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INDICES DE SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE

INDICES DE SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE. Arnaud FORGEOT Février 2004 DESC Réanimation médicale. Conférence de Consensus : SRLF SFAR SPLF Texte court : www.srlf.org Texte long : Réanimation Décembre 2001 Vol. 10 - N°8 p. 693-788.

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INDICES DE SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE

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  1. INDICES DE SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE Arnaud FORGEOT Février 2004 DESC Réanimation médicale

  2. Conférence de Consensus : • SRLF • SFAR • SPLF Texte court : www.srlf.org Texte long : Réanimation Décembre 2001 Vol. 10 - N°8 p. 693-788

  3. Le score d’évaluation des références était le suivant : • a)études prospectives, contrôlées et randomisées ; • b)études non randomisées, comparaisons simultanées ou historiques de cohortes ; • c)mises au point, revues générales, éditoriaux et études substantielles de cas en série publiés dans des revues avec comité de lecture et révisés par des experts extérieurs ; • d)publications d’opinions telles que monographies ou publications d’organisations officielles dans des journaux ou des livres sans comité de lecture et sans révision par des experts extérieurs. • Le score pour les recommandations se composait de trois niveaux : • niveau 1 : recommandation justifiée en elle-même par des preuves scientifiques indiscutables ; • niveau 2 : recommandation justifiée par des preuves scientifiques et le soutien consensuel des experts ; • niveau 3 : recommandation ne reposant pas sur des preuves scientifiques adéquates mais soutenue par les données disponibles et l’opinion des experts.

  4. DEFINITION • Interruption de la VM > 48 heures -> VS efficace (Extubation) • 10 à 20 % d’échecs : jugés sur des critères cliniques et gazométriques. • Procédure de sevrage : précoce (c,3), quotidienne (c,3), protocole rédigé (a,1)

  5. POURQUOI ? • Réduire la durée de la VM et donc ses complications: pneumopathies+++ • VM souvent inutilement prolongée : réintubation après extubation accidentèle: 25 à 80%

  6. MECANISMES D’ECHEC Dépression centrale Augmentation du W respiratoire Echanges gazeux ECHECS Facteurs  Lésions pariétales musculaires

  7. CRITERES DE SEVRAGE Quand débuter le sevrage? Sevrage difficile? Epreuve de VS Sevrabilité Critères de sevrage Critères d’extubation

  8. Critères de sevrabilité et incidence de sevrage difficile Auteurs n Critères généraux Critères ventilatoires % de sevrage difficile Au moins 3des suivants : Pimax≤25, FR≤35, CV≥10ml/kg, SaO2>90% Avec FiO2=40 PaO2/FiO2<200 et PEP≤5 Et au moins 2 des suivants : Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg PaO2>60 avec FiO2≤40% et PEP≤5 et au moins 2 de : Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg SaO2≥90% avec FiO2=40% et PEP≤5 et au moins 2 de : Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg PaO2>60 avec FiO2≤40% et PEP≤5 et au moins 2 de : Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg • Amélioration ou résolution • Mie causale, T°<38,5, Hb>8 • sédation, ttt CV optimal, Corr désordres hydroélec Amélioration ou résolution Mie causale, T°<38, HB>10 sédation et vaso-actifs, Avis favorable médecin ref Amélioration ou résolution Mie causale, T°<38, Hb>10, sédation et vaso-actifs, Glsgow>13, accord med ref Amélioration ou résolution Mie causale, T°<38, Hb>8 sédation>48 h, Glasgow>11 Ttt CV optimal Amélioration ou résolution Mie causale, T°<38, Hb>10, sédation et vaso-actifs, Glasgow>13, accord med ref 22% 38% 33% 42% 25% 456 546 584 217 526 Brochard 1994 Esteban 1995 Esteban 1997 Vallverdu 1998 Esteban 1999

  9. SEVRABILITE Critères généraux • Correction de l’affection causale (2). • Absence de vasopresseurs et inotropes (3). • Absence de sédation (3). • Réponse cohérente aux ordres simples(3), agitation, encéphalopathie, . • Température < 38,5°C, sepsis. • Insuffisance rénale • Autres : anémie, troubles métaboliques, dénutrition sévère, désordres hydroélectrolytiques…

  10. SEVRABILITE Critères ventilatoires • FIO2<50% (c,3) • PEEP < 5 cm H2O (c,3) • Toux efficace, possibilité de doubler le VM volontairement. • Utilisation systématique des paramètres mécaniques ventilatoires : non recommandée (b,2)

