Urininkontinens hos barn

1. Urininkontinens hos barn Ulf Wike Ljungblad og Askild Elvestad Barnesenteret SiV Tønsberg

2. Terminologi • Kun våt om natten = Enurese (75%) • Kun våt om dagen = Daginkontinens (10%) • Ustabil blære • Utsatte miksjoner/ ”infrequent voiders” • Blære-sfinkter dyssynergi • Psykogen dagenurese • Latterinkontinens/ Giggle inkontinens • Uretravaginal refluks • Våt natt og dag = Kombinert (10-25%)

3. Normal utvikling av blærekontroll • 0-1år Automatisk refleksmiksjon. • 1år Bevissthet om at miksjonen har skjedd/ kjenner ubehag av våte bleier. • 2år Kan utsette miksjonen en kort stund. • 3-4år Flertallet holder seg tørre dag og natt. • 4år Kan starte miksjonen uten full blære. Kan knipe av urinstrålen. • 5-6år 80-90% holder seg tørre dag og natt.

4. Hvordan tisser barn? • Friske skolebarn tisser 4-7ggr. pr. døgn. • Morgenurinen størst volum. • Friske barn kjenner vannlatningstrang og tømmer blæren i en porsjon uten resturin –sammenhengende stråle. • Bruker ikke brukpress og bruker kort tid. • Ikke nocturi. • Blærekapasitet: (30ml x alder) + 30ml • Eks: 6-åring: (30x6) +30= 210ml

5. Overaktiv blære (7% av 5-åringer) • Lagringsforstyrrelse • Strekkreseptorer i blæren gir beskjed om behov for tømming før maksimalt blærevolum er nådd, og hemmingen fra cortex cerebri er ”for sent ute” til å stoppe den plutselige tissetrangen • Plutselig tissetrang (urge) og gjentatt skvetting samt pollakisuri (ofte >7ggr./ døgn) • Normal flowmetri

6. Utsatt miksjon (infrequent voiders) • Lagringsforstyrrelse • Stor blære: ”Overflow incontinens” –renner over • Sjeldent utv. til stor slapp blære –”Lazy bladder” • Utsetter miksjonen og holder igjen. 2-3 miksjoner daglig, lite tissetrang, våte uten å legge merke til det og uten tissetrang • Resturin og evt. ureterohydronefrose • Flowmetri: Maks- og middel flow subnormal eller lav. Kurven normal eller avflatet.

7. Blæretømningsforstyrrelser • Detrusorkontraksjonen ledsages ikke av fullstendig og vedvarende sfinkteråpning. • Svak og uregelmessig urinstråle og inkomplett tømming. Bruk av bukpress. • Oftest sekundært til ustabil blære eller utsatte miksjoner. • Flowmetri: Fraksjonert eller staccato mønster

8. Differensialdiagnoser • Obstipasjon • Diabetes mellitus, diabetes insipidus og kronisk nyresvikt (hvis polyuri) • Infravesikal obstruksjon hos gutter (urethraklaffer) • Nevrogen blære (MMC, spinale- eller sacrale misdannelser, CP) • Medfødte utviklingsanomalier: Epispadi, ektopisk ureter hos jenter

9. Enurese • 15% av 5-åringer, 2,5% av 10-åringer • Def.: Minst to ufrivillige vannlatinger under søvn per måned for femåringer eller minst én slik hendelse per måned for seksåringer og eldre barn • Monosymptomatisk nattenurese (primær) • Urinveispatologi (eller søvnforstyrrelser) ingen årsaksfaktor • Normal blærefunksjon (evt. redusert kapasitet) • Sterk fam. disposisjon (krom. 13;2 ”enuresefoci”) -Nattlig polyuri • Mangler den fysiologiske vasopressinstigningen under søvn; betydelig bedre beh.resultat med Minirin® på ”genetisk enurese”.

10. Enurese • Sekundær enurese • Symptomet har oppstått etter en tørr periode (over 6 mnd) • Lokal betennelse, cystitt, uretritt • Diabetes insipidus, diabetes mellitus, nyresvikt • Kombinert • Ca. en tredjedel av barn med enuresis nocturi har en blæredysfunksjon.

11. Utredning • Anamnes • Familieanamnese • Primær eller sekundær? • Skvetting på dagtid? • Svært sjeldne miksjoner? • Kraftig stråle? • Imperiøs vannlatningstrang (urge) som evt. gir skvetting hvis barnet ikke klarer å holde igjen? Forsøkes å hindres ved å for eksempel krysse bena? • Mengde urin? • Urinveisinfeksjoner (alder ved første, antall)? • Obstipasjon og evt. encoprese? • ”Ikke tid til å gå på do?”

12. Utredning • Undersøkelser • Rutineundersøkelse av abdomen med tanke på differensialdiagnoser • Inspeksjon av genitalia externa • Rektal eksplorasjon utføres hvis barnet kan væreobstipert eller utvidet nevrologisk utredning er indisert (analrefleks/ bulbo cavernosus-refleks) • Inspeksjon av nedre del av ryggen • Dype senereflekser iunderekstremiteter, Babinski, benmotorik • Urinundersøkelse • Urin mikro, stiks og evt. dyrkning

13. Utredning • Undersøkelser at vurdere • Miksjonslister-bevisstgjøre vaner • Resturinmåling • Flowmetri • Ultralyd urinveier • Urin osmolalitet

14. Behandling ved kombinert dag og nattinkontinens • Obstipasjon? Behandle først • Regelmessig tissing • Knytt til de daglige aktiveteter for å huske på • Jobbe mot å tisse med 3 h intervall • Ta seg tid på do • Sitte bekvæmt • Få tømt blæren • Dobbeltissing • Tisse før og etter måltid

15. Behandling • Isolert nattlig enurese uten andre symptomer (Ikke resturin, normalt miksjonsmønster dagtid) • Informasjon – er det indikasjon for behandling? • Alarmapparat • Betinget læring, økning i blærekapasitet • Effekt hos 60-70%, 40% blir varig tørre • Minst 6 uker, hvis bedring inntil 16uker. Brukes til 14 påfølgende tørre netter. Start på nytt ved residiv • Minirin

16. Behandling • Demopressin (Minirin®) • Desmopressin er en syntetisk strukturanalog argininvasopressin (ADH); forlenget virketid samt fullstendig mangel på pressoreffekt ved klinisk dosering • Økt vannreabsorbsjon i nyrene • Best effekt ved nattlig polyuri, respons hos 60-70% initialt • Langtidsbehandling tolereres godt • Langtidsbehandling >1 år øker varig effekt, men behandlingen er ikke helbredende • Smeltetabletter