E N D
1. Magesmerter hos barn Line Kathrine Lund
Barnelege
SI-Elverum
4. Alder 0-1 år:
spebarnskolikk,gastroenteritt, obstipasjon, UVI, invaginasjon, volvolus, inkarserert hernie, Mb Hiersprung
2-5 år:
gastroenteritt, obstipasjon, appendicitt, UVI, invaginasjon, volvolus, traume, faryngitt, otitt, lungebetennelse, sigdcellekrise, Henoch-Schønleins purpura (HSP), mesenteriell lymfadenitt
5. 6-11 år:
gastroenteritt, appendicitt, obstipasjon, funksjonelle smerter, UVI, traumer, faryngitt, lungebetennelse, sigdcellekrise, HSP, mesenteriell lymfadenitt
12-18 år:
Appendicitt, gastroenteritt, obstipasjon, IBD, Gyn ( mittelschmerz, bekkeninfeksjon, dysmenore, abort, ektopisk svangerskap), torsjon ovarier og testikler, nyrestein
Og dette er bare noe..... og det blir stadig mer likt voksne
6. Symptomer er aldersavhengige 0-1 år:
langvarig gråt, trekker bena opp, urolige eller apatiske
1-5 år:
Uspesifikke! "alt sitter i navlen". Noen kan vise klassiske symptomer, men ikke forvent det
>6 år:
Stadig mer likt voksne, men begrenset vokabular til å formidle!
7. Anamnesen avføringshyppighet, tidligere obstipasjon, farge, konsistens, blod og slim, når på døgnet, traumer, feber, matlyst, oppkast, spisevegring, lokalisasjon, smertevandring, utstråling, hoste, dysuri (de store barna), tidligere sykdommer og kirurgi, menstruasjon mm, nærmiljøet/noe som går?
8. Undersøkelse Hele barnet som vanlig
evt lab
evt annet supplerende
rtg oversikt abd, rtg thorax, ultralyd abdomen,
rtg colon med kontrast, CT
Mikrobiologi fra avføring, urin og luftveier
9. Infantil hypertrofisk Pylorusstenose (IHPS) Etiologi og klinikk:
Gutter 4-5 x jenter, går igjen i familier
Norge 1:1000
Oftest fullbårne barn
2-6 u- 2 mnd, sprutbrekkninger, alltid sulten, fort sliten. Kan bli veldig medtatte
Utredning:
fastende aspirat >10 ml, ultralyd, lab
Behandling:
stabilisering og kirurgi
10. Invaginasjon Generelt:
3 mnd-3 år
akutt potensielt livstruende
90 % idiopatiske, ellers ved HSP, virale infeksjoner mm.
gutter: jenter 4:1
Klinikk:
takvise magesmerter som kan bli konstante
avføring som ripsgele
Svært medtatte barn med feber
11. y Klinisk us mm
70% har palpabel resistens i øvre høyre kvadrant
rektal eksplorasjon
supplerende us:
rtg oversikt abd, ul abd, rtg colon med kontrast (også behandling)
Behandling:
Stabilisering, reponering ved kontrast rtg eller kirurgi
umiddelbar bedring, men obs 10 % residiv fare, derfor 24 t observasjon
12. Diff diagnoser Gastroenteritt
UVI
Metabolsk sykdom
Binyrebarksvikt
CF
GERD (Gastroesophagalreflukssykdom)
Malrotasjon
Pylorusatresi
Matvareintoleranse
Økt intrakranielt trykk
Samspillproblemer
Spisevansker
13. Kauistikk 5 u gutt, IHPS i familien, mye gulp. Sprutbrekkninger?
Urolig, gråter mye.
Legger på seg drøyt 100 g/uke mot forventet 2-300g.
Fødselsvekt 3480g, nå 4110g dvs fall fra 25 p til 10 p
Hva er dette?
Og hvordan finne det ut?
