Gestion des soins : Que retenir de l’approche par les Itinéraires Cliniques ?

1. Gestion des soins :Que retenir de l’approche par les Itinéraires Cliniques ? Bernard Hermand Cadre infirmier – coordinateur IC Centre Neurologique William Lennox 1340 Ottignies – BE Be.hermand@cnwl.be +32.10.430.339.

2. Un peu d’Histoire(s)…

3. USA… • 1983 USA = DRG (diagnosis related group)

4. USA… • 1985-1987 le New England Medical Center à Boston implante le 1er Clinical Pathway avec 2 objectifs : contrôler les dépenses et diminuer la durée de séjour. • 1990 80% des hôpitaux US ont des IC

5. Comment faire pour y arriver ?… Par les méthodes d’ordonnancement : • (années 50) CPM (Critical Path Method) • (années 60) PERT

6. Critical Path Method : le chemin critique…

7. PERT…

8. En Angleterre… Années 90 • l'amélioration de la qualité des soins cliniques • la rationalisation des soins fournis, • de s'assurer que les soins cliniques sont dispensés sur base des résultats des dernières recherches scientifiques

9. L’hôpital est une organisation complexe…   "Les organisations complexes sont caractérisées par des objectifs multiples, des lieux de pouvoir diffus et des processus de travail basés sur des connaissances spécifiques" (DENIS, J.-L., HÉBERT, Y., LANGLEY, A., TROTTIER, L.-H., LOZEAU, D. (2002) Explaining Diffusion Patterns for Complex Health Care Innovations, Health Care Management Review,.Vol. 27, N°3, p. 60-73)

11. 2 concepts… Outil d’amélioration de la qualité Outil économique(efficience)

12. Integrated care pathway, Care pathway, Clinical pathway, …Quelques explications…

13. 1998 « Integrated care pathways. » H. Campbell, R. Hotchkiss, N. Bradshaw, and M. Porteous BMJ. 1998 January 10; 316(7125): 133–137. PMCID: PMC2665398

14. Queensland Australia 2002

15. NHS 2005

16. EPA – NKP 2007 A care pathway is a complex intervention for the mutual decision making and organisation of care processes for a well-defined group of patients during a well-defined period. Defining characteristics of care pathways include: (i) An explicit statement of the goals and key elements of care based on evidence, best practice, and patients’ expectations and their characteristics; (ii) the facilitation of the communication among the team members and with patients and families; (iii) the coordination of the care process by coordinating the roles and sequencing the activities of the multidisciplinary care team, patients and their relatives; (iv) the documentation, monitoring, and evaluation of variances and outcomes; and (v) the identification of the appropriate resources. The aim of a care pathway is to enhance the quality of care across the continuum by improving risk-adjusted patient outcomes, promoting patient safety, increasing patient satisfaction, and optimizing the use of resources.Source: Vanhaecht, K., De Witte, K. Sermeus, W. (2007). The impact of clinical pathways on the organisation of care processes. PhD dissertation KULeuven, 154pp, Katholieke Universiteit Leuven.

17. De nouveaux concepts… Un itinéraire de soins (care pathway) est une intervention complexe destinée permettre la prise de décision collective et l’organisation d’un processus de soins pour un groupe de patients déterminé pendant une période de temps limitée.

18. Intervention complexe « Une intervention complexe peut se concevoir comme un système organisé d’action visant à agir sur des problèmes divergents dans un contexte donné, au cours du temps. » AP Contandriopoulos (2009) « Les problèmes divergents sont des problèmes qui ne sont pas facilement quantifiables ou vérifiables. De plus, ils ne semblent pas avoir une seule solution. Plus on les analyse avec rigueur et précision, plus les solutions auxquelles on arrive tendent à diverger ou à devenir contradictoires ou opposées » Cameron K.S. (1986)

19. Dimensions de la complexité • De nombreux composants sont en interaction dans le processus et ses interventions clés. • Le nombre et la difficulté des comportements requis pour l'obtention du résultat final ou pour la réalisation du processus sont élevés. • Plusieurs groupes ou niveaux de l'organisation sont concernés par l'intervention. • Les résultats se distinguent par leur nombre et par leur variabilité. • De nombreux degré de flexibilité et/ou d'adaptation de l'intervention sont autorisés. « Developing and evaluating complex interventions: new guidance » Medical Council Guidance 2006

20. De nouveaux concepts… Un itinéraire de soins (care pathway) est une intervention complexe destinée permettre la prise de décision collective et l’organisation d’un processus de soins pour un groupe de patients déterminé pendant une période de temps limitée.

