L ’EXPERTISE EN RESPONSABILITE MEDICALE

1. L ’EXPERTISE EN RESPONSABILITE MEDICALE Un nouveau contexte juridique … Où en est-on aujourd’hui ? B. Proust - Médecine légale et Droit médical - Chu de Rouen

2. L ’EXPERTISE EN RESPONSABILITE MEDICALE • UN NOUVEAU CONTEXTE JURIDIQUE … • 1 - CADRE JURIDIQUE … IMMUABLE ! • 2 - VICTIMES NON INDEMNISEES / RISQUE MEDICAL • 3 - JURISPRUDENCE VAGABONDE ET HUMANISTE • 4 - MUTATION DU RISQUE MEDICAL ET SANITAIRE • PATIENTS +++ • PROFESSIONNELS ET ETAB. DE SANTE • PARTAGE DU RISQUE DANS LA SOCIETE (2002) VICTIMES

3. L ’EXPERTISE EN RESPONSABILITE MEDICALE • NOTRE MISSION DEPUIS LE 4 MARS 2002 • UN NOUVEAU CONTEXTE JURIDIQUE …subsidiaire • UNE NOUVELLE LISTE D’EXPERT • UN NOUVEAU VOCABULAIRE ? • LES MOTS ONT-ILS LE MEME SENS ? • UNE NOUVELLE TECHNIQUE D’EXPERTISE ? • QUELLES SONT NOS MISSIONS ?

4. ? ETABLISSEMENT SANTE PROFESSIONNEL SANTE ACCIDENT MEDICAL AFF. IATROGENE INF. NOSOCOMIALE FAUTE SEUILS GRAVITE DOMMAGE

5. L’EVALUATION DU DOMMAGE CORPOREL DEPUIS LE 4 MARS 2002 ALEA ? INCAPACITE % Accident médical ? Affection iatrogène ? Inf. nosocomiales ? Seuil de gravité ? Produit de santé ? ITT IPP ? Consolidation ... I.T.T. A I.T.P. ? ? I.P.P. C ? ? ? TEMPS

6. UN NOUVEAU VOCABULAIRE ? Un petit lexique … pour le citoyen • ACCIDENT MEDICAL • AFFECTION IATROGENE • INFECTION NOSOCOMIALE • INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL • TROUBLES PARTICULIEREMENT GRAVES DANS LES CONDITIONS D’EXISTENCE • PRODUIT DE SANTE • EXPERT MEDICAL • BAREME ...

7. QUELQUES EXEMPLES ... ACCIDENT MEDICAL : dommage survenu à l’occasion d’un acte médical ou paramédical (soins, examens divers, opérations …) ou à l ’occasion de la prise d’ un médicament, ou lors de l’utilisation de tout autre produit de santé. AFFECTION IATROGENE : problème de santé ayant pour origine une intervention médicale. INFECTION NOSOCOMIALE : infection qui apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation alors qu’elle était absente avant l ’admission dans l’établissement de santé.

8. QUELQUES EXEMPLES ... PRODUITS DE SANTE : produits utilisés dans le cadre d’activité de diagnostic, de prévention ou de soins (médicaments, contraceptifs, prothèses, produits sanguins, organes ou tissus ...) EXPERT MEDICAL : professionnel de santé ayant une compétence dans l’évaluation du dommage corporel. BAREME : barème … officiel (décret n° 2003-314 du 4 avril 2003 ).

9. QUELQUES EXEMPLES ... SEUILS DE GRAVITE - un dommage supérieur à 24 % d’ IPP - ou une ITT au moins égale à 6 mois consécutifs ou à 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois - ou lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l’ activité professionnelle avant la survenue de l ’accident médical - ou lorsque l ’accident médical occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d ’ordre économiques, dans ses conditions d’existence.