14. Utredes:
fastende aspirat omlag 5 ml
har gulp og brekkninger
normal undersøkelse
ul abd normal
orienterende blodprøver ok
eliminasjon og provokasjon!
kumelkproteinallergi får nutramigen
15. Gastroenteritt Etiologi:
Virale: rota-, noro-, adeno- og coronavirus
Bakterielle (10-15%): shigella, salmonella, E coli, yersinia, campylobacter
parasitter feks giardia
antibiotikaassosiert GE med clostridium difficile
Symptomer:
bakterielle starter oftere brått med feber, magesmerter og slimete og blodig avføring
brekkninger, oppkast og magesmerter
16. Dehydrering Væsketap < 3% gir nesten aldri symptomer
Diurese er viktig (>1 ml/kg/t)
Dehydrering vurderes ut fra anamnese og
vekttap
klinisk undersøkelse
Barn < 1 år og kronisk syke er mer sårbare for dehydrering
18. Behandling Ta avføringsprøver til
virus
bakt. us
Korrigere dehydreringen
probiotiske melkesyrebakterier anbefales feks Biola/bioQ 5-15 ml daglig i feks 5 dager
evt bifolac/LGG tbl for de med kumelkproteinallergi
Spebarn får morsmelk hyppigere enn vanlig
19. Rehydrering De fleste kan og skal rehydreres per oralt
Væsker:
ORS = orale rehydreringsløsninger
GEM-Collet, Dioralyte, Pedialyte
50mmol/l Na, 20 mmol/l K og 2,4% glukose
Like deler farris og eplemost gir 5%glukose og 4 mmol/l Na
Per oral rehydrering gjennomføres til tross for oppkast.
20. Væskebehovet Beregn tapet:
2 ml/kg/oppkast
10 ml/kg/diare
beregn grad av dehydrering
Basalbehovet:
100 ml/kg/d = 4 ml/kg/t for de første 10 kg
50 ml/kg/d for de neste 10 kg
20 ml/kg/d for resterende vekt> 20 kg
21. Ved mild til moderat dehydrering:
gis 50-75 ml/kg over 4 t + erstattning for tap
Følg diuresen, enkelt og trygt parameter
Før drikkeliste og liste over tap
22. Øvrig akutt abdomen hos barn appendicitt
inneklemt brokk
akutt scrotum
akutt leversvikt
akutt pancreatitt
blødende magesår og oesophagus varicer
23. Akutt leversvikt innlegges for omfattende utredning i samarbeid med barneklinikken Rikshospitalet
stabilisering
encephalopati
koagulasjonsforstyrrelse
Etiologi:
infeksjoner, toksisk, metabolsk, iskemi, autoimmun, malign, idiopatisk
24. Øsofagusvariceblødning etiologi:
portal hypertensjon
ukjent ( karmalformasjon?)
stabilisering
endoskopisk behandling
strikklegering
skleroterapi
Alle skal få alle varicer eradikert etter 1. gangs blødning
25. Akutt pankreatitt Def:
inflammasjon i tidligere normal pankreas
evt forverring av kronisk pankreatitt
Symptomer:
mild forbigående (5-7 dager)
alvorlig med høy mortalitet
Abdominalsmerter, kvalme brekkninger, kan ha hypotensjon, takykardi, takypnoe, hypotermi, nyresvikt osv
26. Kronisk residiverende magesmerter Def:
RAP = recurrent abdominal pain
tre el flere episoder over en periode på minst 3 mnd. Magemsertene skal være av en slik intensitet at det påvirker dagliglivet
10% av barn i skolealder, flest jenter, topp ved 9 års alder
organisk årsak finnes hos 10%
27. intraabdominal sykdom
sykdom i naboorganer
columna, thorax, bekken, genitalia
sykdom i nervesystemet
tumor, encephalopati, epilepsi, psykosomatikk
generalisert sykdom
infeksiøs, metabolsk, toksisk, allergisk
28. eller vinklet etter diagnostiske muligheter nyrer/urinveger:
konkrementer, infeksjoner
obstipasjon
5-30% av barna med RAP
Gastrooesophagalrefluks (GERD)
24 t pH registrering og evt rtg ØVD
Laktoseintoleranse
hos færre enn 3 %, men obs samer og de fra sørøstasia
H2 i ekspirasjonsluft, eliminasjon og gentest
29. ulcussykdom
sjelden <10 års alder
nattlige smerter, spiselindring, hemofec positiv
helicobacterpylori som hos voksne
IBD
feber, vekttap, forhøyet CRP/SR og trombocytose, tilvekstbegrensning/stagnasjon
