Dr.Pakize Kırdemir SDÜ Anestezi ve Reanimasyon AD Algoloji BD

1. SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARINDA ANESTEZİ Dr.Pakize Kırdemir SDÜ Anestezi ve Reanimasyon AD Algoloji BD SağlıkSlaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

2. Preoperatif pulmoner bozukluğun derecesinin fazla olması intraoperatif solunum fonksiyonlarında daha fazla değişikliklere ve daha fazla postoperatif pulmoner komplikasyonlara eşlik eder.

3. Pulmoner Risk Faktörleri • Önceden mevcut pulmoner hastalıklar • Torasik ya da üst abdominal cerrahi • Sigara kullanımı • Obezite • Yaş(>60). • Uzamış genel anestezi(>3 saat)

4. Pulmoner disfonksiyon en sık görülen postoperatif komplikasyondur.

5. Operasyonu takiben atelektazi,pnömoni,pulmoner emboli ve solunum yetmezliği gelişme insidansı çalışılan hasta populasyonuna ve uygulanan cerrahi girişime bağlı olarak (%6-60) arasında değişir.

6. Ameliyat yeri ve süresi dışında en belirgin neden preoperatif pulmoner disfonksiyondur. Sigara içimi ve solunum hastalığı arasındaki ilişki iyi kanıtlanmıştır. • Obezite fonksiyonel rezidüel kapasiteyi(FRC) azaltır,solunum işini artırır ve hastayı derin ven trombozisine yatkın hale getirir. SağlıkSlaytları <a href=“http://hastaneciyiz.blogspot.com”>sağlık</a>

7. Torasik ve üst abdominal cerrahi girişimleri pulmoner fonksiyon üzerinde önemli etkiler oluşturabilir. • Diyafragma yakınındaki operasyonlar sıklıkla diyafragmatik disfonksiyon ve restriktif ventilatuar defekt ile sonuçlanır. • Üst abdominal girişimler (FRC)yi azaltır(%60-70). • Bu etki postoperatif ilk günde en fazladır ve genellikle 7-10 gün devam eder.

8. Ağrıya bağlı etkin olmayan öksürme ile birlikte hızlı yüzeyel solunum iç çekme sayısında azalma mukosilier aktivitenin bzk. Mikroatelektazilere ve akciğer volümünde azalmaya yol açar. Regionel anesteziyle ağrının tam olarak giderilmesi bu bozuklukları azaltsa da tamamen düzeltemez.

9. Genel anestezinin solunum fonksiyonları üzerine çeşitli olumsuz etkileri tanımlanmasına karşın akciğer hastalığı olanlarda lokal anestezinin genel anesteziye üstünlüğü tam olarak kanıtlanamamıştır.

10. Pulmoner disfonksiyonun en sık görülen şekli obstrüktif akciğer hastalıklarıdır: - Astım - Amfizem - Kronik Bronşit - Kistik fibrozis - Bronşektazi - Bronşiyolit

11. Bu hastalıkların ayırdedici özeliği hava akımına karşı direnç olmasıdır. Artmış hava yolu rezistansı ve hava hapsi solunum işini artırır. Ventilasyon / Perfüzyon uyumsuzluğu olduğu için respiratuar gaz değişimi bozulur. Ekspiratuar hava akımına direncin ağır basması hava hapsi ile sonuçlanır. Rezidüel volüm ve total akciğer kapasitesi (TLC) artar.

12. Hışıltılı solunum sık görülen bir bulgudur ve türbülan hava akımını gösterir. Başlangıçta sadece ekshalasyon uzaması ile kendini gösterebilen hafif obstrüksiyonlarda genellikle hışıltılı solunum mevcut değildir,ilerleyen obstrüksiyon tipik olarak, başlangıçta sadece ekspiratuar daha sonra da hem ekspiratuar hem de inspiratuar hışıltılı solunuma yol açar.

