OLGU SUNUMU

1. OLGU SUNUMU

2. 4 yaşında, kız hasta • 1 aydır nefrotik sendrom tanısıyla Çocuk Nefroloji polikliniğinden takip edilen hastanın, 13 günlük deltacortil tedavisine rağmen idrar tahlillerinde proteinürinin artarak devam etmesi üzerine tetkik ve tedavi amacıyla servisimize yatışı yapıldı.

3. Hastanın servisimize yatmadan 3 gün önce başlayan servisimizde de devam eden yaklaşık 10 gündür olan balgamlı öksürük ve burun akıntısı şikayeti mevcut.

4. Özgeçmiş • Prenatal • Annenin 4. gebeliği.Gebeliği boyunca düzenli doktor ve USG kontrolu var. Kontrollerinde herhangi bir patoloji saptanmamış. • Natal • Darıca Özel Boğaziçi Hastanesinde, Miadında sezeryanile, 2350 gr doğmuş. • Postnatal ; • Doğar doğmaz ağlamış. İkter, siyanoz öyküsü yok.

5. Özgeçmiş • Beslenme: 2 yıl boyunca ek besin ile birlikte anne sütü almış. D vitamini ve demir kullanım öyküsü var. • Büyüme gelişme: Normal gelişiminde • Aşılar: Tam, sağlık ocağında • Geçirdiği hastalıklar: Nefrotik sendrom nedeniyle poliklinik takibinde

6. Soygeçmiş • Anne: 28 Y, ev hanımı, sağ sağlıklı • Baba: 33 Y, vinç operatörü, sağ sağlıklı • Anne baba arasında akrabalık yok. • 1.çocuk: Düşük • 2.çocuk: Düşük • 3.çocuk: Düşük • 4.çocuk: Hastamız • 5.çocuk: 2 yaş,kız,sağ,DKÇ nedeniyle opere

7. Fizik Muayene • Ateş: 36.5 C • SS: 26/dk • Nabız : 118 /dk • TA: 90/60 mmHg • Boy : 98cm (3-15 p) • Tartı: 14kg (15-50 p)

8. Fizik Muayene • Genel durum iyi • Cilt: Turgor,tonus doğal. Periorbital ödem mevcut. İkter, siyonoz, pigmentasyon bozukluğu yok. • Baş boyun: Kafa yapısı simetrik, boyunda kitle ve lenfadenopati yok. • KBB: Orofarenks ve tonsiller doğal. Postnazal akıntı mevcut. • Göz: Bilateral ışık refleksi var. Gözlerin her yöne hareketi doğal. • KVS: S1 S2 doğal, ek ses yok , üfürüm yok. • Solunum sistemi: Doğal, ral yok, ronküs yok, ekspiryum uzunluğu yok. • Batın: Bombe, defans yok, rebound yok, karaciğer kot altı 2 cm palpabl, splenomegali yok, traube açık. • GÜS: Haricen kız. Anomali yok. • Nörolojik muayene: Bilinç açık. Kranial sinir sistemi normal. Refleksler normoaktif.

9. Ön Tanılar

10. Sinüzit Sinüzit, çocuklar ve ergenlerde önemli düzeyde morbidite ve komplikasyonlara sebep olan sık bir hastalıktır.

11. Sinüzit • Akut sinüzitin iki tipi vardır: Viral ve Bakteriyel

12. AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT • Rhinosinusitis burun ve sinüslerin her ikisini de içeren enfeksiyonlar için kullanılan bir terimdir. • Bakteriyel sinüzit akut, subakut veya kronik bir enfeksiyon olabilir. • Akut bakteriyel sinüzit 30 gün içinde tam iyileşme gösteren paranasal sinüslerin bakteriyel enfeksiyonudur. • Subakut bakteriyel sinüzit 30 ila 90 gün arasında, kronik sinüzit 90 günden daha uzun sürede iyileşen enfeksiyonlar şeklinde tanımlanır.

13. Patofizyoloji • Sinüsler siliyalıkolumnarepitel ile kaplı hava boşluklarıdır, mukusu iterek mukus klirensine yardımcı olurlar ve debrissinumostiumları ile nasalkavite içine atılır. • Ostiumların mukus tarafından kapatılması ve inflamasyon bakteriyel sinüzit için predispozandır.

14. Patofizyoloji • Etmoid ve maksiller sinüsler doğumda mevcuttur ve çocuklarda en sık sinüzit nedenleridir. • Sfenoid sinüsler 3-5 yaşlarda oluşur. • Frontal sinüsler 7-8 yaşından sonra ortaya çıkarlar.

15. Akut Bakteriyel Sinüzit • Akut bakteriyel sinüzitin en sık predispozan faktörleri; – Vakaların %80 de viralrinosinüzitesekonderdiffüzmukozit, – Vakaların %20 de ise alerjik inflamasyondur. • Daha az görülen predispozan faktörler; – Allerjikrinit – Kistikfibrozis – Yetersiz veya disfonksiyonelimmünoglobulinler – Siliyerdiskinezi – Anatomik anormalliklerdir

16. Etyoloji • Akut bakteriyel sinüzitin en yaygın nedeni Streptococcuspneumoniae dır, akut sinüzitli çocukların %30 nun nedenidir. • Tiplendirilemeyen HaemophilusinfluenzaeandMoraxellacatarrhalis her biri çocuklarda %20 nedendir. • Bu en sık patojenlere ek olarak, kronik sinüzite Staphylococcusaureus, anaerobes ve çocuklarda nadiren Aspergillus, Fusarium, Bipolaris, Curvularialunata ve Pseudallescheriaboydii gibi mantarlarda neden olabilirler.