30. Funksjonelle magesmerter Roma 2 kriteriene:
funksjonell dyspepsi
epigastrieplager, ingen defekasjonslindring
irritabel tarmsyndrom
endret defekasjonsfrekvens ved smerter, lindring ved defekasjon, ikke organiske funn
funksjonelt magesmertesyndrom
ingen relasjon til måltider eller defekasjon, ikke organiske funn
Aerofagi:
svelger luft, raper, abdominal distensjon, flatus
31. Utredning anamnese
klinisk undersøkelse
lab:
hematologi, jernstatus, SR/CRP, elektrolytter, lever/nyre parametre, antitransglutaminase
urin us
avføring:
bakt, virus, fecaltest, hemofec
ellers evt:
skopier, 24 t pH reg mm på barneavdeling
32. Varselstegn! vekttap
feber
dysuri
smerter langt fra navlen
smerter som vekker barnet om natten
defekasjon om natten
tilvekstbegrensning positiv hemofec
ikterus
anemi
forhøyet SR/CRP
33. Spebarnskolikk perioder av gråt som varer:
> 3 t/dag
> 3 dager per uke
> 3 uker
hos ellers friskt barn!
25% har bedring på kumelkproteinfridiett
støtte og rådgivning
Dimetikon ( Minifom) effekt på placebonivå
Kiropraktorbeh effekt på placebonivå
34. Gult spebarn eldre enn 14 dager Mål konjugert og ukjonjugert builirubin:
konjugert > 15% eller > 20 mmol/l indikerer alltid leversykdom
skal da utredes ved barneavdeling raskt
Ukonjugert hyperbilirubinemi:
infeksjon, hemolyse ( uforlikelighet?), hypoglykemi, endokrinforstyrrelse, medikamenter, prematuritet, enzymdefekter, morsmelk.
35. Kronisk uspesifikk småbarnsdiare = toddlers diarrhea, "peas and carrot disease", irritabel tarm
1- 5 års alder, friske barn
løse illeluktende avføringer 4-10 ganger per dag. Ikke om natten.
Patogenetiske momenter:
forstyrret transitttid/motilitet, høyt væskeinntak av karbohydrater, lite fettinntak, rask ventrikkeltømming, osmotisk diare
36. mulig assosiert til irritabel tarm
Diff diagnoser:
malabsorbsjon, cøliaki, kumelkproteinallergi, CF, bakteriell overvekst, infeksiøs gastroenteritt, postenteritt syndrom, laktosemalabsorbsjon, obstipasjonsdiare
Tiltak:
korrigere kost, mindre fiber, mer fett (35-40%) redusere overkonsum av fruktjuice
37. Hjertesukk Barn blir ikke mer giret enn voksne av sukker
En har ikke holdepunkter for at barn blir syke av E-stoffer
E-stoffer er en stor gruppe og generelle allergier og intoleranser er ikke "aktuelt", enkelte kjente allergier forekommer, og kryssallergier.
Spelt er ikke bedre ved Cøliaki
Hveteallergi er svært sjelden og da et akutt luftveisproblem ikke mageplager
38. Malabsorbsjon Utilstrekkelig galletilførsel feks gallegangsatresi
Eksokrin pancreasinsuffisiens feks CF
Defekt gastrisk funksjon
Primær tarmdysfunksjon feks laktosemalabsorbsjon
Sekundær dysfunksjon av tarmmucosa feks cøliaki, IBD
Obstruksjon av intestinal lymfe
Motilitetsforstyrrelser
Kort tarmsyndrom
Bakteriell overvekst
39. Sukkerintoleranser laktose = galaktose + glukose
sukrose = glukose + fruktose
maltose og isomaltose = glukose x 2
Fruktoseintoleranse
obs leskedrikker og eplesafter
Glukose-galaktoseintoleranse
alvorlig diare hos morsmelksernærte
40. Laktoseintoleranse:
primær laktasemangel, genetisk fra føsel er svært sjelden!
genetisk betinget nedregulering av laktaseaktivitet fra småskolealder er vanlig hos ikke kaukasiske folkeslag
morsmelk tolereres bedre enn kumelk
symptomer
diare og magesmerter
41. Utredning:
disakkaridbelastning
hydrogenpusteprøve
avføringsanalyser:
pH, reduserende substans (clinitest)
biopsi
gentest
Behandling:
diett og laktosespaltende preparat som Kerulac
Husk det er ikke intoleranse å få vondt i magen etter softis eller risengrynsgrøt!