  11. CRITERES D’EXTUBABILITÉ + EPREUVE DE VS ? SEVRAGE (EXTUBATION)

  12. CRITERES GENERAUX • Durée de VM, score de gravité élevé (b) • BPCO (b) • Maladie musculaire (b) • Cardiopathie (IVG) • Facteurs psychologiques (c), inconfort • Sexe, âge (b) (extubabilité)

  13. CRITERES RESPIRATOIRES • FR/VT ≥ 105 : • souvent proposé (b,2) • mais pas recommandé en routine (b,3) • mesuré 2 min après mise en VS • FR > 35, polypnée superficielle • ∆FR < 50% • VT > 5ml/kg • Ve < 10l/min ou Ve max = 2.Ve

  14. CRITERES RESPIRATOIRES • Pi max < -20 cmH2O • P0,1 (0,52cmH2O) • P0,1/PIM (0,09) • FR/VTxP0,1 (>70% de succès) • Indice predictif d’IRA post extubation : P0,1 post extubation! • EMG, Pdi, W ventilatoire

  15. HEMODYNAMIQUE • FC > 140 • ∆FC > 20% • PAS ≥ 200mmHg (3) • PAS ≤ 90 mmHg (3) • ∆PAS ≥ 20% (3) • SvO2

  16. GAZOMETRIQUES Non systématiques si bonne tolérance clinique • SaO2≤90% (3) • PaO2 ≤ 60mmHg • pH ≤ 7,32 • ∆PaCO2 ≥ 8-10mmHg • PaO2/FIO2 < 200 • Hb < 8dg/l

  17. CRITERES DE SEVRAGE Peu d’index prédictifs • Échec : multifactoriel • Combinaison d’indices : pas d’amélioration du rendement • Indices simples : GDSA, FR, VT, FR/VT • Toux, sécrétions

  18. SEVRAGE ET BPCO • Sevrage dificile : 61% • Aide Inspiratoire • Epreuve VS : 120’ • FR/VT > 84 • Extubation précoce +/- VNI diminue durée de VM chez les BPCO hypercapniques stables

  19. SEVRAGE ET CARDIOPATHIE • Modification régime de PIT : risque d’IC aigüe ou d’ischémie • Sevrage difficile : bilan cœur, amélioration conditions de charge VG, sevrage progressif

  20. SEVRAGE ET MIE NEURO • Sevrage difficile : 41% • Sevrage difficile : VNI ou trachéotomie • Sevrabilité : • PaO2>80mmHg et PaCO2<42mmHg sous VM • FiO2<30% • CV > 25ml/kg (15ml/kg pour Guillain Barré) • Pimax < 40 cmH2O, Pemax > 50 cm H2O

  21. PROTOCOLES • Cohen et Coll 1997 : réduction de 2,5 jours durée ventilation (a,1) • Réduction des complications • Limites : Ely NEJM 1996. Un protocole doit être • Simple • Précoce, répété • Multidisciplinaire

  22. Effet d’un protocole de sevrage sur la durée de VM Ely et al Kollef et al Marelich et al 1996 1997 2000 Groupes P C P C P C Nb de patients (n) 149 151 179 178 166 169 Durée de VM (j)4,5 * 6 2,9±5,1* 4,2±7,0 2,8* 5,2 P= groupe protocole, C = groupe contrôle. * = p < 0,05

  23. CONCLUSION • Intérêt d’un sevrage précoce • Mais peu d’indices prédictifs Progrès des respirateurs : Evita 4 - Smart Care • Paramètres uniquement « statiques »; intérêt de paramètres « dynamiques » • Mise en place de protocoles rédigés

  24. BIBLIOGRAPHIE • Conférence de consensus : Réanimation Décembre 2001 Vol. 10 - N°8 p. 693-788 • Esteban et al, Modes of mechanical vebtilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest. 1994 ; 106: 1188-93. • Brochard et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med ; 150 : 896-903. • Ely at al, Effect on the duration of mechanical ventilation of icentifying patients capable of breathing sponteanously. NEJM 1996 ; 1864-9. • Kollef et al, A randomized, controlled trial of protocol-directes versus physician-directed weaning mechanical ventilation. Crit Care Med 1997 ; 25 : 267-74 • Esteban et al. A comparison of our four methods of weaning patients from mechanical ventilation. NEJM 1995 ; 332 : 345-50. • Vallverdu et al. Clinical characteristics, respiratory functional parameters and outcome of a two-hours T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Resp Crit Care Med 1998 ; 158 : 1855-62.

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