10. LES EXPERTISES 1 - LES EXPERTISES D’ORIENTATION - évaluation du seuil (demande recevable ?) - accident fautif régime d’indemnisation - accident non fautif2 - LES EXPERTISES DU FOND- évaluation du dommage corporel +++

11. PROCEDURE D’EXPERTISE EN MATIERE D’ACCIDENTS MEDICAUX Code la santé publiqueArticles L1142-9 à L1142-13 Les médecins experts figurant sur une des listes instituées par la loi n° 71498 du 29 juin 1971 relative aux experts judiciaires peuvent demander à être inscrits sur la liste nationale des experts en accidents médicauxS'ils justifient d'une qualification dont les modalités, comportant notamment une évaluation des connaissances et des pratiques professionnelles, sont fixées par décret en Conseil d'Etat

12. LA COMMISSION RÉGIONALE (CRCI)- désigne aux fins d'expertise un collège d'experts choisis sur la liste nationale des experts en accidents médicaux- s'assure que ces experts remplissent les conditions propres à garantir leur indépendance vis-à-vis des parties en présence. Elle peut toutefois, lorsqu'elle l'estime suffisant, désigner un seul expert choisi sur la même liste.

13. LA COMMISSION RÉGIONALE (CRCI) - fixe la mission du collège d'experts ou de l'expert- s'assure de leur acceptation et détermine le délai dans lequel le rapport doit être déposé.Lorsque l'expertise est collégiale, le rapport est établi conjointement par les membres du collège d'experts.

14. LE COLLÈGE D'EXPERTS OU L'EXPERT - peut effectuer toute investigation - peut demander aux parties et aux tiers la communication de tout document sans que puisse lui être opposé le secret médical ou professionnel, s'agissant de professionnels de santé ou de personnels d'établissements, de service de santé ...Les experts qui ont à connaître ces documents sont tenus au secret professionnel, dans les conditions et sous les peines prévues aux articles 226-13 et 226-14 du code pénal.

15. La CRCI peut autoriser le collège d'experts ou l'expert à déposer son rapport en l'état, en cas de carence des parties dans la trans-mission des documents demandésLe COLLÈGE D'EXPERTS OU L'EXPERT :- s'assure du caractère contradictoire des opérations d'expertise, qui se déroulent en présence des parties ou celles-ci dûment appelées. Ces dernières peuvent se faire assister d'une ou des personnes de leur choix. - prend en considération les observations des parties et joint, sur leur demande, à son rapport tous documents y afférents. - peut prendre l'initiative de recueillir l'avis d'un autre professionnel.

16. LA COMMISSION RÉGIONALE (CRCI)- peut obtenir communication de tout document, y compris d'ordre médical. - peut demander au président du tribunal de grande instance ou à son délégué d'autoriser un ou plusieurs des experts … à procéder à une autopsie ayant pour but de rechercher les causes du décès.Chaque partie concernée reçoit copie des demandes de documents formulées par la commission régionale et de tous les documents communiqués à cette dernière.

17. APPRÉCIATION DE LA FAUTE MÉDICALE1 - Soins consciencieux et attentifsAu regard du comportement du professionnel de santé normalement diligent et compétent2 - Soins conformes aux données acquises de la scienceAu regard de l'état des connaissances scientifiques au jour de l'acte médical

18. LES VARIÉTÉS DE FAUTE MÉDICALE « CIVILE »1 - La faute de commission 2 - La faute d ’abstention 3 - La faute d’humanisme

19. LA FAUTE DE COMMISSION ExemplesLa maladresse fautive : lésion d'un organe, fracture accidentelleL'erreur de diagnosticLa thérapeutique inappropriée : indication opératoire, choix de la technique, prescription inadaptée

20. LA FAUTE D'ABSTENTION ExemplesLe défaut ou le refus de soinsLe défaut de surveillanceL'absence de mise à disposition de personnel

21. LA FAUTE D’HUMANISME ExemplesL’absence de consentement du patient à l’acte médicalLa prise de risques disproportionnées et l’absence de nécessité médicaleLe défaut d ’information sur les risques de l’intervention ou sur les résultats de l’intervention

22. LA RESPONSABILITÉ MÉDICALE POUR FAUTE DANS LA LOI DU 4 MARS 20021 - Faute érigée en principe de responsabilité2 - Loi applicable aux fautes commises dans le secteur hospitalier public et privé et dans le secteur libéral3 - Régime d’indemnisation indépendant de l ’existence d’un contrat médical

23. LA RESPONSABILITÉ MÉDICALE SANS FAUTE1 - Les infections nosocomiales2 - Le défaut des produits3 - La recherche biomédicale

