk D Reg Anesth Pain Med 2001 Sep-Oct;26(5):420-7

15. Düşük Doz Spinal Anestezi • 5 mg bupivakain + 10 µg fentanil • Total 2 ml SF • Yavaş enjeksiyon • Etkin analjezi süresi 1-1,5 saat • Tam motor çözülme 3-4 saat Intrathecal fentanyl with small-dose dilute bupivacaine: better anesthesia without prolonging recovery Ben-David B Anesth Analg 1997 Sep;85(3):560-5

16. Selektif Spinal Anestezi • Walk–in, walk–out spinal anestezi Grup I Lidokain 20 mg + 25 µg fentanil Grup II Lidokain 20 mg + 20 µg sufentanil Grup III Lidokain 10 mg + 10 µg sufentanil Total volüm 3 ml Selective spinal anesthesia for outpatient laparoscopy. I: characteristics of three hypobaric solutions. Bergeron L Anesthesiology 2001 Aug;95(2):314-23

17. Düşük Doz Hiperbarik Bupivakain • 4 mg hiperbarik bupivakain + 10 µg fentanil • 3 mg hiperbarik bupivakain + 10 µg fentanil Diz atroskopisi Lateral 10 dk Motor blok 80 dk geçmiş (50 olgunun %60’ında) Intrathecal hyperbaric bupivacaine 3 mg + fentanyl 10 µg for outpatient knee arthroscopy with tourniquet Korhonen AM Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Mar;47(3):342-6

18. Düşük Doz Lokal Anestezik - Unilateral Spinal Blok • 3 mg veya 4 mg % 0.5 hiperbarik bupivakain • 3 mg 0.6 mL veya 4 mg 0.8 mL 25 G orta hat L3–4 aralığı 30 sn de enjeksiyon Lateral pozisyon da 10 dk bekletilip sonra supin Shashi Kiran Anesth Analg 2004;99:301–13

19. Spinal Blok Özellikleri Shashi Kiran Anesth Analg 2004;99:301–13

20. Düşük Doz LA ile Spinal Anestezi • 5 mg bupivakain • 7,5 10 12,5 µg fentanil Intrathecal fentanyl added to intrathecal bupivacaine for day case surgery: a randomized study Goel S Eur J Anaesthesiol 2003 Apr;20(4):294-7

21. Düşük Doz LA ile Spinal Anestezi • Hiperbarik ropivikain 7,5 mg • Levobupivakain 5 mg Eve taburculuk 197 dk Spinal anesthesia with hyperbaric levobupivacaine and ropivacaine for outpatient knee arthroscopy: a prospective, randomized, double-blind study Cappelleri G Anesth Analg. 2005 Jul;101(1):77-82

22. Düşük Doz LA ile Spinal Anestezi • Her bir mg bupivakain eve taburculuğu 21 dk geciktirir 7mg bupivakain < Dose-response characteristics of spinal bupivacaine in volunteers. Clinical implications for ambulatory anesthesia Liu SS, Ware PD, Allen HW, Neal JM, Pollock JE. Anesthesiology. 1996 Oct;85(4):729-36

23. Saddle Blok - Prostat Brakiterapi • Hiperbarik bupivakain 5 mg • İzobarik bupivakain 2,5 mg + 25µg fentanil • Kombine yapılan grupta miksiyon, yürüme 40 dk daha hızlı An evaluation of general and spinal anesthesia techniques for prostate brachytherapy in a day surgery setting Flaishon R Anesth Analg 2005 Dec;101(6):1656-8

24. Spinal Anestezi ve İdrar Retansiyonu • İdrar yapma güçlüğü olanlarda oran %5 • Mesane distansiyonu • Yüklenen sıvı miktarı • Mesane ultrasonu • 400 ml’den az ise eve taburcu edilebilir • 600 ml’de kateterizasyon yapılabilir • Postoperatif 8 saat takip Ambulatory surgery patients may be discharged before voiding after short-acting spinal and epidural anesthesia Mulroy MF Anesthesiology 2002 Aug;97(2):315-9