42. Cøliaki Permanent intoleranse for glutenproteiner
prolaminer i hvete, bygg og rug
avenin i havre er trolig mindre skadelig
1 per 600 nyfødte i Norge
Genetikk:
Vevstypene HLA-DQ2 og eller HLA-DQ8 er en forutsetning for å få cøliaki
90% av de med Cøliaki i denne delen av verden har HLA-DQ2
20% av Norges befolkning har HLA-DQ2
andre vevstyper som foreløpig ikke er identifiserte er nok også av betydning.
43. Patogenesen:
imm. respons på gluten gir epitelskade medførende krypthypertrofi
antistoffer mot enzymet vevs-transglutaminase er nær 100% spesifikt og har 97% sensitivitet ( hos barn > 2 år). Det dannes IgA mot dette enzymet så lenge glutenpeptider er tilstede i tarmen ( således autoimmunitet)
44. Assosierte lidelser:
diabetes mellitus type 1, RA, autoimmun thyroideasykdom, Down syndrom, IgA mangel og idiopatisk epilepsi
Symptomer:
diare el obstipasjon, "failure to thrive", lite apetitt, oppkast, utspilt mage og slank nates, avflatet tilvekst, jernmangelanemi, depresjon og infertilitet (hos ungdom)
45. Diagnostikk:
diverse blodprøver inkl IgA mot gliadin/gluten og vevs-transglutaminase
falsk positiv ved alder < 2år og lav IgA
gastroskopi med biopsi
Provokasjon bare i tvilstilfeller og aldri før 7 års alder pga tannemaljen, og før eller etter pubertet
46. Behandling:
glutenfridiett
jern og folsyre ved behov
evt melkefritt initialt
Oppfølging en tidlig ktr etter diagnose deretter årlig
47. IBD Obs hos de aller sykeste med magesmerter og varselsymptomer!
vekttap, nattlig defekasjon, tilvekststagnasjon, inflammasjon i prøver, after, perianaleforandringer, hudmanifestasjoner, uveitt
Utredning
ordinære blodprøver og i tillegg pANCA ( Ulcerøs colitt) og ASCA ( Mb Crohn)
Fecaltest i avføring
48. forts utredning:
Mr tynntarm og fistler
Colonoskopi med biopsier
Behandling:
enteralt ernæringsregime i monoterapi i 6-8 uker initialt
5-ASA
Systemiske eller lokale steroider
Antibiotika ( metronidazol)
Azathioprin
anti-TNF-alfa/Infiximab
Cyclosporin
støttebehandling
49. Kasuistikk 13 år gammel gutt, stort sett frisk familie
Henvist fra tannlege som har sett after og dårlig tannstatus. Mor sier måltider alltid har vært vanskelige, spiser lite og variert. Falt fra 20 p til 2,5 p gjennom 2 år. Blek. Løse avføringer. Vil ikke steder han ikke er kjent, må vite hvor do er. Aldri nattlige tømmninger, ikke slimete eller blodige avføringer.
Hva feiler han?
Hvordan finne det ut?
50. Utredes:
fecaltest! 500
blodprøver viser jernmangel, CRP 17 SR 14 trc 450. ANA ASCA mm normale
Gastrocoloskopi i narkose!
