Prise en charge des fistules aorto-digestives

1. Prise en charge des fistules aorto-digestives Amélie MLYNSKI Benoit LAHON Collège Chirurgie Vasculaire

2. Définitions • Fistules primaires= FP: communication spontanée entre aorte et tube digestif • Fistules secondaires=FS: communication entre l’aorte ou le matériel prothétique et le tube digestif, survenant dans les suites d’une chirurgie aortique • Les plus graves des complications septiques • Complication de toutes les opérations aortiques Collège Chirurgie Vasculaire

3. Épidémiologie • Âge moyen : plus de 60 ans • Ratio de 3 hommes pour 1 femme • Incidence • de 0,04 à 0,07% pour les FP • de 0,36 à 1,6% pour les FS • 80% de fistule aortoduodénale Collège Chirurgie Vasculaire

4. Classification de Vollmar et Kogel • Type 1 • A: communication directe • B: communication par l’intermédiaire d’un faux anévrysme • Type 2: au contact, sans communication directe avec la lumière artérielle Collège Chirurgie Vasculaire

5. Physiopathologie FP • Avant les années 70: 25% dues aux infections • De 94 à 2004: 4% des fistules dues aux infections • De nos jours: AAA +++, corps étranger, tumeur, radiothérapie • Mouvements aorte pulsatile  érosion progressive de la partie fixée du duodénum contamination par la flore intestinale processus de pénétration de la paroi aortique Collège Chirurgie Vasculaire

6. Physiopathologie FS • Facteurs mécaniques • Érosion • Manque d’interposition • Pulsatilité • Prothèse en polyester? • Adhérence • Cicatrisation • Corps étranger Collège Chirurgie Vasculaire

7. Physiopathologie FS (suite) • Facteurs infectieux • Milieu septique • Plaie per-opératoire • Ischémie post-opératoire • Délai apparition • Endovasculaire • Quelques cas rapportés • Mécanisme? Endofuite? Collège Chirurgie Vasculaire

8. Clinique • Déplétion sanguine: 94% des patients • La classique triade: 11% • La latence entre les deux hémorragies • Dans 70% des cas: plus de 6h • Dans 50% des cas: plus de 24 h • Dans 29% des cas: plus d’une semaine • La douleur est un maître symptôme • Fièvre: symptôme observé dans 70% des cas • Élévation des GB: 25% Collège Chirurgie Vasculaire

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10. Diagnostic • Difficile • Le point le plus important est la suspicion clinique Collège Chirurgie Vasculaire

11. Examens complémentaires • Oesogastroduodénoscopie • 1er examen chez patient stable avec hémoraagie digestive • Souvent négative • Diagnostic différentiel • TDM • Le plus sensible et le plus contributif • Signes pathognomoniques et indirects • Autres Collège Chirurgie Vasculaire

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17. Localisation • FP • Duodénum: > 50%(2/3 au niveau du 3ème, et 1/3 au niveau du 4ème ) • Œsophage: dans 1/4 des cas • Petit et gros intestin: 15% • FS: 80% de fistule aortoduodénale Collège Chirurgie Vasculaire

18. Traitement Collège Chirurgie Vasculaire

19. 1. Chirurgie • L’approche de choix • Pour pouvoir déconnecter l’arbre vasculaire du tractus digestif • Pour réaliser la séquence optimum • Laparotomie exploratrice • Aide au diagnostic quand celui ci est incertain Collège Chirurgie Vasculaire

20. 2. Contrôle de l’hémorragie • Parfois effectué en urgence • Laparotomie médiane xiphopubienne • Contrôle de l’aorte coeliaque • Région qui n’a pas été abordée • Évite d’aggraver les lésionsau niveau du duodénum • Clampage de l’aorte viscérale par un ballon occlusif introduit au travers de la prothèse Collège Chirurgie Vasculaire

21. 3. Résection de tous les tissus infectés Collège Chirurgie Vasculaire

22. 4. Réparation de l’appareil digestif • Doit être effectué avant la revascularisation si possible • Le type de réparation dépend de la perte de substance et du siège de celle ci • Pour le duodénum • Si perte de substance<3 cm • Le plus souvent: résection duodénaleavec anastomose duodéno-duodénale ou duodénojéjunale • Doute sur l’anastomose digestive: réaliser un geste de dérivation • Mise au repos de la suture digestive • Autres parties du tube digestif Collège Chirurgie Vasculaire

23. 5. Réparation artérielle • Pas de consensus • Épiplooplastie absolument nécessaire • Revascularisations déconseillées :prothèses in situ et autogreffes veineuses • Pontage axillobifémoral et fermeture moignon aortique • Mise en place d’une prothèse in situ, imprégnée d’antibiotiques • Allogreffe artérielle • Management optimum Collège Chirurgie Vasculaire

24. 6. Place de l’endovasculaire • Le traitement endovasculaire: pas curatif • Il permet de • Passer la phase d’état de choc, afin de pouvoir ensuite subir une chirurgie « idéale » • Optimisation médicale de certains patients • Patients sélectionnés : forte morbidité, sepsis très important, espérance de vie limitée • Couplé à une antibiothérapie, à un drainage Collège Chirurgie Vasculaire

25. 7. Traitement médical • Hypotension contrôlée avec un objectif entre 60 et 100 mm Hg • Ttt immunosuppresseur post op discuté • Les antibiotiques • Avant si fistule suspectée • Adaptés aux prélèvements per op • Au moins une semaine après négativisation des cultures • Si les cultures sont positives: au moins 4 à 6 semaines Collège Chirurgie Vasculaire

26. Pronostic • L’évolution naturelle est toujours la mort • Les résultats sont nettement moins bons que pour les sepsis sans fistule digestive • Facteurs mauvais pronostic: transfusions pré-opératoires, état de choc, clampagesus rénal • FP: Mortalité globale : 44% • FS: • Mortalité : 75% • Morbidité : perte d’un membre : 10 à 40% • Comparaison avec le groupe endovasculaire Collège Chirurgie Vasculaire

27. Conclusion • Pathologie rare • Etiopathogénie mal définie • La difficulté du diagnostic, c’est d’y penser • Chirurgie par voie ouverte recommandée • Pas de consensus sur la réparation artérielle • Place de l’endovasculaire dans le palliatif ou en urgence Collège Chirurgie Vasculaire

28. Collège Chirurgie Vasculaire