25. Düşük Doz LA ile Spinal Anestezi • 8 mg bupivakain, 8 mg levobupivakain, 12 mg ropivakain • İngunal herni tamiri • Motor blok en hızlı levobupivakain ve ropivakainde kalkıyor • Eve taburculuk aynı • İdrar retansiyonu yok • 5 saat içinde miksiyon A prospective, randomized, double-blind comparison of unilateral spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine, ropivacaine, or levobupivacaine for inguinal herniorrhaphy Casati A Anesth Analg 2004 Nov;99(5):1387-92

26. Hiperbarik Ropivakain-Unilateral Spinal Blok 2ml volüm grup I 1ml ropivakain (10mg/ml) 0.4 ml fentanil (20 µg/ml) 0.5 ml glikoz (300mg/ml) 0.1 ml sodyum klorid (9mg/ml) 2ml volüm grup II 1ml ropivakain (10mg/ml) 0.5 ml glikoz (300mg/ml) 27 G pencil point 20 sn üstünde, aspirasyon/barbotaj yapmadan Hızlı etki başlangıcı 1 saatte tam derlenme 2,5 saatte yürüme Spinal Hyperbaric Ropivacaine-Fentanyl for Day-Surgery Helena Kallio Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 30, No 1, 2005: pp 48–54

27. Spinal Anesteziden Derlenme A Comparison of Intrathecal Plain Solutions Containing Ropivacaine 20 or 15 mg Versus Bupivacaine 10 mg Helena Kallio Anesth Analg 2004;99:713–7

28. Düşük Doz Lokal Anestezik • Ropivakain 15 mg en uygun taburculuk kriteri sağlıyor A Comparison of Intrathecal Plain Solutions Containing Ropivacaine 20 or 15 mg Versus Bupivacaine 10 mg Helena Kallio Anesth Analg 2004;99:713–7

29. Günübirlik Cerrahide Spinal Anestezi • Prilokain 60 mg • Hiperbarik bupivakain 15 mg

30. Düşük Doz LA ile Epidural Blok • 20 ml 0,5mg lidokain + 0.5 µg/kg sufentanil • Etki 6 – 10 dk • Başarı %86 • Kurtarıcı analjezi • 5-10 ml lidokain aynı doz • 20-30 mg iv Ketamin Low dose epidural lidocaine/sufentanil is effective for outpatient lithotripsy Kwa AM Middle East J Anesthesiol 13:71-78, 1995

31. Epidural Anestezide 2- Klorprokain • %3 2 - Klorprokain 130 ± 17 dk (105 ile 160 dk) • %1,5 Lidokain 191 ± 32 dk (144 ile 251 dk) %3 2 - Klorprokain 1 saat erken taburculuk Hospital Discharge After Ambulatory Knee Arthroscopy: A Comparison of Epidural 2-Chloroprocaine Versus Lidocaine Joseph M. Neal Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 26, No 1, 2001: pp 35–40

32. Epidural Serum Fizyolojik Enjeksiyonu Regional anaesthesia and pain medicine Vol. 23 No: 3, 1998 Epidural kateter 17G 15 ml % 2 lidokain 1 ml % 8.5 bikarbonat • 20 ml SF Bolus uygulanınca • Lokal anestezik dilüe • Lokal anestezik yayılıyor ve • emilim hızlanıyor

33. Epidural Serum Fizyolojik Enjeksiyonu • Reversal of Prilocaine Epidural Anesthesia Using Epidural Saline or Ringer’s Lactate Washout • Katırcıoglu K • Regional Anesthesia and Pain Medicine Vol. 32 No. 5, 2007 Epidural kateter 17G 3 ml %2 prilokain 15 ml %2 prilokain bolus • 45 ml SF Bolus veya infüzyon • 45 ml RL Bolus veya infüzyon • LA dilüe oluyor • LA yayılıyor ve emilim hızlanıyor

34. Günübirlik Cerrahide Spinal ve Genel Anestezi • Spinal anestezi: 5 mg Bupivakain + 25 µg fentanil • Genel Anestezi: TİVA (propofol + remifentanil) Sonuç; • TİVA 1 saat önce taburcu • Postoperatif ağrı kalitesi spinal grupta daha iyi General anaesthesia or spinal anaesthesia for outpatient urological surgery Erhan E Eur J Anaesthesiol 2003; 20:647–652

