Fin de vie aux urgences : Doit-on mourir sans douleur au risque de mourir sans conscience ?

1. Fin de vie aux urgences : Doit-on mourir sans douleur au risque de mourir sans conscience ? Dr Clémence Joly Soins Palliatifs CH de la Risle Pont Audemer

2. Plan • Particularités des fins de vie aux urgences • Rappels loi Léonetti • Décisions de fin de vie, définition de la sédation • Souffrir, vouloir dormir : subjectivité, histoire du malade, les proches, les soignants • Les enjeux actuels : rapport Sicard, texte CNOM, avis CCNE • L’accompagnement aux urgences, besoins de la personne en fin de vie et de ses proches

3. Les fins de vie aux urgences

4. Les fins de vie aux urgences • Peu fréquent :250/an (Rouen) • La plupart prévisibles • Peu d’anticipation • Peu d’informations • Patient rarement compétent • Sidération et désaccords dans la famille et famille/patient

5. La loi Léonetti http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000446240

6. Limitation ouarrêt des soinscuratifs Article 1 Les actes qui paraissentinutiles, disproportionnésoun’ayantd’autreeffetquele seulmaintienartificiel de la viepeuventêtresuspendusou ne pas êtreentrepris.

7. Soulager et respecter la dignité Danstous les cas, le médecinsauvegarde la dignité de la personne en fin de vie et assure la qualité de sesderniers moments en dispensant les soinsappropriés, même au prix d'un raccourcissement de la durée de sa vie, en ayantinformé le malade, sapersonne de confiance (voirefamille, proches), et l'inscritdans le dossier médical.

8. Règle du double-effet • Le médecindoitsoulager, même au risqued'abréger la vie du patient • L’acte n’est pas mauvais en lui-même. • L’acte indirect mauvais est non voulu même s’il peut être prévu • L’effet mauvais n’est pas le moyen pour atteindre l’effet bon • Le bienfait de l’effet bon l’emporte sur la nocivité de l’effet mauvais • Il n’existe aucun moyen pour obtenir l’effet bon.

9. Le double effet appliqué à la morphine Actemoral Intentionnalité Effet direct bon (distinction soulagement/mort) proportionnalité

10. La loi Léonetti • transparence • proportionnalité

11. Les décisions médicales de fin de vie

12. Les décisions médicales de fin de vie • Limitation ou arrêt des thérapeutiques agressives • Traitements à « double effet » • Sédation pour détresse terminale • Euthanasie • Suicide (médicalement) assisté

13. La sédation « en phase terminale d’une maladie incurable »

14. Définition • La sédation est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. Son but est de faire disparaître la perception d'une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en oeuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté. SFAP , Recommandations sur la sédation en phase terminale, 2009

15. Distinguer euthanasie et sédation Sédation Euthanasie Objectif Soulager des souffrancesinsupportables Faire mourir Moyen Drogues antalgiques et sédatives Drogues létales Résultat Soulagement de la souffrance Décèsimmédiat (ouretardé)

16. Souffrir, dormir, mourir

18. Douleur et souffrance Vouloir ne pas souffrir Le patient Société Culture souffrir L’entourage Les soignants Vouloir ne pas voir souffrir Vouloir ne pas voir souffrir Renvoyé à sa propre souffrance Renvoyé à sa propre souffrance D’après D. Caenepeel. La sédation continue en fin de vie. Enjeux éthiques. 2005

19. Vouloir ne pas souffrir Vouloir dormir Le patient Ambivalences Vouloir dormir L’entourage Les soignants Vouloir ne pas voir souffrir Vouloir ne pas voir souffrir Vouloir voir dormir Vouloir faire/voir dormir D’après D. Caenepeel. La sédation continue en fin de vie. Enjeux éthiques. 2005

20. Enjeux actuels Rapport Sicard, texte CNOM, avis CCNE

22. Le rapport Sicard :Un rapport ambigu • On en conclut que le double effet devrait être envisagé avec la plus grande prudence possible, d’autant plus s’il est vu comme une fin de vie programmée, tout en considérant que dans certaines situations insolubles, une sédation terminale intentionnelle, à la demande du malade et de ses proches, pourrait être envisagée. • La sédation vue comme substitut de l’euthanasie http://www.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport-de-la-commission-de-reflexion-sur-la-fin-de-vie-en-France.pdf

23. Lorsque la personne en situation de fin de vie, ou en fonction de ses directives anticipées figurant dans le dossier médical, demande expressément à interrompre tout traitement susceptible de prolonger sa vie, voire toute alimentation et hydratation, il serait cruel de la « laisser mourir » ou de la « laisser vivre », sans lui apporter la possibilité d’un geste accompli par un médecin, accélérant la survenue de la mort. • Cette grave décision prise par un médecin engagé en conscience, toujours éclairée par une discussion collégiale, et présente dans le dossier médical, peut correspondre, aux yeux de la commission, aux circonstances réelles d’une sédation profonde telle qu’elle est inscrite dans la loi Leonetti.

24. Texte du CNOM, 8 février 2013Fin de vie, « assistance à mourir » • Une sédation, adaptée, profonde et terminale délivrée dans le respect de la dignité pourrait être envisagée, par devoir d’humanité, par un collège dont il conviendrait de fixer la composition et les modalités de saisine. (…) • L’interdit fondamental de donner délibérément la mort à autrui, au mépris de toutes les considérations précédemment exposées, ne saurait être transgressé par un médecin agissant seul. http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/fin_de_vie_fevrier_2013.pdf

25. Avis 121 du CCNE, 1er juin 2013« fin de vie, autonomie de la personne, volonté de mourir » • Réévalue la pratique de la sédation en phase terminale • Personnes atteintes d’une affection grave et incurable • Personnes en phase terminale capables d’exprimer leur volonté • Personnes en phase terminale incapables d’exprimer leur volonté • Personnes non en phase terminale et incapable d’exprimer leur volonté et chez qui les traitements vitaux sont interrompus • Sédation continue jusqu’au décès, à la demande d’une personne non en phase terminale. http://www.ccne-ethique.fr/sites/default/files/publications/avis_121_0.pdf

26. Quel accompagnement aux urgences?

27. Besoins des patients et de leurs prochesaccompagnant un proche gravement malade aux urgences • Réassurance • Proximité • Communication famille/soignants et médecin/équipe de soin • Soutien • Confort Norton CK, J Emergency Nursing, 2011

28. Rôle des soignants • Evaluation des symptômes • Soins de confort • Ecoute • Explications sur le processus du mourir • Attention aux particularités culturelles et religieuses • Participation à la réflexion éthique • Prendre soin des « survivants » • Impact sur les deuils Formation et collaboration avec des EMSP Norton CK, J Emergency Nursing, 2011

29. Merci de votre attention … clemence.joly@ch-pont-audemer.fr