DESC Réanimation Médicale 2 Juin 2005 Rapha ël LANDAU

1. Délai différentiel de positivationdes hémocultures simultanées sur cathéter et en périphériepour le diagnostic d’infectionliée au cathéter Differential time to positivity : a useful method for diagnosing catheter related bloodstream infections Raad et al Ann Int Med 2004;140:655-665 DESC Réanimation Médicale 2 Juin 2005 Raphaël LANDAU

2. Introduction • Dispositifs intra veineux sont susceptibles d’infection, mortalité, augmentation de la DMS; surcoût, écologie bactérienne • Diagnostic difficile : fièvre et frissons sont sensibles mais non spécifiques, inversement l’inflammation de site d’introduction est spécifique mais peu sensible. • Les méthodes de culture quantitative (vortexage, ultrasonication) ou semi quantitatives établissent le diagnostic microbiologique.

3. Diagnostic • hémocultures quantitatives : un rapport CFU C/P supérieur à 5 est prédictif et spécifique de bactériémie liée au cathéter. • La mesure du délai différentiel (P-C>2h) de positivation des hémocultures ont des spécificité et sensibilité > 90%

4. Postulat • Le ddp dépend de l’inoculum. • La linéarité a été vérifiée in vitro. Par exemple une augmentation d'un log10 de la concentration de départ correspond à un raccourcissement du temps de positivation de • 140 minutes en moyenne pour S.aureus, • 85 minutes pour E.coli, et • 285 minutes pour C.albicans. résultats similaires pour les SCN

5. Matériel et méthode • Prospectif, monocentrique entre 09/99 et 11/00. • Relevés : âge, sexe, comorbidité, durée de séjour, durée de séjour en réanimation; antécédent de greffe de moëlle, type de catheter, nombre de lumières, site d’insertion du catheter, and durée de cathéterisation. Existence d’une neutropénie; thrombocytopénie; infection intercurrente; antibiothérapie; devenir de l’infection.

6. Infectious Disease Society of America guidelines • Fièvre et frissons sans point d’appel • Hémocultures simultanées positives au même organisme définie par même espèce et même antibiogramme • et/ou culture semiquantitative positive • et/ou culture quantitative >5 fois en central • Durée CVC courte <30j< longue. • L’investigateur determine les infections sur KT ne connaissant pas le delai de positivité des hémocultures prélevées simultanément.

7. Techniques de Culture • Rampe Nettoyée à l’alcool ; 10 mL sang jeté. • 20 mL partagés en 2 portions. • 10 mL pour la methode quantitative • 10 mL en culture aérobique De même : 20 mL de sang en périphérie Appareil relève toutes les 15’ la positivité Cathéters ôtés à la discrétion du clinicien si inutiles ou infectés ; 5-cm du bout mis en culture par technique semiquantitative

8. Analyse Statistique • 2 groupes : infection liée au KT et non liée • Différences entre les groupes testées au Chi² • Test de Fisher • The test de t de Student, ou test Mann–Whitney utilisé pour les variables continues. • Etablissement d’une courbe ROC, avec estimation de l’aire selon une methode non parametrique.

9. Résultats 3.5% 83.5% 3.1% 9.8% 5922 exclusions Culture sur 119 KTC 62% 108 infections sur KT 83 infections non sur KT

10. Résultats • Les patients avec une infection non liée au catheter ont une surreprésentation de cancer du sang avec antécédent de greffe de moelle ; durée d’hospitalisation plus longue, prédisposition à la neutropénie et thrombopénie qui sont plus longues. • Le matériel diffère, ainsi que les germes.

12. Aire sous la courbe ROC 0,89 ±0.03 (0,83 à 0,94).

14. 173 18

15. Première étude en nombre de DDP, seule à étudier le sous groupe d’antibiothérapie et cathéters de courte et longue durée. • Quels critères pour doser les hémocultures simultanées • Quelle lumière prelever en cas de multilumière? • Population : forte prévalence de cancer.

17. Conclusion • Le ddp des hémocultures est une méthode sensible et spécifique pour poser le diagnostic d’infection lié au cathéter pour les patients ayant un cancer et pour des catheters de longue et courte durée de pose. • Le sous-groupe de patients recevant une antibiothérapie n’avaient pas de bons résultats.

18. Critiques • Quid des 5700 qui ont eu frissons et fièvre et prélèvements négatifs • Changement du site d’insertion • Changement du cathéter • Produits perfusés par la voie veineuse • Changement des lignes veineuses • Utilisation de la voie veineuse • Population différente : centre de traitement du cancer, taux de neutropénies élevé, proportion de DIVLD, durée des cathéters, produits passés dans les cathéters Changement des lignes veineuses

19. Références • Blot & al : Earlier Positivity of Central-Venous- versus Peripheral-Blood Cultures Is Highly Predictive of Catheter-Related Sepsis. J Clin Microb. 1998;36(1):105–109 • Renaud & Brun-Buisson : Outcomes of Primary and CR Bacteremia A Cohort and Case–Control Study in Critically Ill Patients. AJRCCM.2001;163:1584–1590. • Rijnders et al : Difference in time to positivity of hub-blood versus nonhub-blood cultures is not useful for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients. CCM;2001;29(7):1399 –1403 • Zürcher et al : Colonization and BSI with Single- Vs Multi-Lumen CVC: A Quantitative Systematic Review. Anesth Analg. 2004;99:177–182 • Randolph et al : Identification of central venous catheter-related infections in infants and children. Ped CCM 2005; 6[Suppl.]:S19 –S24 • Catton et al In situ diagnosis of intravascular catheter-related bloodstream infection: A comparison of quantitative culture, differential time to positivity, and endoluminal brushing. CCM. 2005;33:787–791