Clube de Revista RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

1. Clube de RevistaRETINOPATIA DA PREMATURIDADE Juliana Queiroz Araújo Dr.Mauro Proença HRAS Hospital Regional da Asa Sul (Retinopathy of prematurity) Ann U. Stout, J Timothy Stout Pediatr Clin N Am 2003;50:77-87

2. Retinopatia da Prematuridade • História • Relativamente recente (aprox.60 anos) • Desde sua descrição inicial, por Terry, se tornou uma das causas mais comuns de cegueira irreversível • Em 1951 Campbell sugeriu o papel do oxigênio suplementar, confirmado no ano seguinte

3. Retinopatia da Prematuridade • Definição • Cessação da angiogênese normal da retina e subseqüente resposta neovascular hiperproliferativa a isquemia retiniana • Ocorre na presença de uma vascularização imatura da retina • Geralmente é conseqüência da exposição a oxigênio-terapia em UTI-NEO

4. Retinopatia da prematuridade • A resposta hiperproliferativa progride através de estágios bem definidos • Forma mais agressiva resulta na deterioração do neurosensório da retina, a partir da parede posterior do olho, e em cegueira.

5. Retinopatia da prematuridade • Classificação Internacional • Baseada em consideração ao espaço e severidade • Considerações espaciais • -vascularização normal começa posterior, nervo óptico e progride anteriormente,oro serrata • -Inicia na 8ª semana de gestação até a 35ªsemana no lado nasal e 37ªsemana no lado temporal

6. Retinopatia da prematuridade • Dividida em 3 zonas: • Zona I- toda retina dentro de um círculo que centraliza o nervo óptico • Zona II- da borda anterior da zona I ao lado nasal da oro serrata • Zona III- lado temporal restante crescente As zonas se vascularizam sequencialmente. É definida por um modelo de relógio

7. Retinopatia da prematuridade • Dividida em 3 zonas

8. Retinopatia da prematuridade • Severidade (5 estágios) Progride sequencialmente através dos estágios • Estágio 1- linha visível de demarcação entre a retina vascularizada (posterior) e a avascularizada (anterior) • Estágio 2- neovascularização patológica,porém confinada a retina, aparece uma crista na junção vascular/avascular

9. Retinopatia da Prematuridade • Estágio 3- neovascularização patológica.Migra da retina para o humor vítreo • Estágio 4- Descolamento subtotal da retina 4a- a mácula continua no lugar 4b- a mácula é descolada • Estágio 5- descolamento total da retina

10. Retinopatia da prematuridade • Doença mais (plus disease) -----Nem todas as mudanças são limitadas as bordas vascular e avascular -Com a progressão da neovascularização, as condições hemodinâmicas dentro dos vasos muda -Os vasos tornam-se dilatados e tortuosos -Progressão em semanas -A evolução da doença é em ambos os olhos

11. Retinopatia da prematuridade • A observação do momento em que aparece a neovascularização e a doença mais,é a chave para o momento do tratamento • A doença de progressão rápida deve levar ao descolamento da retina em dias • Não há como predizer que pacientes terão a forma maligna da RP

12. Retinopatia da Prematuridade • PATOGÊNESE • -O Fator de Crescimento Endotelial Vascular (FCEV) parece ter papel chave na vascularização normal e neovascularização anormal • -O FCEV é expresso em níveis basais durante a embriogênese.Este equilíbrio é necessário para árvore vascular • -Uma das mudanças mais precoces da RP é a ruptura do leito vascular retiniano normal

13. Retinopatia da prematuridade • Pesquisas recentes sugeriram que esta mudança está relacionada com a redução nos níveis de FCEV • O FCEV age como fator quimiotático e mitogênico para o desenvolvimento vascular e fator de sobrevivência • Redução no nível de FCEV induz a apoptose endotelial