13. ASTIM • Havayolunda hiperreaktivite • Havayolu aşırı duyarlılığı ve inflamasyon • Alerjik ve non alerjik uyaranların etkileşimi • İki alt grup: - Alerjik(ekstrensek) - Idiyosinkratik(intrensek)

14. Alerjik astım • Toz polen gibi belirgin antijenlere IgE kaynaklı yanıtın sonucu, • Mediatörler - Histamin - Lökotrien - Prostoglandin - Bradikinin, - Tromboksan ve Eosinofilik kemotaktik faktör salgılanır. • Havayolunda mukus sekresyonu, düz kas kontraksiyonu, inflamasyon

15. İdionsinkratik astım • IgE kaynaklı değil • Egzersiz,soğuk,hava kirliliği ve infeksiyon gibi antijenik olmayan uyarılarla • Bronkospazm artmış parasempatik aktivite sonucu • Salgılanan mediatörler aynı

16. Astımı taklit eden hastalıklar • Tümör kaynaklı üst ve alt havayolu obstrüksiyonu veya stenozu • GÖR • Yabancı cisim aspirasyonu • Viral solunum yolu hastalıkları(örn;RSV) • Aspirasyon • Sol ventrikül yetersizliği(kardiak astım) • Pulmoner emboli

17. Astımlı hastaların anamnezlerindeki önemli belirteçler: • İlk teşhis ne zaman ve nasıl konmuş? • Hastanın atağının ne sıklıkta olduğu,atağı neyin başlattığı ve ne kadar sürdüğü? • Hastanın ayaktan mı yoksa interne edilerek mi tedavi edildiği?

18. Hastanede yatmışsa ne kadar süre ile,Yoğun Bakım ve entübasyon gereksinimi olup olmadığı • Aldığı tedavi,sürekli veya lüzum halinde aldıkları.Hasta hiç steroid almış mı?

19. Ameliyat öncesi yapılması gereken testler • Ayrıntılı anamnez ve fizik muayene Hafif astımlı ve ihtiyacı olduğunda medikasyon alan hastada teste gerek yok • Semptomatik olup da yakın zamanda değerlendirilmemiş hastada teste gerek var.

20. En sık kullanılan' Solunum Fonksiyon Testi'dir • Bu test basit ve hızlıca obstrüksiyonun derecesini ve reversibilitenin değerlendirilmesini sağlar.

21. Önemli parametreler: - FEV1 ;1. dakikada güçlü şekilde ekspire edilen hava miktarı - FVC;Ekspire edilen havanın total miktarı veya forse vital kapasite - PEFR;Pik ekspiratuar akım hızı

22. Önceden belirlenmiş değerlerle hastadan alınan değerlerin karşılaştırılması ile obstrüksiyonun derecesi belirlenir. Testler bronkodilatör tedavi sonrasında reversibilitenin ve tedaviye cevabın değerlendirilmesi için tekrarlanmalıdır.

23. Arter kan gazları yardımcı değildir. • Pulse oksimetre ile hipoksi değerlendirilebilir. • Hiperkapni FEV1 %25 ten düşük olmadıkça görülmez. • EKG.Akciğer filmi ve hemogram alternatif hastalık şüphesi varsa endikedir.(Pnömoni için ateş ve railer gibi.)

24. Astım tedavisinde kullanılan spesifik ilaçlar • İlk basamak inhale beta agonistlerdir. Spesifik beta 2 agonistler: • ALBUTEROL • TERBUTALİN • FENOTEROL • Bunlar daha spesifik beta 2 kaynaklı bronkodilatasyon ve daha az yan etki (örn;beta 1 kaynaklı taşiaritmiler ve tremor.)sağlar

25. Sık kullanılan ilaçların erişkin dozları • Albuterol:2.5 mg/3 mi SF içinde nebülizasyon veya 2 puff/MDI.Aktif olan hastalar tekrarlayan dozlara ihtiyaç duyabilirler. • Terbutalin:0.3-0.4 mg sc (ihtiyaç duyulursa 20 dakika arayla 3 kez tekrarlanabilir.) • .Epinefrin:0.3mg sc.

26. Teofilin: Astımda yeri tartışmalıdır.Bronkodilatatör etkili ve diafragmatik hareketleri artırır.Yan etkileri;tremor,bulantı,kusma,çarpıntı,taşiarit miler ve nöbetlerdir.Serum seviyesini yakın takibi gerekir.