17. Etyoloji • Şu an için H. İnfluenza’nın yaklaşık %50’si ve M. Catarhalis’in %100’ü beta laktamaz pozitiftir. S. Pneumoniae’nin yaklaşık %25’i penisiline dirençli olabilir.

18. Klinik • Sinüzit olan çocuk ve ergenler özgün olmayan yakınmalarla prezente olabilir. • Bunlar arasında nazal konjesyon, nazal akıntı(tek ya da çift taraflı), ateş ve öksürük yer alır. Daha nadir belirtiler arasında kötü kokulu nefes, koku duyusunda azalma ve periorbital ödem yer alır. • Baş ve yüz ağrısı şikayetleri çocuklarda nadirdir.

19. Klinik • Fizik muayenede nazal akıntıyla birlikte nazal mukozada hafif eritem ve şişlik ortaya çıkabilir. • Ergenler ve erişkinlerde sinüs hassasiyeti tespit edilebilir.

20. Tanı • Sadece öyküye dayanır. • Akut rinosinüzit tanısı için klinik kriterler çok güvenilir değildir. • Akut sinüzitli olguları ayırtetmede en çok kullanılan klinik bulgular • Hastaların yakınmalarının >7 gün süreyle devam ediyor olması, • Tek taraflı yüz ve ya diş ağrısı, • Maksillersinüsler üzerine basmakla ağrı ve pürülan nazal sekresyonolması.

21. Tanı • Akut bakteriyel sinüzit için altın standart teşhis sinüs aspirasyonu olmasına rağmen ağrılı ve pratik olmadığı için tercih edilmez.

22. Tanı • Görüntüleme çalışmaları, şiddetli semptomları olan 6 yaşından küçük çocuklarda akut bakteriyel sinüzit teşhisini doğrulamak için gerekli değildir • Çünkü tek üst solunum yolu semptomu olan veya klinik semptomu olmayan tüm hastalarda sinüs mukozal anormallikleri insidansı yüksektir. • Bir çalışmada önceki 2 hafta içinde bir ÜSYE olan infantlarda bağlantısız nedenlerle yapılan kranial BT de %97 oranında mukozal sinüs değişiklikleri belirlenmiş.

23. Tanı • Direkt grafilerin faydası sınırlıdır çünkü doğru pozisyon gerekir ve genç çocuklarda bu zordur • Anormal sinüs direkt grafininkültür teyidi ile korelasyonu %70-75 dir.

24. Tanı Kontrastlı kranialBT komplikasyonlarda tavsiye edilmektedir: – Preseptal veya postseptalselülit, – Subperiostal apse, – Kavernöz sinüs trombozu, – Frontal kemikteki osteomiyelit (Pottpuffytm), – Subduralampiyem, – Epidural veya beyin apsesi, – Menenjit

25. Tedavi – İyileşmeyi hızlandırmak, – Süpüratif komplikasyonları önlemek, – Duyarlı çocuklarda astım alevlenmelerini en aza indirmek için antibiyotik başlanmalıdır.

26. Tedavi • Yüksek riskli hastalar • Kreşe gitme • 2 yaş altı • Son otuz gün içinde antibiyotik kullanımı • Sigara dumanı ile karşılaşma

27. Tedavi • Çocuklarda komplike olmayan hafif ve orta sinüzit için 10-14 günlük yüksek doz amoxicilin(90mg/kg/d PO) ilk tercih edilmesi gereken antibiyotiktir.

28. Tedavi • Cefprozil (7,5-15 mg/kg PO komplike olmayan hafif ve orta sinüzit için günde 2 kez), • Cefuroxime (15 mg/kg PO günde 2 kez) ve • Cefpodoxime (5 mg/kg PO günde 2 kez) gibi oral II. ve III. kuşak sefalosporinler hafif penisilin allerjisi olan hastalar için yeterli alternatiflerdir.

29. Tedavi • Sefalosporinler ve penisilinler arasındaki IgE aracılı allerjikreaksiyondaki çapraz reaktivite nedeniyle şiddetli penisilin allerjisi olan hastalar için • Clarithromycin • Azithromycin

30. Tedavi 48-72 saatte amoxicillin ile iyileşme göstermeyen hastalara; • Beta-laktamazinhibitörü (clavulanate) (amoxicillin-clavulanate 22,5 mg/kg PO günde 2 kez). • İkinci kuşak bir sefalosporin

31. Komplikasyonlar • Nadirdir. • Genellikle orbita ve santral sinir sistemini içerir. • Bunlar agresif şekilde tedavi edilmelidir.

32. Komplikasyonlar – Preseptal veya postseptalselülit, – Subperiostal apse, – Kavernöz sinüs trombozu, – Frontal kemikteki osteomiyelit (Pottpuffytm), – Subduralampiyem, – Epidural veya beyin apsesi, – Menenjit

33. Tedavi • IV antibiyotik ve olası cerrahi tedavi gerekli olabilir.