OLGU SUNUMU

1. OLGU SUNUMU Doç. Dr.Güngör Çamsarı Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. M.S. • 51 yaşında • Erkek hasta • Bulgaristan doğumlu • Elektrikçi

3. Yakınma ve öyküsü • -Yaklaşık 20 gün önce başlayan göğsün sağ tarafında , arkada, şiddetli olmayan, nefes almakla artan ağrı yakınması, • - Son bir haftadır kuruöksürük , • - Bir ay içinde 2-3 kg .kadar kilo kaybı

4. Öz ve Soygeçmişi • Hastalık,travma,ameliyat tanımlamıyor. • Sigara,Alkol, düzenli ilaç kullanımı yok. • Soygeçmişinde özellik yok.

5. Fizik Muayene • Ateş:36,5 C • Nabız Sayısı:88/dak.,ritmik • Solunum sayısı:18/dak. • Genel durum iyi,şuur açık,koopere,aktif • Solunum sistemi ve diğer tüm sistem muayeneleri normal.

6. Laboratuar Bulguları • Eritrosit: 4490000 mm3 • Hct: 39 • Hb: 13 gr/dl • Lökosit:10200/mm3 • Sedimentasyon:96mm/saat • AKŞ,Üre,Kreatinin,AST,ALT,Bilirübin:normal • Tam idrar tahlili :normal

10. Bu aşamada ön tanınız? • A) Pnömoni • B) Tüberküloz • C) Akciğer tümörü • D) Posterior Mediastinal Kitle • E) Vasküler Patoloji

11. Bu aşamada ön tanınız? • A) Pnömoni • B) Tüberküloz • C) Akciğer tümörü • D) Posterior Mediastinal Kitle • E) Vasküler Patoloji

12. Bu aşamada öneriniz? • A) Ampirik Antibiyotik tedavisi ile Akciğer grafileri izlenmeli . • B) Balgamın nonspesifik kültürleri ve 3 kez ARB yönünden tetkiki. • C) Kontrastlı Toraks Bilgisayarlı tomografisi istenmeli. • D) Toraks MR istenmeli. • E) Fiberoptik bronkoskopi yapılmalı.

13. Bu aşamada öneriniz? • A) Ampirik Antibiyotik tedavisi ile Akciğer grafileri izlenmeli . • B) Balgamın nonspesifik kültürleri ve 3 kez ARB yönünden tetkiki. • C) Kontrastlı Toraks Bilgisayarlı tomografisi istenmeli. • D) Toraks MR istenmeli. • E) Fiberoptik bronkoskopi yapılmalı.

18. Bu aşamada klinik-radyolojik ön tanınız ? • A) Pnömoni • B) Tüberküloz • C) Primer Akciğer tümörü • D) Posterior mediasten kitlesi • E) Vasküler lezyon

19. Bu aşamada klinik-radyolojik ön tanınız ? • A) Pnömoni • B) Tüberküloz • C) Primer Akciğer tümörü • D) Posterior mediasten kitlesi • E) Vasküler lezyon

20. Tomografi bulguları: - Sağ hemitoraksta üst/orta zonda posterior paramediastinal lojda, azigoözofageal resesusu oblitere eden ve paraözofageal mediastinal yağ planından ayrılmayan lobüle konturlu,solid dansitede 5 cm çapında lezyon. - Prekarinal maksimal fizyolojik büyüklükte • solid lenf nodülü,sağ alt paratrakeal kalsifiye lenf nodülü saptandı.

21. Diğer tetkikler SFT: FVC :3.32 (%102) FEV1:2.59 (% 96) FEV1/FVC: 78 (%100) FEF 25-75 :2.39 (% 68) PEF:4.53 (% 61) EKG :normal Balgamda ARB(2 kez) :(-)

22. Fiberoptik Bronkoskopi - Trakea,Karina normal,Subkarinal açı post.da künt. Sol bronş sistemi açık ve normal. - Sağ ana bronş posterior duvarda raylanma • artışı ve dışbası bulguları,üst lob açık,normal - İntermedier bronş anteriorunda da dışbası ve hafif mukozal ödem bulguları mevcuttu. - Orta ve alt lob ağızları dış bası ile belirgin • daralmış olmakla birlikte segmentleri açıktı.

23. FOB patoloji sonuçları - İntermedier bronş anterior duvarından iğne aspirasyonu: kan elemanları,PNL,epitel h. - İntermedier bronş biyopsi: Kr.nonspesifik bronşit - Bronş lavajı,yayma: Normal respiratuar sitoloji - Postbronkoskopik balgam,yayma: Normal resp.sitoloji

24. FOB -2 • - Önceki FOB ile aynı bulgular gözlendi. - İntermedier bronştan posterior duvar, orta ve alt lob ayrımlarından iğne aspirasyonları , biyopsiler ve lavaj, - sağ üst lob posterior segmentten transbronşial biyopsi alındı.