21. Modes d’organisation et prise de décision… Multidisciplinarité Coopération

22. Modes d’organisation et prise de décision… Pluridisciplinarité Collaboration

23. Modes d’organisation et prise de décision… Interdisciplinarité

24. Modes d’organisation et prise de décision… Transdisciplinarité

25. «Defining characteristics of care pathways include: (i) An explicit statement of the goals and key elements of care based on evidence, best practice, and patients’ expectations and their characteristics; (ii) the facilitation of the communication among the team members and with patients and families; (iii) the coordination of the care process by coordinating the roles and sequencing the activities of the multidisciplinary care team, patients and their relatives; (iv) the documentation, monitoring, and evaluation of variances and outcomes; and (v) the identification of the appropriate resources. The aim of a care pathway is to enhance the quality of care across the continuum by improving risk-adjusted patient outcomes, promoting patient safety, increasing patient satisfaction, and optimizing the use of resources. »

26. A chacun son rôle… « Competencies for managers of care pathways : an exploratory study » Jeannette Verkek-Geelhoed, Ruben van Zelm , International Journal of Care Pathways 2010; 14: 109–116

27. Un leadership partagé: • « sensemaking » créer du sens, exprimer dans le contexte de l’interlocuteur • « relating » nouer des liens, exprimer à l’aide des mots de l’interlocuteur • « visionning » voir l’avenir, générer une vision • « inventing » inventer l’avenir

28. Un leader clinique : le médecin responsable IC • Interlocuteur privilégié du corps médical • Intégrateur clinique • Expert médical • Garant de la qualité clinique

29. Un leader méthodologique : le coordonnateur IC • Négociateur • Facilitateur • Organisateur • Informateur • Créateur de sens • Capacité de « traduire » le changement dans les termes propres de chaque acteur

30. Un leader hiérarchique : la direction • Légitimité • Rôle mobilisateur • Allocation des ressources

31. Compliance selon la profession Figure 2 Percentage Compliance and Categories of Care in Hospitals with Critical Pathways. From: BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11: 160. Published online 2010 July 14. doi: 10.1186/1471-2474-11-160.

32. Facteurs de succès ou d’échec… Stages in the Development of Evidence-Based Care Pathways (CPs).Evans-Lacko et al. BMC Health Services Research 2010 10:182   doi:10.1186/1472-6963-10-182

33. Diabete type 2 Management des soins V O L U M E Trajets de soins Soins palliatifs Itinéraires de soins Case Management

35. IS et différents modèles de soins * Modèle en réseau Bas Modèle en ramifications Degré de consensus Modèle linéaire Haut Haut Bas Degré de prévisibilité Source: Sermeus, W. & Vanhaecht, K. (2009). From clinical pathways to care pathways (in Dutch). Kluwer, Mechelen. Source: Vanhaecht, K., Panella, M., Van Zelm, R., Sermeus, W. (2010). What about care pathways. In Ellershaw (red), Care of the dying, second edition. Oxford University Press, Oxford.

36. IC, un modèle d’innovation dans une organisation complexe… D’après Miguel Pina e Cunha and Jorge F.S. Gomes : « Order and Disorder in Product Innovation Models » in Creativity and innovation management Vol12 n°3 sept 2003

37. 1 Modèle séquentiel « step-by-step » 2 Modèle de compression

38. MED KINE 3 IC INF Modèle flexible IC 4 Modèle intégratif

39. Apports externes disciplines Modèle flexo-intégratif Hermand, Galet d'après Cuna, Gomez

40. Un grand changement… Cécile SCHMIT, Alain VAS, William D'HOORE « Initier le changement au sein des organisations complexes. Une étude exploratoire en milieu hospitalier ». CRECIS Working paper 15/2007

41. Un grand changement… Cécile SCHMIT, Alain VAS, William D'HOORE « Initier le changement au sein des organisations complexes. Une étude exploratoire en milieu hospitalier ». CRECIS Working paper 15/2007

42. Quels effets pour les IC ? En 2008 des chercheurs des universités de Dresden et de Rotterdam publient une meta-recherche : Ne sont pris en compte que des études randomizées (Randomized Controlled Trials = RTC) ou avec un groupe contrôle non aléatoire (Clinical Control Trials = CCT)  il y a toujours un groupe contrôle… BMC Health Services Research 2008, 8:265

43. Durée de séjour

44. Complications en cours d’hospitalisation

45. Traitements « invasifs »

46. Traitements « non-invasifs »

47. Quels effets pour les IC ? Selon une revue récente de la littérature, la méthode « IC » au sens large du terme a permis de réduire la durée d’hospitalisation et le nombre de complications observées pendant le séjour hospitalier, singulièrement lorsque le traitement était de type « invasif »

48. Des questions… ?