14. Retinopatia da Prematuridade • O gene da FCEV é responsivo a tensão de O2 • Hipoxemia estimula a transcrição do FCEV • Hiperoxia diminui a transcrição • A hiperoxigenação nos RN pré-termo diminui o nível de FCEV e as cels.endoteliais morrem • O O2 suplementar inicialmente mantém a retina avascular,depois ocorre isquemia • A isquemia reestimula a transcrição do FCEV e a angiogênese assume um modelo descontrolado

15. Retinopatia da Prematuridade • A resposta hiperproliferativa pode levar a saída dos vasos da retina para o humor vítreo (E3) • Estes vasos e as células gliais que acompanham, desenvolvem propriedades contrácteis e podem resultar no descolamento da retina do epitélio pigmentado da retina (E4 E5)

16. Retinopatia da Prematuridade • Fatores de risco • -Vascularização imatura da retina • -Idade gestacional e peso de nascimento baixos • -RN pré-termo que necessitam de mais O2 e têm menor vascularização • <28 sem e < 750g- 40 a 55% de chance de ter RP • -Outros:infecção,nascer fora de centro neonatal,partos múltiplos,raça

17. Retinopatia da Prematuridade • Protocolo para investigação • 1-<1500g ou 28 sem (2 exames) • 2- qualquer criança clinicamente instável ou com outro fator de risco • 3- 1º exame entre 4 a 6 sem após o nascimento (31-33 sem IGPC) • 4- exames subseqüentes dependem da necessidade individual

18. Retinopatia da prematuridade • Intervalo baseado nos achados: • A) Zona II sem RP- 2 a 3 sem • B) Zona II com RP moderada- 2 sem • C) Zona I sem RP-1 a 2 sem • D) Zona II prelimiar –dias a 1 sem • E) Zona I com RP mod.-dias a 1 sem • F) Zona III – 2 a 3 semanas para confirmar

19. Retinopatia da Prematuridade • Tratamento • Intervenção médica: • -uso de corticotropina • -diminuir o tempo de uso de O2 para o RNPT • - Dexametasona pré-natal: diminui a morbidade e o risco de desenvolver a RP no estágio 2 ou mais • -Terapia anti-oxidante (Vit E e outras)-diminui a lesão oxidativa

20. Retinopatia da Prematuridade • Intervenção cirúrgica • Objetivos:Tratamento do processo neovascular com crio ou laser; tratamento para o descolamento da retina • -Crio:método inicial para ablação periférica da retina • -Laser:melhor para doença posterior e melhor tolerado do que a crio • -São usados para destruir a parte anterior, avascular da retina

21. Retinopatia da prematuridade • Zona I com doença limítrofe: iniciar imediatamente • Zona I com 2 quadrantes com doença mais com estágio 1 ou 2, ou qualquer um estágio 3 com ou sem doença mais deve ser considerado doença limítrofe • Doença mais posterior tem pior prognóstico

22. Retinopatia da Prematuridade • Apesar do tratamento muitos pacientes desenvolvem descolamento macular • O 2º braço do manejo clínico inclui procedimento cirúrgico que desfaz o descolamento prévio ou previne futuros • Muitos combinam laser com vitrectomia precoce na zona I na esperança de evitar o descolamento

23. Retinopatia da prematuridade • Seqüelas tardias: • Evolução em 10 anos: olhos não tratados têm 2 vezes mais risco de evolução estrutural pobre e 30% mais risco de cegueira • Miopia • Perda do campo visual • Estrabismo • Exotropia • Outras: descolamento tardio da retina,glaucoma,catarata e ambliopia

24. Retinopatia da Prematuridade • Terapias Futuras • -Pesquisas para desenvolver moléculas capazes de inibir o FCEV e sua ação neovascular • -Desenvolvimento de moléculas capazes de modificar a interface vítreo-retina • -Genes que regulem o desenvolvimento vascular, maturação e neovascularização conhecidos como polimórficos (pode predizer o risco de resposta a isquemia retiniana)

25. REFERENCIAS