Traitement de la Fibrillation Atriale chez l’athlète

1. Traitement de la Fibrillation Atrialechez l’athlète Dr Sylvain GUERARD LYON Mise à jour juin 2013

2. Déclaration de Relations Professionnelles • J'ai actuellement, ou j'ai eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale ou je reçois une rémunération ou des redevances ou des octrois de recherche d'une société commerciale : • Astra Zeneca • Bayer, BMS, BoehringerIngelheim • GSK • Menarini, MSD-Schering Plough • Novartis • Roche Chugai • Sanofi-Aventis, Servier • Takeda, Théa

3. L’endurance: un sport à risque Abdulla J Europace 2009:11,1156-1159

4. L’activité physique modérée protège de la FAThe Cardiovascular Health Study 5446 adultes ≥ 65 ans, suivi 12 ans, 1061 FA, 22.4/1000 personnes-années 25% 36% 28% Mozaffarian D. Circulation (2008);118:800-807

5. L’activité physique modérée protège de la FAThe Cardiovascular Health Study courbe en U 600 kcal/sem 12 blocks/sem 2 miles/h 5446 adultes ≥ 65 ans, suivi 12 ans, 1061 FA, 22.4/1000 personnes-années

6. Hypothèse physio-pathologique de la FA chez l’athlète SUBSTRAT Surcharge volume/pression Dilatation/fibrose OG Etirement atriale Inflammation MODULATEURS  Tonus vagal: -Bradycardie -Raccourcissement + dispersion des périodes réfractaires atriales Reflux gastro-oesophagien TRIGGERS d’ectopies atriales au niveau des veines pulmonaires

7. Evolution des FA paroxystiques chez le sportif Année 1993 30 FAP 1 asymptomatique 48±7.8 ans Année 2002 27 survivants (3 décès) 15 FAP symptomatiques 7 asymptomatiques 5 FA permanentes La FA adrénergique est plus fréquente chez l’athlète jeune La FA vagale est plus fréquente chez l’athlète plus âgé Hoogsteen J et al. Europace 2004;6:222-8

8. Prise en charge thérapeutique • Peu de données sur les traitements anti arythmiques • La restriction de la pratique du sport ? • Le traitement anti arythmique en 1ère intention ? • L’isolement des veines pulmonaires: place?

9. Activité physique modérée: une approche pour contrôler la fréquence ventriculaire • 10 patients 59+/-10 ans en FA permanente • 45 min de marche rapide/jogging 2 fois par semaine • Évaluation de la fréquence ventriculaire • Par test d’effort et holter ECG de 24h • A l’inclusion et après 4 mois d’entraînement (34 séances) • Après 4 mois •  de la Fc de repos : 87+/-18 bpm à 78+/-15 bpm (p=0.024) •  de 12% de la Fc moyenne sur 24h • 76+/-20 puis 67+/-12 bpm (p=0.05) •  significative de 8% de la Fc à tous les paliers de l’épreuve d’effort et de la Fc max d’exercice •  des capacités (échelle Borg) et amélioration de la qualité de vie (SF 36) Plisiene J Clin ResCardiol 2008;97(11):820-6

10. Recommandations de l’ESC 2012 Europ. Heart J. 2012 « pill-in-the-pocket » Flécainide 200-400 mg Propafenone 450-600 mg

11. Choix entre traitement médical et ablationESC 2012Europ. Heart J. 2012

12. Ablation de la FA: un challenge olympique Furlanello F et al. J cardiovasc electrophysiol 2008;19(5)457-62 • Ablation par radiofréquence • 20 athlètes, 44 ±13 ans, > 20h00/sem • FA symptomatique réfractaire au traitement médical • 14 FAP et 6 FA persistances • Avant ablation •  capacité d’effort chez 13/20 avec FA d’effort (176 vs 207 watts) • Après ablation ( 2,3±0,4 procédures) • 18/20 sportifs sans FA et 2 (10%) palpitations • Amélioration de la capacité d’effort • 183 watts vs 218 watts • Amélioration de la qualité de vie

13. Ablation de la FA: un challenge olympique Calvo et al. Europace 2010;12:30-36 • Efficacité de l’isolement des veines pulmonaires • 182 FA réfractaires au traitement • 51±11 ans et 81% hommes • 66% FA paroxystiques • 107 (59%) FA idiopathiques • 42 Athlètes (23% pop° étude) • >3h/sem/10 ans • Efficacité similaire chez les sportifs • Population témoin • FA non sportifs • Facteur prédictif de récidive • Taille de l’OG • Ancienneté de la FA

14. Sport d’endurance: facteur de risque de FA après ablation d’un flutter atrial Heidbüchel H Int J cardiol 2006;107(1)67-72 • 137 patients après ablation d’un flutter • 83%hommes • Évaluation de l’APS avant et après ablation (> 3h/sem) • Suivi 2.5 ans • 31 (23%) sportifs endurants • avant • 19 (14%) activité sportive • après Un passé de sportif d’endurance est significativement associé à un risque accru de FA après l’ablation du flutter. (HR 1.81 p=0.02) 1er épisode de FA à un an : 81% des sportifs endurants vs 48% non sportifs  10-11% du risk de FA par heure hebdomadaire de sport La poursuite d’un sport d’endurance est aussi associé à un risque de FA après ablation (HR 1.68 p=0.08)

15. Efficacité de l’ablation chez l’athlètePieter KoopmanEuropace2011;13:1386-93 • 94 athlètes consécutifs • 3h/sem > 10 ans • ou > 1500 heures • Exclusion • FA permanente • OG > 55 mm

