OSAS hos barn

1. 1 OSAS hos barn Dr.med. Harald Miljeteig Spesialistsenteret p� Straume 5353 Straume Kj�re kolleger. God morgen allesammen. Takk fordi jeg ble spurt om � holde innlegg for dere om obstruktivt s�vnapnesyndrom eller OSAS hos barn. For meg er dette nostalgisk, fordi sist jeg holdt innlegg om dette var den 17.2.95 da som selvvalgt emne til pr�veforelesning for doktorgraden. Som dere kanskje forst�r, s� l� og ligger temaet meg p� hjertet. Kj�re kolleger. God morgen allesammen. Takk fordi jeg ble spurt om � holde innlegg for dere om obstruktivt s�vnapnesyndrom eller OSAS hos barn. For meg er dette nostalgisk, fordi sist jeg holdt innlegg om dette var den 17.2.95 da som selvvalgt emne til pr�veforelesning for doktorgraden. Som dere kanskje forst�r, s� l� og ligger temaet meg p� hjertet.

2. 2 Disposisjon Definisjoner Forekomst Klinikk S�vnregistrering Behandling og oppf�lging Jeg har lagt opp til en tradisjonell oversikt, med hovedvekt p� kliniske aspekter, som jo er det vi st�r overfor daglig allesammen, og fordi pasientene i seg selv i det vesentlige h�ndteres klinisk uten stort bruk av supplerende unders�kelser.Jeg har lagt opp til en tradisjonell oversikt, med hovedvekt p� kliniske aspekter, som jo er det vi st�r overfor daglig allesammen, og fordi pasientene i seg selv i det vesentlige h�ndteres klinisk uten stort bruk av supplerende unders�kelser.

3. 3 Definisjoner OSAS = Obstruktivt s�vnapn� syndrom S�vninduserte respirasjonsforstyrrelser Apn� (gr: apnoia = vindstille) � mer enn 10s opph�r av respirasjonsluften Hypopn� � mer enn 50% reduksjon i tidevolum AHI � apn�hypopn�indeks RDI � respiratory disturbance index S�vnstadier(Retschaffen og Kales) Obstruktiv apn� Sentral apn� Hos voksne som ofte blir s�vnregistrert er der vedtatte definisjoner for kriterier av hva som er apneer og hypopneer. Der er ogs� vedtatte kriterier for klassifikasjon av s�vn i stadium I � IV og REM/non-REM. Obstruktiv apne inneb�rer obstruert luftvei og dermed opph�r av luftstr�m. Noen bruker samlebetegnelse RDI for pusteforstyrrelsene. En sentral apn� inneb�rer opph�r av pustebevegelser og dermed av luftstr�m. Blandingsformer av disse er vanlig forekommende, s�rlig ved alvorlig OSAS. Selv om mulighetene til s�vnregistrering hos barn er sm� i v�rt land, s� er det fornuftig � ha begrepene klare. Teknologien gj�r stadig fremskritt, og Hos voksne som ofte blir s�vnregistrert er der vedtatte definisjoner for kriterier av hva som er apneer og hypopneer. Der er ogs� vedtatte kriterier for klassifikasjon av s�vn i stadium I � IV og REM/non-REM. Obstruktiv apne inneb�rer obstruert luftvei og dermed opph�r av luftstr�m. Noen bruker samlebetegnelse RDI for pusteforstyrrelsene. En sentral apn� inneb�rer opph�r av pustebevegelser og dermed av luftstr�m. Blandingsformer av disse er vanlig forekommende, s�rlig ved alvorlig OSAS. Selv om mulighetene til s�vnregistrering hos barn er sm� i v�rt land, s� er det fornuftig � ha begrepene klare. Teknologien gj�r stadig fremskritt, og

4. 4 Forekomst �rskull i Norge ca. 60.000 9 -12000 ad eller tons/ad �rlig Mer enn 50% pga obstruktive plager 5000+/- �rlig behandles i Norge Annet enn ad/tons hypertrofi er sjeldne �rsaker til OSAS I Norge utf�res �rlig minst 10000 adenotomi/adenotonsillectomier �rlig. Tiltross for relativt omfattende endringer i finansiering av kirurgi b�de innenfor og utenfor sykehusen, s� har ikke dette p�virket omfanget av denne typen inngrep slik som visse andre. Hos barn er adenotonsill�r hypertrofi nesten alltid �rsaken til snorking og obstruktivt s�vnapnesyndrom.I Norge utf�res �rlig minst 10000 adenotomi/adenotonsillectomier �rlig. Tiltross for relativt omfattende endringer i finansiering av kirurgi b�de innenfor og utenfor sykehusen, s� har ikke dette p�virket omfanget av denne typen inngrep slik som visse andre. Hos barn er adenotonsill�r hypertrofi nesten alltid �rsaken til snorking og obstruktivt s�vnapnesyndrom.

