Hémorragies Digestives

1. Hémorragies Digestives Bénédicte PIGNEUR Service de Gastro-entérologie pédiatrique Hôpital Armand Trousseau

2. Hémorragies digestives Hautes

3. Définition • Hématémèse: • Rejet de sang rouge ou noir par la bouche ou le nez • Lors d’un effort de vomissement • Sang provient du TD haut = en amont de l’angle de Treitz • Méléna: • Emission de sang noir digéré par l’anus • Traduit l’existence d’une lésion située au-dessus de l’angle de Treitz

4. Conduite à tenir • Evaluer la gravité • Quantité de sang perdu • Retentissement hémodynamique • Tachycardie +++ • Paleur • TRC> 5 • Hospitalisation pour bilan étiologique • Voie veineuse • Scope • Remplissage si besoin • O2 • SNG • Bilan étiologique • biologique: • NFS, plaquettes • Groupe sanguin, RAI • Hémostase • FOGD • < 24h

5. Principales causes en période néonatale • Causes fréquentes • Entérocolites ulcéro-nécrosantes • Oesophago-gastrite néonatale • Lésions traumatiques (sonde gastrique) • Causes rares • Maladie hémorragique • Malrotation intestinale • Sang maternel dégluti • Ulcérations de stress

6. Oesophago-gastrite néonatale • Signes d’appel • Refus alimentation • Régurgitations, vomissements • Hématémèse • Malaise, bradycardie • Très précoce, <72h de vie • Endoscopie • Erythème ulcérations • Evolution • Rapidement favorable • Alimentation • Ranitidine 1 mois

7. Principales causes chez le nourrisson • Causes fréquentes: • Oesophagite peptique • Ulcérations médicamenteuses • Causes rares: • Gastrite aigue • Syndrome de Mallory-Weiss • Varices oesophagiennes

8. Principales causes chez l’enfant • Causes oesophagiennes • Oesophagite peptique +++ • Syndrome de Mallory-Weiss • Rupture de VO • Causes gastriques ou duodénales • Gastrites hémorragiques • Ulcères • Prise d’AINS +++ • Hélicobacter pylori +++

9. Ulcères Le coupable !

10. Hémorragies digestives basses:Rectorragies

11. Définition • Extériorisation de sang par l’anus • Lors de l’émission des selles • En dehors de l’émission des selles

12. Causes • Variables en fonction de l’âge • Nouveau-Né & NRS • Enfant • A tout âge • Ulcération thermométrique • Fissure anale (constipation +++)

13. Nouveau-né • ECUN+++ • Vomissements bilieux • Résidus gastriques • Rectorragies • AEG, ballonnement, sepsis • Colite ecchymotique • Rectorragies isolées • Très bon état général • Rectosigmoidoscopie: • stries ecchymotiques linéaires longitudinales ou • des exulcérations superficielle du rectum et sigmoïde • avec intervalle de muqueuse saine • Maladie hémorragique • Secondaire au déficit en vitamine K

16. Nourrisson • Cause anale • Constipation +++ (fissure anale) • Causes chirurgicales • IIA (de 2 mois à 2 ans, pic entre 6 et 9 mois) • ECUN, occlusion intestinale • Meckel • Causes médicales • Hémorragie digestive haute abondante (NN) • Colites infectieuses • Colites inflammatoires • Colites allergiques (APLV)

17. Enfant • Cause anale • Constipation +++ • Causes chirurgicales • Meckel • Causes médicales • Purpura rhumatoïde • Colites infectieuses • Colites inflammatoires • Polypes

18. CAT en cas de rectorragies • Antécédents • Familiaux (allergie, MITD, polype) • Personnels (constipation) • Histoire • Date d’apparition • Signes associés (diarrhée, AEG, fièvre, DA, vomissements, constipation…) • Sang en dehors des selles ou enrobant les selles

19. CAT en cas de rectorragies • Examen • Abdominal (boudin, fécalomes, ballonnement..) • Marge anale (fissure) • TR (selles dures? Polype?) • Retentissement • Signes d’anémie? • Croissance staturo pondérale • En urgence • NFS plq • ASP ± echo (eliminer une IIA)