24. QUELLE RESPONSABILITE ?1 - Importance de la qualification juridique de la cause de l’événement dommageable : responsabilité ou aléa ?2 - Importance du rôle de l’expertise pour éclairer la commission sur les circonstances du dommage

25. LES RÈGLES DE RÉPARTITION DU POIDS DE LA RÉPARATION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES • DEPUIS LES LOIS DE 2002 • Loi du 4 mars 2002 • - Resp. sans faute de l'établissement : Assureur • - Resp. pour faute du professionnel de santé : Assureur • - Aléa + dommage avec un certain seuil de gravité : ONIAM • Loi du 30 décembre 2002 • - Si IPP < ou = 25 % : Assureur • - Si IPP > 25 % ou décès : ONIAM avec recours contre l'assureur en cas de manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales

26. MISSION - ex 11. De décrire les conditions dans lesquelles M …est décédée le …, dans le service de … du Centre Hospitalier de ...2. De préciser les circonstances dans lesquelles le dommage dont il est recherché réparation est intervenue.3. De déterminer les causes et la nature du dommage en indiquant notamment,‑si le dommage est directement imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soin,‑s’iI s'agit d'un accident médical, d'une affection iatrogène ou d'une infection nosocomiale,‑si le comportement de l'équipe médicale ou du médecin mis en cause a été conforme aux règles de l'art, aux données acquises de la science,‑si les moyens en personnel et matériel mis en œuvre correspondaient aux référentiels connus (dans le cas d'infections nosocomiales).

27. MISSION - ex 1 4. D'évaluer l'étendue du dommage, entre le fait générateur et le décès, au regard, notamment,‑de la durée d'interruption temporaire de travail,‑du préjudice esthétique,‑des souffrances physiques,‑du préjudice d'agrément.5. De dire si le dommage subi par le patient est anormal au regard de son état de santé antérieur comme de l'évolution prévisible de celui‑ci.

28. MISSION - ex 2 1 - D'indiquer à la Commission si les dommages subis par … présentent le caractère de gravité prévu par le paragraphe 2 de l ’article L.1142-1 du Code de la santé publique et déterminé par les articles L.1142-1 et L.1142-2 du dit Code2 - De formuler toutes observations utiles à la Commission3 - De chiffrer précisément le préjudice consécutif à l ’accident médical, à l ’affection iatrogène ou à l ’infection nosocomiale en cause.

29. CAS CLINIQUEMme X, 47 ans, fracture déplacée radius droit : 2 broches + résine (6 S)J 8 : douleurs poignet droit = déplacement 1 broche = nouvelle résine pas de s. inflammatoiresDans les semaines suivantes : douleurs cervicales et lombaires (arthrose connue) = AINS …S 4 : fièvre … bactériémie à Staphylo doré méti-S … localisation pulm ...S 5 : Ablation 1 broche … pas de pb locauxSpondylodiscite C3-C5 avec abcès rétro-pharyngéSpondylodiscite L4-L5 avec abcès psoas droitPrélèvements : Staphylo doré méti-S Poignet droit : consolidation, pas d’ostéite, pas de séquelles fonctionnelles

30. CAS CLINIQUEATCD de Mme Xtabagisme, arthrose cervicale et lombaire, ostéoporose, abcès et fistule de l’anus, colopathie fonctionnellehyperleucocytose 16000 + 75 % PN(bilan pré-opératoire) ???TRAITEMENT FRACTURE : RADCLINIQUE : RADprocédures d’hygiènecertification ISO … accréditation 2002 +PORTE D’ENTREE INCONNUE = 30 % CAS Staphylo doré méti-S : extra-hospitalier

31. STATISTIQUES ONIAM 2003Avis transmis à l’ONIAM (Aléa) 20Avis transmis à l’assureur (Faute) 18Avis concluant au rejet pour préjudices inférieurs aux seuils 26Avis concluant à l’absence de faute et d’aléa 13(évolution prévisible de la pathologie, de l’état antérieur ...)Avis concluant à un partage entre l’état antérieur et l’aléa 3Avis concluant à un partage entre état antérieur, faute et aléa 1Avis concluant à une nouvelle expertise ou complément d’expertise 6