16. Efficacité de l’ablation chez l’athlèteEuropace 2011;13:1386-93

17. Quelle technique? RF ou Cryo-ablation? • Efficacité et sécurité avec la cryoablation • Defaye P Europace 2011 • Moins de risque de Thrombus • Khairy P. Circulation 2003 • Moins d’évènements emboliques intracérébraux • Slikody C. JACC 2011 • Moins de lésions emboliques silencieuses cérébrales • Gaita F. JCE 2011

18. Recommandations sur l’activité physique de loisir et le sport de compétition EJCPR (2006) 13:475 -484 • En cas de d’étiologie curable, le sport de loisir et de compétition doit être suspendu et repris après correction et maintien d’un rythme sinusal stable depuis 2 mois • En absence de cause et d’anomalie structurelle • Une conduction AV rapide peut être à l’origine d’une mauvaise tolérance à l’effort (dyspnée, syncope…) • Recommandations vis-à-vis du sport dépendant de la cadence ventriculaire durant les épisodes de FA • Holter ECG en situation, • Test d’effort • Enregistrement longue durée • En cas de FA rapide, indication d’un traitement bradycardisant

19. Recommandations sur l’activité physique de loisir et le sport de compétition EJCPR (2006) 13:475 -484 • Episode unique ou Fibrillation Atriale Paroxystique rare • Tout sport autorisé sans traitement • Si Rythme Sinusal > 3 mois • « pill-in-the-pocket » • Précaution avec les anti arythmiques de classe I • Propafenone, flecainide… • En monothérapie, risque transformation de FA en flutter lent à conduction 1/1 • Flécainide  dépression du nœud sinusal et  repolarisation ventricul. • Risque d’imprégnation du VG par les Class I et risque de TV ou mort subite • Pb de la demi-vie des anti arythmiques de Classe I • attendre 2 demi-vies après cardioversion chimique

20. Recommandations sur l’activité physique de loisir et le sport de compétition EJCPR (2006) 13:475 -484 • FA permanente: contrôler la Fc • Béta bloqueurs • Mauvaise tolérance • Limitation de la performance • Titration de la dose en raison de la bradycardie de repos • Digitaliques et calciques bradycardisants • Peu efficace sur la cadence ventriculaire à l’effort • Souvent combinaison de traitement • Tous les sports peuvent être autorisés • En absence de mauvaise tolérance à l’effort • Si la Fc est bien contrôlée à l’effort

21. Recommandations pour le sport de compétition • Européennes : ESC Eur Heart J. (2005)26:1422-45 • Après une FAP • En absence de cardiopathie et de pré-excitation (WPW) • Après 3 mois de rythme sinusal stable • Tout sport de compétition • Suivi annuel • FA permanente • En absence de cardiopathie • Réponse ventriculaire adaptée à l’effort • Fonction VG adaptée • Tout sport de compétition • Suivi semestriel

22. Recommandations pour le sport de compétition • Américaines: Bethesda JACC 2005 (45)8:1354-1363 • FA sans anomalie structurelle ni symptômes • Réponse ventriculaire adaptée à l’effort • Avec ou sans traitement • Tout sport de compétition • Si anomalie structurelle avec réponse ventriculaire adaptée • Restrictions # cardiopathiesous-jacente • Si AVK • Contre-indication aux sports avec risque de collision • Si Ablation • Tout sport sans restriction • 4 à 6 semaines sans récidiveou en absence de FA induite/EEP

23. FA et sportPoint de vue du cardiologue du sport Conduite à tenir pratique

24. 1 : FA paroxystique inaugurale et sport • Est-ce bien un épisode inaugural ? • Réaliser un bilan complet • Biologie, ETT, EE, Holter ECG… • Evaluation du sportif et du sport • Education • SF imposant l’arrêt de l’effort et la consultation • Arrêt du sport 3 mois • Furanello F. JCE 1998 • Hoogsteen J Europace 2004 • Abstention thérapeutique

25. 2 : FA paroxystique récidivante et sport • Compétition et entraînement adaptés ? • Cadence ventriculaire, en crise, adaptée à l’effort et crises rares • abstention thérapeutique hors crise • délai de reprise : 2-3 mois sans rechute • Cadence ventriculaire, en crise, très rapide à l’effort ou crises fréquentes : • Traitement • reprise sous surveillance ( 6 mois ) • adaptation de l’activité sportive (++ vagale) • diminuer volume et intensité

26. 3 : FA persistante ou permanente et sport • Asymptomatique, cœur sain, cadence ventriculaire adaptée avec ou sans traitement • béta- bloquants • calcium-bloqueurs ou digoxine (peu efficace sur la Fc d’effort) • Pas de CI au sport • Loisir > compétition sauf niveau adapté ++ • Cardiopathie associée : • Reprise de la compétition adaptée • Quand la cardiopathie est équilibrée • Sport IA en attente

27. 4 : Anticoagulants et ablation • Anticoagulant (score CHA2DS2 Vasc) • sport adapté, hydratation ++, • sports de contact non recommandés • Ablation: indications classiques • Reco ESC 2012/ cas par cas/ information+++ • Reprise compétition après ablation : • EEP contrôle négative  rapide • Pas d’EEP contrôle  4-6 semaines sans crise • Suivi semestriel • clinique, ECG, EE, Holter +/- ETT

28. Conclusion • La prévalence de la fibrillation atriale chez les athlètes peut augmenter de 5% par décade après l’âge de 30 ans mais l’APS modérée peut protéger • Abstention thérapeutique avec la « pill-in-the-pocket » est une attitude possible • L’isolement des veines pulmonaires semble aussi efficace chez l’athlète que dans le cœur sain • La pratique sportive peut rester autorisée

30. BACK-UP