ANGUILLULOSE MALIGNE

1. ANGUILLULOSE MALIGNE Lisa GREEN DESC Réanimation Médicale 7 Février 2011, Grenoble

2. Strongyloïdes stercoralis • Nématode • Humidité et chaleur • Endémique dans les zones tropicales et sub-tropicales, quelques régions tempérées • Cas importés : immigrés ou voyageurs (>20ans, même courts) • Prévalence de 5 à 10% en zone endémique • 55 à 100 millions de personnes

3. Cycle biologique • Larve infestante (strongyloïde) ou non (rhabditoïde) • Cycle de vie libre (sol souillé) : • Cycle long sexué : adultes mâles et femelles, ponte d’œufs, • Cycle court asexué : « direct » si conditions défavorables • Cycle parasitaire • Cycle d’auto-infestation (court et asexué)

5. Cycle parasitaire • Passage transcutané des larves strongyloïdes (peau saine, pieds) • Voie sanguine (ou lymphatique) • Paroi alvéolaire, trachée, déglutition • Femelles parthogénétiques (pondeuses) dans la muqueuse duodéno-jéjunale, œufs puis larves rhabditoïdes dans les selles (27 jours)

6. Auto-infestation • Cycle court interne : larves devenues infestantes • Pénètrent muqueuse intestinale ou marge anale • Durée : plusieurs dizaines d’années • 1/100 à 1/1000 dans l’anguillulose commune (portage chronique, contrôlé par l’immunité) • « Emballement » dans l’anguillulose maligne

7. Anguillulose commune • Signes cutanés (invasion) : larvacurrens pathognomonique • Signes pulmonaires (migration), syndrome de Löffler • Signes digestifs (état) : diarrhée chronique, alternance constipation, nausées, douleurs abdo paroxystiques (duodénite) • 50% des cas asymptomatique • Hyperéosinophilie fluctuante (75% cas) • Parasito des selles (à répéter, technique concentrée)

8. Anguillulose maligne • Strongyloïdes Hyperinfection Syndrome • 2,5% des cas • « Emballement » de l’auto-infestation et perte de la spécificité tissulaire (dissémination larvaire) • Mortalité 50-86% Lim et al, CMAJ 2004

9. Réponses immunologiques Marcos et al, Curr Infect Dis Rep, 2010

10. Facteurs de risque • Corticothérapie (64%) Segarra, Ann Pharmacol, 2007 • Immunosuppresseurs (greffés) • HTLV-1 (Th1>Th2) • Hémopathies malignes (lymphomes) • Hypo-gamma-globulinémie • OH chronique • Dénutrition sévère • Urémie • Diabète • Grossesse • Rarement SIDA (Th2>Th1), plutôt lors IRIS ou de son ttt (corticothérapie) Marcos et al, Curr Infect Dis Rep, 2010

11. Clinique • AEG, +/- fièvre-frissons • Diarrhée profuse, malabsorbtion, iléus, entérite ulcérative, saignement digestif (perforation) • Atteinte SNC (méningite, infarctus cérébral, abcès, granulome) • PNP, hémorragie alvéolaire, SDRA

12. Clinique • Anasarque avec hypoalbuminémie • Glomérulonéphrite et syndrome néphrotique • Anémie (atteinte MO) • Arthrite • Bactériémie/choc septique à germes digestifs (BGN, Strepto Bovis) • MODS

13. Diagnostic • Hyperéosinophilie souvent absente • Examen parasitologique des selles : • Immédiat, facile • Pullulation larvaire • Aspiration trachéale, crachats, aspiration duodénale (Entérotest) ou biopsie duodénale, biopsie cutanée, … • Sérologie sanguine, peu utile (différé, FN)

14. Antihelminthiques • Ivermectine : • 200 µg/kg/j en prise unique, 12 mg en général • Effets secondaires (prurit, fatigue, céphalées) • Albendazole : • 15 mg/kg/j ou 800 mg pendant 3 jours • Thiabendazole : • 50 mg/kg/j pendant 3 jours • Effets secondaires (céphalées, nausées, vomissements, vertiges) • 2nde cure souvent nécessaire (immunocompétents) E Caumes, Thérapeutique Dermatologique, 2001

15. Traitement curatif

16. Anguillulose commune • Datry et al, Trans R Soc Trop Med Hyg, 1994 : • 60 patients, randomisée ouverte • Albendazole 400mg/j pdt 3j vs Ivermectine 200µg/kg • 38% vs 83% • Gann et al, J Inf Dis 1994 : • 55 patients, randomisés • Ivermectine 200µg/kg vs Ivermectine 2 doses 200 µg/kg vs Thiabendazole 50mg/kg/j pdt 3j • Pas de diffsignif en terme de résultats mais tolérance meilleure pour Ivermectine