27. Teofilin oral formu.aminofilin iv formudur.5mg/kg iv,30 dakikada.(Önceden teofilin almayan hastalar için yükleme dozu)Bundan sonra 0.4 mg/kg/h infüzyon.6 saatte bir dozu kontrol edilmelidir

28. Antikolinerjik ilaçların kullanımı son yıllarda artmıştır.Atropin.glikopirolat ve ipratroprium KOAH ve beta blokaj kaynaklı bronkospazmda faydalıdır. • Şiddetli havayolu obstrüksiyonunda (FEV1<%25) yardımcıdır, ipratropriyum 0.5 mg nebülizer veya 4-6 puff/MDI Atropin 1-2 mg nebülizer.

29. Kortikosteroid tedavisi • Havayolu inflamasyonunu iyileştirir ,mukus yapımını azaltır. • Beta agonistlerin sağladığı düz kas relaksasyonunu potansiyelize eder. • Orta ve şiddetli astımı olan veya son 6 ay içinde steroid ihtiyacı olan hastalarda kullanılır

30. Etki başlangıçları 1-2 saattir. • Metilprednisolon;60-125 mg iv (gerekirse 6 saatte tekrarlanır) • Prednizon;30-50 mg/gün,oral

31. Kromolin sodyum; • Mast hücre stabilizatörü. • Uzun dönem tedavi idamesinde • 17 yaşından küçük hastalar ve orta-ciddi derecede egzersizle tetiklenen astımlılarda maksimum verim • Yan etki;Uygulama sırasında minimal irritasyon • Formu;MDI veya turboinhaler şeklinde • Kontrendike durum;Akut astım atağı

32. Preoperatif medikal tedavi yaklaşımı • Hasta hangi astım grubuna dahil • Asemptomatik ise yakın gözlem • Asemptomatik.tekrarlayan astım atağı • hikayesi(+)bronkodilatatör kullanımı(+) ise pulmoner fonksiyonları değerlendir. • Beta agonist doz ayarı;Semptomlara ve pulmoner foksiyon testlerine göre yapılır. • Teofilin düzeyi yeterlilik veya toksik doz açısından değerlendirilmelidir.

33. Kortikosteroid başlama kararı; • Orta -ciddi derecede astımı olan • Özellikle yoğun bakım ünitesinde yatmış • Mekanik ventilasyon tedavisi görmüş • Son 6 ay içinde steroide ihtiyacı olmuş • Adrenal yetersizlik riski olan hastalara preoperatif steroid tedavisi başlanır.

34. Semptomatik ve bronkospazm(+) hasta grubunda ise; mümkünse operasyon ertelenmelidir • Acil müdahale söz konusu ise beta agonistlerie sürekli nebülizatör tedavi faydalıdır • Spazm açılmaz ise iv terbutalin veya subkutan epinefrin uygulanır. • Kortikosteroid başlanır • Rejyonel anestezi uygunluğu değerlendirilir. • Teofilin kullanımı (+) ise tedavi serum düzeylerine göre düzenlenir.

35. Astımlı hastalarda genel anestezi indüksiyonu • iv indüksiyon ajanları;oksibarbitüratlar,tiobarbitüratlar,keta min ve propofoldür. • Bronkospazmın en sık nedeni 'ENTÜBASYON'la olan uyarıdır.Bu etkiyi bloke edebilmek için yüksek doz barbitürat gerekir.

36. KETAMİN Beta 2 agonist etki Endojen katekolamin salınımı Bronkodilatatör etki Düz kaslarda direkt relaksasyon etkisi • PROPOFOL Yapılan çalışmalar periferik havayolu tonusuna etkisi olmadığını göstermiştir.

37. Havayolu reflekslerini önlemek için halotan veya sevofluranlı maske indüksiyonu ideal bir yöntemdir. Bu aynı zamanda havayolu düz kaslarında doğrudan relaksasyon sağlar. • Bu ajanlar izofluran ve enflurana göre havayoluna daha iyi penetre olurlar.

