Accidents d’exposition au VIH en médecine de ville: que doit faire le généraliste?

1. Accidents d’exposition au VIH en médecine de ville:que doit faire le généraliste? J.P. Aubert

2. L’idée générale • Si un traitement est nécessaire, il l’est dans les 48 heures, mais le plus tôt est le mieux (idéal=<4 heures) • Le traitement est délivré en milieu hospitalier • Mais un débrouillage par le médecin généraliste peut optimiser la procédure • La plupart des accidents vus en MG ne nécessitent aucune prophylaxie • Mais dans tous les cas un appel à l’infectiologue d’astreinte est nécessaire

3. Quels sont les accidents auxquels nous sommes confrontés? • Des accidents d’exposition sexuelle essentiellement: • Rupture de préservatif • Rapport non protégé • Avec un patient-source porteur du VIH non traité • Avec un patient source porteur du VIH traité • Avec un patient source dont le statut VIH n’est pas connu • Rarement des accidents d’exposition sanguine • Nous en sommes le plus souvent nous-mêmes les victimes (piqûre accidentelle) • Parfois victime accidentelle • Dans ce cas le plus souvent: le patient source n’est pas connu

4. Les conduites urgentes • Si plaie ou piqûre • Ne pas faire saigner • Nettoyage de la zone cutanée lésée à l’eau et au savon, puis rinçage • Antisepsie avec dérivé chloré (DAKIN) ou BETADINE • Si rapport sexuel • Toilette de la zone de contact à l’eau • Possible si cutané ou vaginal

5. Quelles sont les informations à recueillir rapidement dans tous les cas? • Que sait-on du patient-source? • Est-il porteur du VIH? • Si oui est-il traité et comment? • Quelle est sa dernière charge virale? CD4? Résistances? • Si non est-il « à risque »? • Est-il porteur d’une autre IST et notamment VHB? • S’il n’est pas connu comme porteur du VIH, peut-on faire chez lui un test rapide du VIH? (labo ou MG) • Que sait-on de la victime? • Est-elle préalablement porteuse du VIH? Faire un test rapide du VIH • Est-elle vaccinée contre le VHB?

6. Qu’est-ce qu’une personne-source à risque? • UDIV • HSH • Personnes ayant des rapports non protégés avec des personnes de statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est supérieure à 1% • Situation à risque • Prise de substance psychoactive • Partenaires sexuels multiples

7. Que savons nous des séroconversions réelles? • AES: • 14 séroconversions VIH documentées en France (2007) • Dont 13 suite à piqûre avec aiguille creuse utilisée en IV direct (dont 6 malgré TPE) • VIH: 0,32% après exposition percutanée • VHB: 6 à 45% après exposition percutanée • Contact muqueux: non quantifié mais plausible • VHC: 0,5% après exposition percutanée • Contact muqueux: non quantifié mais plausible • Partage de seringue: 0,67% risque VIH • Seringue abandonnée: aucun cas publié de contamination VIH

8. Que savons nous des séroconversions réelles? • Exposition sexuelle (risque VIH): • Rapport anal réceptif: 0,5 à 3% • Rapport vaginal réceptif: 0,05 à 0,15% • Rapport insertif: 0,03 à 0,06% • Rapports oro-génitaux: pas de publicaition • A noter que 1,8% des rapports sexuels protégés sont l’occasion d’un accident de préservatif

9. Evaluer le risque • En cas d’AES: • Nature du risque • Blessure profonde • Sang visible sur le matériel responsable • Geste intra veineux ou intra artériel • En cas d’accident sexuel • Nature du risque • Type de rapport (oral, vaginal, anal, cutané), et insertif/receptif • Dans tous les cas • Date et heure de l’accident

10. Comment raisonner devant un AES?

11. Comment raisonner devant une exposition sexuelle?

12. Comment raisonner devant un accident lié à l’usage de drogues? • On traite toujours, • Quel que soit le statut du patient source (VIH + ou inconnu) • Quel que soit l’accident considéré • Partage d’aiguille, de seringue • Partage du récipient, de la cuiller, du filtre ou de l’eau de rinçage

13. Que faire après l’évaluation du risque? • Dans tous les cas: contact avec l’infectiologue d’astreinte (horaires ouvrables) ou à défaut le senior des urgences • Décision conjointe • Consultation en milieu hospitalier • Ou réassurance du patient, prise en charge en MG

14. Le VIH ce n’est pas tout • La grossesse: prévoir un bêta HCG ou une pilule du lendemain • Autres MST (dont VHC): dépistage et prévention • VHB: • immunoglobulines spécifiques et vaccination (à voir avec l’infectiologue) dans les 12 heures • si la victime n’est pas immunisée contre le VHB • et si la sérologie ne peut être obtenue dans les 12 heures

15. Comment traiter? • 2 INTI et une IP • Eviter • Abacavir (HSR) • Névirapine (hépatites et toxidermies) • Efavirenz (troubles psychiatriques aigus) • DDI, D4T (acidose lactique) • Recommandés: • AZT, TDF, 3TC ( en pratique TRUVADA ou COMBIVIR) • Associés à une antiprotéase (en pratique KALETRA ou REYATAZ/NORVIR) • Durée du traitement : 28 jours • Ces traitements ne sont pas contre-indiqués en cas de grossesse (mais suivi infectiologique renforcé)

16. Peut on traiter moins longtemps? • Si patient source porteur du VIH et CV indétectable depuis plusieurs mois: • Nouvelle CV à 96 heures chez le patient source • Arrêt du traitement si CV négative à 96 heures

17. Le suivi • Le traitement initial est prescrit pour 96 heures • Avant le 4ème jour: consultation d’un infectiologue • Interrompt, valide ou modifie le traiteemnt • Prescrit un bilan biologique initial et un bilan de tolérance à J14 • Rappelle les conseils de prévention et d’observance • Contrôles sérologiques • À M2 et M4 après l’accident si traitement prescrit • À M1 et M3 après l’accident si pas de traitement

18. suivi biologique des risques viraux Exposition sexuelle

19. Quelques points encore • L’infection par le VIH et le VHB: • Imposent une déclaration à l’InVS • 01 41 79 67 00 • Les médecins libéraux n’ont pas d’obligation de s’assurer contre les accidents du travail • Mais ça ne leur est pas interdit!! • Ameli.fr • Assurance volontaire accidents du travail

20. Source • Rapport 2010 sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH • http://www.sante.gouv.fr/rapport-2010-sur-la-prise-en-charge-medicale-des-personnes-infectees-par-le-vih-sous-la-direction-du-pr-patrick-yeni.html