normale biopsier og normalt visuelt inntrykk
Elendig kosthold og engstelig
Foreløpig ikke IBD
51. Gastrooesophagal reflukssykdom (GERD) Ufrivillig tilbakestrømming av ventrikkelinnhold til spiserøret
primær: uten spesifikk etiologi
sekundær: forårsaket av underliggende sykdom
Symptomer:
gulping, oppkast, kvalme, dårlig vektøkning, urolige netter, hoste div respirasjonssymptomer, apnoe, livløshetsanfall
52. Utredning:
anamnese
24 t pH registrering av surereflukser i nedre del av spiserøret
Evt:
øvre endoskopi, rtg ØVD, scintigrafi, manometri, impedans, svelgfilming
Behandling:
hevet hodeende ved søvn, små hyppige måltider, kumelkproteinfritt, kostråd som for voksne, tykningsmidler kan forsøkes
kirurgi kun ved ledsagende nevrologisk sykdom
53. forts behandling:
Medikamentelt:
antacida og mucosabeskyttelse(obs gaviscon kan gi for stor salt/aluminiumsbelastning hos de minste)
syresekresjonshemmere:
cimetidin 20 mg/kg/d fordelt på 3 doser, ranitidin 4-8 mg/kg/d fordelt på 2 men maks 300 mg/d
omeprazol 0,7-3,0 mg/kg/d og lanzoprazol 0,5-1,2 mg/kg
54. Gastritt, duodenitt og ulcus ventrikuli og duodeni
Som primær sykdom etter 10 års alder og sekundært før dette
Gastroskopi
6-8 ukers behandling ikke regastroskopi ved god klinisk respons
55. Helicobacter pylori Ved kolonisering nesten alltid en gastritt som oftest er symptomfri.
15% vil i løpet av livet utvikle ulcus
økt forekomst av ventrikkelca.
Tvilsom nytte med screening ved magesmerter
Behandling når funnet er ved ulcussykdom, ellers vurderes behandling
56. Trippelkur:
omeprazol/lanzoprazol 0,75 mg/kg ( maks 30 mg) x 2
Amoxicillin 25 mg/kg ( maks 1000mg) x 2
Claritromycin 10 mg/kg ( maks 400 mg) x 2
Syv dagers behandling
Eradikering oppnås hos 80-90%
Hvis ikke er fall i IgG titer på >50% etter 6 mnd akseptabelt
57. Obstipasjon Anamnese
som vanlig, også mekoniumavgang innen 48 t ( ellers mulig Mb Hiersprung)og kaliber
observasjon av tilbakeholdelse av avføring nærmest utelukker organisk årsak
samspill, for tidlig pottetrening, vannlatingsforstyrrelser, kostendring mm
58. Årsaker:
ukjent!
nevromuskulær sykdom
Mb Hiersprung
hypotyreose
kumelkproteinallergi
jernmedikasjon
Cøliaki
samspillproblemer
ukomfortabletoalettforhold
59. Utredning:
klinikk kan være tilstrekkelig
evt blodprøver som TSH + fT4, cøliakiprøver, totalt IgE og spesifikt IgE mot kumelkprotein
Husk også enkoprese på bakgrunn av forstoppelse eller ved følelsesmessig forstyrrelse
60. Behandling:
Intensivt nok og lenge nok!
Tømme tarmen først
feks 3 ml/kg medisinsk parafin i 3- 5 dager
Vedlikeholdsbehandling:
medisinsk parafin 1 ml/kg fordelt på 2 doser
helst ikke til barn < 2 år og de med kronisk lungesykdom
lactulose:
0-2 år 5-10 ml, 2-3 år 10-15 ml, 3-7 år 15-25 ml, > 7 år 15-40 ml
Movicol:
1,5 g/kg/dag max 100 g/dag over 2-4 dager tiltreres til 0,5 g/kg/dag
Dotrening
61. Kasuistikk Jente 3 år, frisk familie. Mulig far har litt løs mage. Jenta er svært treg i magen over lang tid. Fått råd på apoteket om 1 ss laktulose morgen og kveld
klinisk us:
kjenner harde oppfyllninger i magen
slank nates og ben
92 cm dvs 10 p, var 50 p ved 20 mnd alder 84 cm.
Hva er dette, hvordan finne ut og behandle?
62. Utredes:
blodprøver
normale stoffskifte parametre og hematologi
forhøyede cøliakiprøver
Tømmes
per oral laxabon, 3,5 l over et par døgn
fortsetter med mykgjørende midler
laktosefritt de første månedene
glutenfri kost etter gastroskopi i narkose som gjøres ganske raskt.
Cøliaki, far vil ikke testes men kjenner seg igjen
Følges årlig i barneavdelingen