35. Günübirlik Cerrahide Spinal ve Genel Anestezi • TİVA • Spinal 26 G pencil point oturur pozisyon L3-5 • 1ml %5 Hiperbarik bupivakain • 2,5 mg Hiperbarik bupivakain +25 µg fentanil • TİVA erken miksiyon ve erken taburculuk An Evaluation of General and Spinal Anesthesia Techniques for Prostate Brachytherapy in a Day Surgery Setting Ron Flaishon, Anesth Analg 2005;101:1656–8

36. Günübirlik Anestezide Desfluran ve Spinal Anestezi • Small-Dose Selective Spinal Anesthesia for Short-Duration Outpatient Laparoscopy: Recovery Characteristics Compared with Desflurane Anesthesia • Pamela H. Lennox, • Anesth Analg 2002;94:346–50 2mg/kg propofol 2µg fentanil 0.15 mg/kg mivaküryüm entübasyon %2-6 desfluran +%65 N2O 27 G Whitacre spinal iğne 10 mg 1% lidokain 10 µg sufentanil SF Toplam 3 mL Spinalde erken taburculuk Bulantı kusma az

37. Günübirlik Cerahide Genel Anestezi ile Nöroaksial Blok Etkilerinin KarşılaştırılmasıA Comparison of Regional Versus General Anesthesia for Ambulatory Anesthesia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled TrialsSpencer S. Liu Anesth Analg 2005;101:1634–42

38. Santral bloklarda komplikasyonlar • 0.45:10,000 spinal • 0.52:10,000 epidural Severe complications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993. A study based on patient insurance claims. Aromaa U, Lahdensuu M, Cozanitis DA. Acta Anaesthesiol Scand. 1997 Apr;41(4):445-52.

39. Spinal Anestezi - 25 Nörolojik defisit (7) Peroneal sinir paralizisi (6) Parapleji (5) Bakteriyel enfeksiyon (4) Kardiak arrest (2) Kalıcı kauda equina sendromu (1) Santral Bloklarda Komplikasyonlar

40. Santral Bloklarda Komplikasyonlar • Epidural Anestezi (9) • Yüksek doz LA’e bağlı akut toksik reaksiyon (2) • Bakteriyel enfeksiyon(2) • Nörolojik defisit(1) • Paraparezi (1) • Kalıcı kauda equina sendromu(1) • Peroneal sinir paralizisi(1) • Yüksek doz epidural opioid (1)

41. PSBA • İğne seçimi – pencil point • 25-27 non travmatik spinal iğne %1 PSBA • Teknik zorlaşıyor • Deneme sayısı artıyor • Durayı geçme hissi alınamıyor • Duranın birden çok delinmesi olasılığı

42. Geçici Nörolojik Semptomlar • Lokal anestezik toksisitesi – Lidokain 50 mg üstü • Litotomi ve atroskopi pozisyonu • Nöral iskemi • İğne travması • Günübirlik cerrahi • İnsidans %15-20 Bupivakain Ropivakain İnsidans % 0-3

43. Anestezi Sonrası Bakım Ünitesi • Santral blokların avantajı • Ağrı yok • Bulantı kusma yok • Sedasyon yok • Erken taburculuk kriterleri • Santral blokların dezavantajı • Motor blok • İdrar retansiyonu

44. Günübirlik Cerrahide Taburculuk Kriterleri 4 A kriteri • Alertness Uyanıklık • Ambulation Yürüme • Analgesia Analjezi • Alimentation Beslenme Bulantı kusma Şiddetli ağrı Aşırı halsizlik Uzamış motor blok İdrar retansiyonu

45. Günübirlik Cerrahide Santral Bloklar Güvenilirdir • Yazılı onam • İyi yetişmiş anestezist • Uygun endikasyon • Uygun santral blok • Uygun hasta seçimi • Uygun malzeme ile uygulama • 48-72 saat iletişim olanağı

46. Günübirlik Anestezide Santral Bloklar • GÜVENİLİR • Kısa etkili LA • Düşük doz LA + Düşük doz opioid • İnce iğne ve atravmatik uç • Selektif spinal anestezi • Doz-volüm-hız • Pozisyon • Barisite • Adjuvanlar

47. Sonuç • Etkin postoperatif analjezi • Minimal bulantı kusma • Erken taburculuk kriterleri Günübirlik anestezide santral bloklar GÜVENİLİRDİR

48. İLGİNİZE TEŞEKKÜRLER