20. Intolérance aux PLV • Diarrhée sanglante • Le jour ou la semaine suivant l’introduction des PLV • Colite allergique

21. Invagination intestinale aigue • Interruption du flux artériel voire une nécrose de la paroi intestinale. • Compression des nerfs végétatifs et traction sur le méso • phénomènes douloureux paroxystiques Stase veineuse du segment invaginé  présence de sang dans la lumière digestive. • Pénétration d’un segment intestinal dans le segment sous-jacent, par un mécanisme de retournement en doigt de gant. • boudin d’invagination. • Le plus souvent iléo caecale

22. Invagination intestinale aigue • Prévalence: 2/1000. • Sexe ratio~ 3 garçons pour 2 filles. • Age de survenue: de 2 mois à 2 ans • pic entre 6 et 9 mois. • Crises douloureuses paroxystiques à répétition. • cris et pleurs inhabituels, de survenue brutale + pâleur importante. • crises de qq minutes cédant spontanément. • souvent vomissements alimentaires et refus du biberon. • fréquemment selle normale au début des douleurs, puis arrêt du transit + svt du sang dans la couche (quelques stries sanglantes), • rectorragie franche à un stade tardif.

23. Invagination intestinale aigue • Echographie:boudin • ASP • Lavement baryté • Chirurgie

24. Enfant • Cause anale • Fissure anale par constipation +++ • Causes chirurgicales • Meckel • Causes médicales • Purpura rhumatoïde • Colites infectieuses (salmonelle, shigelle, yersinia, campylobacter jejuni) • Colites inflammatoires (RCH, colite indéterminée) • Polypes +++ • Malformations vasculaires (angiome)

25. Purpura rhumatoïde • Vascularite immunoallergique • maximum entre 4 et 7 ans • vraisemblablement infectieuse (++ hiver, contexte fébrile ). • Facteur déclenchant (25 à 90% des cas) • Le plus souvent, infection bactérienne (streptocoque, mycoplasma pneumoniae, staphylocoque, clostridium...) ou virale • Plus rarement, une infection parasitaire, piqûre d'insecte, voire toxique (cocaïne) • Parfois une prise médicamenteuse (antibiotiques, AINS, IEC), une vaccination

26. Purpura rhumatoïde

27. Purpura rhumatoïde

28. Purpura rhumatoïde • fébrile modéré dans 50% des cas, asthénie inconstante • Les signes cutanés(100 % des cas) • s'installent en une semaine • évoluent par poussées dans les mois suivants. • purpura vasculaire symétrique • zones déclives (chevilles, fesses, coudes, scrotum) • paume des mains, plante des pieds, visage, cavité buccale) indemnes • souvent associés des éléments urticariens et des oedèmes douloureux des extrémités • Les signes articulaires (70% des cas) • polyarthralgie (grosses articulations), transitoires plus ou moins symétriques. • Dans 50% des cas elles précèdent le purpura.

29. Purpura rhumatoïde • Les signes digestifs (70% des cas) • Douleurs abdominales récurrentes • Avec diarrhées, vomissements, refus alimentaire • Dénutrition rapide • parfois rectorragies pouvant faire évoquer une invagination intestinale aiguë. • Dans 10 à 30 % des cas, les troubles digestifs précèdent le purpura. • Les signes rénaux (25% des cas, 1er mois +++) • hématurie (macro ou micro) essentiellement lors de la première poussée, protéinurie • Plus rarement :, HTA, insuffisance rénale transitoire, syndrome néphrotique.

30. Purpura rhumatoïde • Evolution • Bon pronostic • Evolution assez longue (plusieurs mois) et peut être marquée par plusieurs poussées • Complications digestives (10% des cas) • Hémorragies digestives : hématémèse, méléna, rectorragies • Invaginations iléo-iléales, perforations intestinales • Complications rénalesglomérulonéphrite(5% des cas), (1% d'insuffisance rénale)

31. Purpura rhumatoïde • Traitement • hospitalisation en cas d'atteinte digestive ou rénale • traitement symptomatique (paracétamol, antispasmodiques), • repos digestif (NEDC voire NPE) • une corticothérapie est utile dans les complications rénales ou digestives ou orchite

32. Polype juvénile • Rectorragies de faible quantité • Age 1-10 ans • ou âge > 10 ans et histoire familiale • Prolapsus • Mucus