5. 5 Klinikk 1 Sykehistorie - nattsymptomer Snorking er obligat Urolig s�vn Svetting under s�vn Oppv�kninger Jeg vil bruke en del tid p� klinikken, siden den uansett er det som er basis for v�re valg i de aller fleste situasjoner. Det fundamentale er snorkingen under s�vn, til dels ogs� noen ganger i v�ken tilstand. Sp�r �pent, foreldre opplyser ikke uten videre om at barnet snorker, de kobler ikke dette automatisk sammen med aktuelle plager, og tror ofte ikke at snorkingen er interessant � vite om for legen. Uten habituell snorking kan obstruktiv s�vnapne utelukkes. Foreldrene forteller ofte om motorisk urolig s�vn, senget�yet sammenrotet, roterer i sengen. Ofte vil foreldrene ha observert betydelige obstruktive fremmelyder under de verste uroperiodene, slik at det er �penbart at barnet strever for � f� luft i seg. Den motoriske innsatsen medf�rer ofte nattlig svetting, og ledsages ofte av oppv�kninger.Jeg vil bruke en del tid p� klinikken, siden den uansett er det som er basis for v�re valg i de aller fleste situasjoner. Det fundamentale er snorkingen under s�vn, til dels ogs� noen ganger i v�ken tilstand. Sp�r �pent, foreldre opplyser ikke uten videre om at barnet snorker, de kobler ikke dette automatisk sammen med aktuelle plager, og tror ofte ikke at snorkingen er interessant � vite om for legen. Uten habituell snorking kan obstruktiv s�vnapne utelukkes. Foreldrene forteller ofte om motorisk urolig s�vn, senget�yet sammenrotet, roterer i sengen. Ofte vil foreldrene ha observert betydelige obstruktive fremmelyder under de verste uroperiodene, slik at det er �penbart at barnet strever for � f� luft i seg. Den motoriske innsatsen medf�rer ofte nattlig svetting, og ledsages ofte av oppv�kninger.

6. 6 Klinikk 2 Sykehistorie - dagsymptomer Tretthet Sosiale og kognitive funksjoner Konsentrasjonsevne Emosjonelle forandringer Enuresis nocturna Mekaniske svelgevansker Trivselsproblemer De kliniske symptomer p� dagtid er noe forkjellig hos barn og voksne, idet tretthet ikke er det dominerende, selv om det ogs� forekommer. �sovner i bilen p� vei hjem fra barnehagen� � kanskje ikke tegn p� sykdom. Endringer i trivsel og sosial og kognitiv fungering er vanligere. Konsentrasjonsevnen er ofte d�rlig, virrer fra det ene til det andre, holder seg selv i ustanselig aktivitet, ADD( Attention defict disorder) evt. ADHD(Attention deficit hyperactiv disorder) kan v�re differensialdiagnoser. Sengev�ting er ikke uvanlig,< opptil 25% av barn i denne pasientgruppen er rapportert til � ha sekund�r enurese. Svelevansker f�lger �kke per se av adenotonsill�r hypertrofi, men p�fallende ofte blir det fortalt om endret matlyst etter adeno+/-tonsillectomi. Det er antatt at trivselsproblemene har sammenheng med den reduserte s�vnkvaliteten, og at det dermed er riktig som foreldre alltid har sagt: Barn trenger � sove mye. De kliniske symptomer p� dagtid er noe forkjellig hos barn og voksne, idet tretthet ikke er det dominerende, selv om det ogs� forekommer. �sovner i bilen p� vei hjem fra barnehagen� � kanskje ikke tegn p� sykdom. Endringer i trivsel og sosial og kognitiv fungering er vanligere. Konsentrasjonsevnen er ofte d�rlig, virrer fra det ene til det andre, holder seg selv i ustanselig aktivitet, ADD( Attention defict disorder) evt. ADHD(Attention deficit hyperactiv disorder) kan v�re differensialdiagnoser. Sengev�ting er ikke uvanlig,< opptil 25% av barn i denne pasientgruppen er rapportert til � ha sekund�r enurese. Svelevansker f�lger �kke per se av adenotonsill�r hypertrofi, men p�fallende ofte blir det fortalt om endret matlyst etter adeno+/-tonsillectomi. Det er antatt at trivselsproblemene har sammenheng med den reduserte s�vnkvaliteten, og at det dermed er riktig som foreldre alltid har sagt: Barn trenger � sove mye.