17. Anguillulose commune • Marty et al, Am J Trop Med Hyg, 1996 : • 301 patients, randomisés • Albendazole 400mg/j pdt 3j vs Ivermectine 200µg/kg • 45% vs 82,9% (p<0,0001) • Zaha et al, Internal Medicine, 2000 : • 125 cas non compliqués • 2 doses d’Ivermectine de 6mg à 15j d’intervalle • Efficacité 97,3% à 2 ans

18. Anguillulose commune • Igual-Adeli et al, Expert Opin Pharmacother 2004 : 88 patients non randomisés • Ivermectine 6mg vs Ivermectine 6mg x 2 vs Thiabendazole 25mg/kg/12h pdt 2j • Ivermectine 2 doses (100%) > thiabendazole (81%) > ivermectine simple dose (77%)

19. Anguillulose maligne • EBM : extrapolation, case reports ou cohortes • IvermectinePO, 200 µg/kg/j pdt 2j, répété à 2 et 4 semaines • Thiabendazole, 2g/j pdt 3j puis 1g/j pendant 30j ou + (jusqu’à guérison) Marcos et al, Curr Infect Dis Rep, 2010 • Associations ivermectine/thiabendazole ou ivermectine/albendazole ? Lim et al, CMAJ, 2004

20. Anguillulose maligne • Absorption orale diminuée ou impossible dans SHS (iléus, hypoalbuminémie) • Dosage d’ivermectinémie (11,4 – 49,6 ng/dL) • Ivermectine SC : • Formules vétérinaires, • Doses de 6mg bi-hebdomadaires Chiodini et al, Lancet, 2000 • Suputtamongkol et al, Int J Antimicrob Agents, 2008 : 42 patients, étude randomisée ouverte, albendazole 800mg/j pdt 7j vs 200µg/kg ivermectine SC, 38,1% vs 76,2% (ITT)

21. Anguillulose maligne • Antibiothérapie probabiliste associée (germes digestifs) • Suivi de l’efficacité : contrôler la guérison • Éosinophilie • Sérologie (diminution lente, sur 6 mois) • Examen parasitologique des selles (périodes muettes) • Si échec : rechercher co-infection HTLV-1 Plumelle et al, Rev Med Interne, 1996 • Le traitement curatif arrive souvent trop tard !

22. Prévention +++

23. Avant Corticothérapie/Immunosuppresseurs • Interrogatoire +++ : • Originaires d’une zone endémique ou voyageurs à risque • Signes cliniques d’infestation • Parasito des selles 3j différents, si possible avant traitement, préciser recherche d’anguillules (enrichissement) • Sérologie indiscutable (bonne Se mais faible Sp) • Prophylaxie antihelminthique systématique ? • Prévention de la contamination (port de chaussures)

24. Traitement préventif • Portugal et al, Haematologica, 2002 : • Étude contrôlée, double aveugle, contre placebo • 72 patients • Patho hémato auto-immunes ou néoplasiques • 3 parasito des selles nég avant corticottt • Thiabendazole 200µg/kg pdt 2j puis mensuel vs placebo • Incidence d’anguillulose 7% • Différence non significative

25. Traitement préventif • Leang et al, Trop Doct, 2005 : • Étude rétrospective • 122 syndromes néphrotiques sous corticottt • Albendazole 400mg/j vs 800mg/j pdt 5j • 6 cas anguillulose vs 1 (OR 14,9)

26. Ivermectine • Molécule de choix • Efficacité, meilleure tolérance • Utilisation répétée et sûre dans d’autres maladies parasitaires comme la gale • Moindre coût • 200µg/kg/j pdt 2j, répété à 15j Keiser et al, Clin Microbiol Rev, 2004 • Tous les 3 mois si immunosuppression prolongée ? Davis et al, Common Dis Intell, 2003

27. Conclusion • Anguillulose maligne rare, clinique polymorphe • Mortalité importante • Diagnostic parasitologique facile (pullulation larvaire) • Prévention primordiale • Traitement curatif arrive trop tard ! • Ivermectine 200 µg/kg, associations si échec

28. Bibliographie • Remerciements Dr Rabodonirina (MCU-PH Parasitologie, Hôpital Croix Rousse, Lyon) • Nicolas X, Anguillule et anguillulose, EMC 8-514-A-60, 2004 • Marcos L et al, Update on Strongyloidiasis in the Immunocompromised Host, Curr Infect Dis Rep, 2010 • Hughes R et al, Delayed Diagnosis of Disseminated Strongyloidiasis, Intensive Care Med, 2001 • Santiago M et al, Prevention of Strongyloides Hyperinfection Syndrome : A rheumatological point of view, Eur J Int Med, 2009 • Seggara-Newnham M, Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Strongyloides stercoralis Infection,Ann Pharmacother, 2007