25. FOB -2- Patoloji sonuçları - Sağ int.bronş biyopsisi:kr.nonspesifik bronşit - Sağ int bronş İ.A.yayma:…. - Sağ üst lob p.TBB: Kr.nonspesifik bronşit - Bronş lavaj,yayma:normal respiratuar sitoloji - Postbronkoskopik balgam ,yayma:normal resp.sitoloji Yorum: Maligniteye rastlanmadı.

27. Transtorasik iğne aspirasyonu: Yayma ,hücre bloğu patolojisi: Nonspesifik iltihap hücreleri, malign hücre görülmedi.

28. TTİA -2 , • Seri kesitlerde kümeler halinde bol histiositler, makrofajlar, lökositler, lenfositler,fibrin kümeleri,kan elemanları Tru-cut biyopsi materyali çok küçük olup takipte erimiştir. Yorum: Malign hücre görülmedi. Yayma ARB:(-) bulundu

29. Şimdi ne yapalım? • A) Eksploratris torakotomi • B) Diğer sistemlere yönelik araştırmalar C) İnvaziv girişimlerin(TTİA,Trucut biyopsi) tekrarı D) Mediastinoskopi + torakotomi E) PET ile değerlendirme

30. Şimdi ne yapalım? • A) Eksploratris torakotomi • B) Diğer sistemlere yönelik araştırmalar C) İnvaziv girişimlerin(TTİA,Trucut biyopsi) tekrarı D) Mediastinoskopi + torakotomi E) PET ile değerlendirme

34. PET - Sağ akciğerde oldukça büyük boyutlu düzensiz sınırlı yoğun FDG tutan(SUD max:20.7)kitle - Sol akciğerde üst lob apikoposteriorda metastaz düşündüren minimal hipermetabolik (SUD max:2.7)nodül - Sağ alt paratrakeal LAMlarda tipik malignite düzeylerine ulaşmayan invazyon şüpheli (SUD max:3,5)minimal hipermetabolik odak

35. Bu aşamada öneriniz? • A) Mediastinoskopi • B) VATS ile soldaki nodülün araştırılması • C) Sağ eksploratris torakotomi • D) VATS ile sağdaki kitleden biyopsi • E) FOB ve TTİA tekrarı

36. Bu aşamada öneriniz? • A) Mediastinoskopi • B) VATS ile soldaki nodülün araştırılması • C) Sağ eksploratris torakotomi • D) VATS ile sağdaki kitleden biyopsi • E) FOB ve TTİA tekrarı

37. Mediastinoskopi • 3,4R ve 7 Nolu LAM lardan biyopsi alındı. • Frozen sonucu: • KRONİK NEKROTİZAN GRANÜLOMATÖZ İLTİHAB

38. Sağ Torakotomi yapılarak kitleden biopsi alınması gerekir mi? • A) EVET B) HAYIR

39. Sağ Torakotomi yapılarak kitleden biopsi alınması gerekir mi? • A) EVET B) HAYIR

40. Hastaya Kültür sonuçları çıkana kadar anti-tüberkülo tedavi başlanmasına karar verildi.

44. TANI • Sağda Kitle lezyonu görünümü veren • AKCİĞER TÜBERKÜLOZU

45. Primer ve postprimer tüberkülozun kendine özgü radyolojik bulguları vardır. • Ancak bazen diyabet, silikozis, HIV enfeksiyonu ve yaşlılık gibi nedenlerle • atipik radyolojik görünümler saptanabilir

46. Akciğer tüberkülozu nadiren nodül ve kitle benzeri atipik radyolojik görünümlerle karşımıza çıkabilir.

47. 597 akciğer tb.lu olguyu içeren bir seride • - 26 hastada (%4) atipik radyoloji • - 13 hastada (% 2) kitle benzeri • lezyonlar saptanmıştır. • Cherian MJ et al. Australas Radiol 1998,42:303-8

48. Kitle lezyonu şeklinde presente olan lezyonların genellikle üst loblarda olduğu ve eşlik eden satellit nodüller tesbit edildiği bildirilmektedir. Woodring JH et al. AJR 1986:46:497-506

49. Sonuç olarak: • Akciğer tüberkülozunun yaygın olduğu ülkemizde ,hastalığın atipik radyolojik görünümlerle karşımıza daha sık gelebileceği , • Akciğer kanseri de dahil olmak üzere birçok akciğer hastalığı ile karışabileceği unutulmamalıdır.