7. 7 Klinikk 3 funn Ansiksskeletale avvik Tegn p� generalisert sykdom Nevromuskul�re forstyrrelser Adipositas Samsvar mellom symptomer og funn Jeg har listet opp noen momenter som vi skal ha i bakhodet for � ikke automatisk tro at vi kan behandle alle med adenotomi og eller tonsillectomi. Det viktigste er � ha tenkt p� det, og ved mistanke ta i bruk andre spesialiteter som kan mer om disse tilstandene.Jeg har listet opp noen momenter som vi skal ha i bakhodet for � ikke automatisk tro at vi kan behandle alle med adenotomi og eller tonsillectomi. Det viktigste er � ha tenkt p� det, og ved mistanke ta i bruk andre spesialiteter som kan mer om disse tilstandene.

8. 8 Klinikk 4 Diagnosen er i alt hovedsak klinisk Supplerende unders�kelser sjelden, men av og til n�dvendig Billeddiagnostikk Kjevekirurgi Pediater I de aller fleste tilfeller er diagnosen sikret adekvat for behandling p� klinisk grunnlag alene, men i enkelte tilfeller kan supplerende unders�kelser v�re nyttig, I de aller fleste tilfeller er diagnosen sikret adekvat for behandling p� klinisk grunnlag alene, men i enkelte tilfeller kan supplerende unders�kelser v�re nyttig,

9. 9 S�vnregistrering Observasjon ved sengen Video Pulsoksymetri Polysomnografi Trykkm�linger Static charge sensitive bed Observasjonen ved sengen under s�vn er det foreldrene, oftest m�drene som har gtjort. Beskrivelsen deres gir oss ofte et tilstrekkelig bilde til � fatte beslutning om inngrep. Noen ganger kan det v�re nyttig � legge barn inn til nattlig observasjon, personalet p� �NH sengeavdelinger er vel de som har sett mest av barn med OSAS, s�rlig i den tiden der de var innlagt ogs� natten f�r operasjonen, dette er vel mer sjelden n�. Moderne lysf�lsomme video kamera gj�r det lett � gj�re opptak ogs� med lyd, og gjerne da med barnet avdekket p� overkroppen slik at thorax og abdominalbevegelighet kan observeres. Ulempen med video er at det tar lang tid spille av, men de gangene jeg har gjort dette tar det ofte ikke mer enn 10-15 minutter � spole seg gjennom og fange opp de interessante sekvensene. Screening pulsoksymetri er enkelt � gj�re, gjerne ogs� hjemme, men det har begrenset informasjonsverdi. Barn desaturer seint, og der kan v�re betydelig OSAS og normal pulsoksymetri. Polysomnografitilbudet er d�rlig utbygd i Norge, og for barn bare ved de st�rste sykehusene, og knapt nok der. I unntakstilfeller kan man f� dette gjort, ambulant utstyr for registering hjemme i barnets egen seng er tilgjengelig. Unders�kelsen er s�rlig av verdi hvis det kliniske bildet er uklart. Trykkm�linger er i prinsippet klart mulig � gj�re hos barn, men behovet har ikke v�rt det store ettersom klinikken i de fleste tilfeller er adekvat grunnlag for � bestemme behandling. Static charge sensitive bed inneholder sensorer i madrassen som gj�r det mulig � f�lge kroppsbevegelser, og dermed respirasjonsm�nsteret. Enkel og lite plagsom unders�kelse, men lite utbredt i Norge, trolig fordi behovet ikke er stort nok.Observasjonen ved sengen under s�vn er det foreldrene, oftest m�drene som har gtjort. Beskrivelsen deres gir oss ofte et tilstrekkelig bilde til � fatte beslutning om inngrep. Noen ganger kan det v�re nyttig � legge barn inn til nattlig observasjon, personalet p� �NH sengeavdelinger er vel de som har sett mest av barn med OSAS, s�rlig i den tiden der de var innlagt ogs� natten f�r operasjonen, dette er vel mer sjelden n�. Moderne lysf�lsomme video kamera gj�r det lett � gj�re opptak ogs� med lyd, og gjerne da med barnet avdekket p� overkroppen slik at thorax og abdominalbevegelighet kan observeres. Ulempen med video er at det tar lang tid spille av, men de gangene jeg har gjort dette tar det ofte ikke mer enn 10-15 minutter � spole seg gjennom og fange opp de interessante sekvensene. Screening pulsoksymetri er enkelt � gj�re, gjerne ogs� hjemme, men det har begrenset informasjonsverdi. Barn desaturer seint, og der kan v�re betydelig OSAS og normal pulsoksymetri. Polysomnografitilbudet er d�rlig utbygd i Norge, og for barn bare ved de st�rste sykehusene, og knapt nok der. I unntakstilfeller kan man f� dette gjort, ambulant utstyr for registering hjemme i barnets egen seng er tilgjengelig. Unders�kelsen er s�rlig av verdi hvis det kliniske bildet er uklart. Trykkm�linger er i prinsippet klart mulig � gj�re hos barn, men behovet har ikke v�rt det store ettersom klinikken i de fleste tilfeller er adekvat grunnlag for � bestemme behandling. Static charge sensitive bed inneholder sensorer i madrassen som gj�r det mulig � f�lge kroppsbevegelser, og dermed respirasjonsm�nsteret. Enkel og lite plagsom unders�kelse, men lite utbredt i Norge, trolig fordi behovet ikke er stort nok.