38. ANESTEZİ İDAMESİ • En ideal yöntem inhalasyon anestezisi • Yüksek doz opioidler havayolu reflekslerini bloke ederler ama direk bronkodilatasyon yapmazlar. • Opioide dayalı anestezi uygulaması,uyanma aşamasında solunum depresyonu açısından problemlere yol açabilir. (özellikle astmatik komponenti olan KOAH lı hastada)

39. Nöromüsküler blok yapıcı ajanlardan astımlı hastalarda güvenle kullanımı devam eden panküronyum ve vekuronyumdur. Özellikle D-tubakürarin, atrakuryum ve mivakuryum mast hücrelerinden histamin salınımına neden olur. Aynı zamanda gangliyonlarda sinir uçlarında ve havayolu düz kaslarında muskarinik reseptörlere bağlanabilirler. Her iki mekanizma da teorik olarak havayolu rezistansını arttırır.

40. Intraoperatif wheezing sebepleri • Havayolu sekresyonları • Yabancı cisim • Pulmonerödem(kardiyak astım) • Endotrakeal tüpün tıkanması,karinaya dayanması. • Ana bronşa yerleşmesi • İlaçlara alerjik veya anafilaktik cevap • Astım • Astımlı hastalarda beta blokerler,kas gevşeticiler ve aspirin de wheezing nedenidir.

41. Akut bronkospazmda yapılacaklar: • Endotrakeal tüpün kontrolü • Akciğer seslerinin iki taraflı dinlenmesi • İnspire edilen oksijenin %100 e çıkarılması • Eğer hemodinami uygunsa anestezinin derinleştirilmesi • Beta2 agonist ve kortikosteroid kullanılması • Cevabı az hastalarda aminofilin ve antikolinerjikler eklenmesi

42. Ekstübasyon tekniği Genel anestezi altındaki hastalarda uyanık veya derin ekstübasyon yapılabilir. Endotrakeal tüp belirgin bronkospazmın en sık nedenidir.Derin inhalasyon anestezisi altında spontan soluyan hastadan tüpün çıkartılması yumuşak uyandırmayı sağlar. Derin uykuda ekstubasyondan zor havayolu olanlarda morbid obezlerde ve midesi dolu olan hastalarda kaçınılmalıdır.

43. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı KOAH • Amfizem • Kronik bronşit • Bronş astımı • İlerleyici • Artmış havayolu direnci ile karakterize • Sık rastlanan • Semptomları:öksürük,dispne wheezing

44. Astım ve astmatik bronşitin özellikleri Astım • Reversibl havayolu obstrûksiyonu ile karakterize • Ataklar yavaş veya ani başlangıçlı • Ataklar örn;egzersiz gibi çeşitli presipitan faktörlerle ilişkili • Tedavi sonrası semptomlarda tama yakın veya tamamen gerileme

45. Astmatik bronşit • Havayolu obstrûksiyonu,kronik prodüktif öksürük ve epizodik bronkospazmdan oluşur • Astım veya kronik bronşitin progresyonu sonucu • Geri dönüş elde edilemez ve belli bir derecede havayolu obstrüksiyonu daima bulunur.

46. Bu nedenle tanımında 'reversibilite'nin yer aldığı astım KOAH spektrumuna dahil edilmezken astmatik bronşit dahil edilir.

47. KRONİK BRONŞİT • Birbirini takip eden 2 yıl içinde en az 3 ay süreli balgam • Kronik öksürük • Mukus ve inflamasyona bağlı havayolu lümeni daralması • Sonuçta gaz akımına karşı direncin artması AMFİZEM • Progresif dispne ve değişken öksürük • Alveol duvarlarının elastik ve kollajen yapısının harabiyeti • Hava keselerinin anormal genişlemesi

48. KOAH gelişmesi ile ilişkili faktörler • Sigara • Mesleğe maruz kalınanlar • Çevre kirliliği • Tekrarlayan enfeksiyonlar • Ailesel ve genetik faktörler

49. Preoperatif vizitte; • Sigara içimi ,günde kaç paket içtiği ve içim süresi • Dispnenin varlığı ve ciddiyeti. Özellikle egzersiz toleransı • Balgamlı öksürük ve hastanın güçlü öksürebilme kabiliyeti • Wheezing öyküsü • KOAH nedeniyle hospitalize edilip edilmediği ve • Hastanede kalış süresi • KOAH nedeniyle entübasyon veya solunum yetersizliği

50. Kullandığı ilaçlar.özellikle evde oksijen kullanımı ve sistemik/inhale steroid kullanımı • Alerjileri • O dönemde infeksiyon varlığı,KOAH alevlenmesi ve balgamın karakterinde değişiklik