10. 10 Behandling Adenotomi f�rst, senere tonsillectomi Alder Alvorlighetsgrad Andre sykdommer Operasjon i eller utenfor sykehus Alder Alvorlighetsgrad Andre sykdommer Dagkirurgi eller innlagt Det stadige dilemma vi m�ter i klinisk hverdag er hvor omfattende kirurgi som skal gj�res.< De fleste er enige om � gj�re minst mulig n�r barna er sm�, selv om en del utenlandsk litteratur anbefaler adenotonsillectomi direkte ved s�vnapne hos barn. De fleste vil gjerne gj�re adenotomi hos de minste, evt. Senere tonsillectomi. Det dreier seg ofte om � vinne litt tid, barna blir st�rre og mer h�ndterbare b�de anestesiologisk og kirurgisk. Etterkontroll er viktig, ikke minst for � fange opp de som ikke blir bra, og f� vurdert andre muligheter for utredning og behandling. Valgene om grad av inngrep, hvor behandlingen skal utf�res og og om den skal v�re dagkirurgisk eller ved innleggelse m� vurderes opp mot alder, alvorlighetsgrad og eventuelle andre tilstander eller sykdommer som kompliserer bildet. Dette er forhold som vi hele tiden m� vurdere.Det stadige dilemma vi m�ter i klinisk hverdag er hvor omfattende kirurgi som skal gj�res.< De fleste er enige om � gj�re minst mulig n�r barna er sm�, selv om en del utenlandsk litteratur anbefaler adenotonsillectomi direkte ved s�vnapne hos barn. De fleste vil gjerne gj�re adenotomi hos de minste, evt. Senere tonsillectomi. Det dreier seg ofte om � vinne litt tid, barna blir st�rre og mer h�ndterbare b�de anestesiologisk og kirurgisk. Etterkontroll er viktig, ikke minst for � fange opp de som ikke blir bra, og f� vurdert andre muligheter for utredning og behandling. Valgene om grad av inngrep, hvor behandlingen skal utf�res og og om den skal v�re dagkirurgisk eller ved innleggelse m� vurderes opp mot alder, alvorlighetsgrad og eventuelle andre tilstander eller sykdommer som kompliserer bildet. Dette er forhold som vi hele tiden m� vurdere.

11. 11 Dilemma/vanskelige avgj�relser Second opinion hos kollega Vente noen m�neder Be om vurdering hos pediater F� foreldrene til � observere n�yere Second opinion er noe som pasienter i st�rre og st�rre grad skaffer seg selv, og det synes jeg vi skulle v�re flinkere � skaffe oss selv, og der vi er den aktive part. �Denne avgj�relsen synes jeg er vanskelig, og jeg vil gjerne at en kollega ogs� vurderer dette�. De fleste foreldre tar dette som et uttrykk for at vi tar dem alvorlig,< noe vi burde utnytte og gj�re oftere. Fundamentet for indikasjonsstillingen blir bredere. Dette er noe jeg synes vi gj�r altfor lite av. Ventetiden f�r dette skjer gir ogs� noe tid.Second opinion er noe som pasienter i st�rre og st�rre grad skaffer seg selv, og det synes jeg vi skulle v�re flinkere � skaffe oss selv, og der vi er den aktive part. �Denne avgj�relsen synes jeg er vanskelig, og jeg vil gjerne at en kollega ogs� vurderer dette�. De fleste foreldre tar dette som et uttrykk for at vi tar dem alvorlig,< noe vi burde utnytte og gj�re oftere. Fundamentet for indikasjonsstillingen blir bredere. Dette er noe jeg synes vi gj�r altfor lite av. Ventetiden f�r dette skjer gir ogs� noe tid.

12. 12 Hjelper det? S�reide og Olofsson Aasand m.fl. Kongsberg/Voss Der er faktisk en del norske unders�kelser fra de siste 10 �rene som er publiserte. Entydig bedring i livskvalitetDer er faktisk en del norske unders�kelser fra de siste 10 �rene som er publiserte. Entydig bedring i livskvalitet

13. 13 Fremtiden �Karbo�b�lgen Mer overvektige barn Behandling mer lik den for voksne Mer s�vnregistrering m� trolig til Mer differensiert behandling, ogs� hos barn

14. 14