Cause di emorragia nel I° e III° trimestre di gravidanza

1. Cause di emorragia nel I° e III° trimestre di gravidanza • Minaccia d’aborto e aborto in atto • Gravidanza extrauterina • Mola vescicolare • Placenta praevia • Distacco intempestivo di placenta N.I • Rottura d’utero

2. Metrorragia del I° trimestre • Minaccia d’aborto : il collo all’ispezione vaginale si presenta chiuso con qualche sporadica perdita ematica accompagnata a dolore lombo-sacrale. • Aborto in atto : il collo è svasato con perdite ematiche abbondanti , dolore ed il prodotto del concepimento talora espulso in vagina. • Gravidanza extra uterina : la triade sintomatologica è caratterizzata da dolore addominale e/o pelvico , ritardo mestruale con stillicidio ematico , e reperto palpatorio di massa annessiale. • Mola vescicolare : è caratterizzata dalla presenza di villi coriali edematosi vescicolari accompagnata da una proliferazione trofoblastica. Può essere completa , parziale , invasiva , coricarcinoma , PSTT (placental site trofoblastic tumor).

3. Metrorragia del I° trimestreGravidanza extrauterina • Allorquando l’impianto dell’uovo avviene in sede diversa da quella abituale si parla di gravidanza ectopica. Quando l’annidamento ectopico avviene al di fuori dell’utero si parla di gravidanza extrauterina. A secondo della sede si parlerà di gravidanza ovarica, gravidanza ampollare, addominale , istmica, angolare e interstiziale, cervicale. Ogni gravidanza iniziale è extrauterina in quanto lo zigote si forma nella tuba per poi ridiscendere nella cavità uterina. La localizzazione dell’impianto può verificarsi nella tuba, nell’addome , e sull’ovaio. La gravidanza tubarica viene detta interstiziale, istmica ed ampollare. Viene detta ovarica quando si annida sull’ovaio. Addominale quando l’embrione si impianta in cavità addominale.Essa può essere primitiva o secondaria.

4. Metrorragia del I° trimestreGravidanza extrauterina • La frequenza della gravidanza extra varia da 1:80 a 1:200 gravidanze. Il rischio di avere una gravidanza extra aumenta con l’età della donna e diminuisce col crescere della parità. La grav.extra generalmente è unilaterale ,eccezionalmente bilaterale. Gravidanza ovarica ed addominale sono rarissime. • EZIOLOGIA : nella gravidanza tubarica comprende --cause che ritardano il trasporto dell’embrione verso l’utero -- cause che accelerano lo sviluppo dell’embrione. Lesioni anatomiche della tuba e stati flogistici aumentano l’incidenza della grav.extra. L’aumento delle extrauterine è da ascriversi in buona parte al diffondersi dei sistemi anticoncezionali (IUD)

5. Metrorragia del I° trimestreGravidanza extrauterina • EVOLUZIONE : Una volta che è avvenuto l’impianto nella tuba dell’embrione si possono verificare 4 eventualità: • 1) Aborto tubarico • 2) La rottura della tuba gravida • 3) L’evoluzione verso la gravidanza addominale secondaria • 4) L’evoluzione della gravidanza in sede tubarica talora fino a termine di gravidanza (evento questo eccezionale). • L’aborto tubarico consiste nel disatcco dell’embrione dalla sua sede d’impianto ed è l’evento più frequente. • La rottura della tuba gravida si verifica quando l’azione erosive e destruente dei villi dissociano i fasci muscolari della tuba.

6. Metrorragia del I° trimestreGravidanza extrauterina • Nell’aborto tubarico vi è sempre un’emorragia; il sangue prima si raccoglie nella tuba per poi uscire e raccogliersi nel cavo del Douglas. Se viene intereressata la tuba con le pareti si parla di emetocele peritubarico. • La rottura della tuba rappresenta la seconda evenienza nella grav.extra. Evenienza questa drammatica in quanto può verificarsi un’emorragia imponente con versamento di sangue in cavità addominale (emoperitoneo). • La gravidanza addominale secondaria deriva dal fatto che un uovo già impiantato venga espulso e si impianta in cavità addominale. (Litopedion) • L’ultima modalita a cui può andare incontra la gra.extra è l’evoluzione fino ad un epoca in cui il feto è vitale.Evenienza questa del tutto eccezionale.

7. Metrorragia del I° trimestreSintomatologia e Diagnosi • Bisogna distinguere: • 1) gravidanza tubarica in evoluzione • 2) aborto tubarico • 3) rottura della tuba gravida • Nella grav.in evoluzione : sintomatologia poco caratteritica a quella già nota si può aggiungere dolori addominali,crisi lipotimiche e perdite ematiche. All’esplorazione vaginale l’utero appare di volume aumentato con i caratteri gravidici. Utile il dosaggio della beta HCG. I sintomi più comuni sono: amenorre , dolore , perdite ematiche dall’utero. La visita risveglia dolore poiché il sangue raccolto nel Douglas provoca una irritazione.

8. Metrorragia del I° trimestreSintomatologia e Diagnosi • Nel caso di aborto tubarico la sintomatologia è poco appariscente , potendosi presentare delle crisi dolorose accompagnate a episodi di lipotimia. In questi casi si assiste molto spesso a delle perdite ematiche dai genitali (utero) dove l’endometrio si sta sfaldando. Alla visita la reazione dolorosa della donna è molto più intensa e si dovrebbe palpare una tumescenza a livello annessiale. • Nel caso in cui ci si trova davanti alla rottura della tuba gravida la sintomatologia è più acuta con aggravamento della sintomatologia. L’esame ginecologico non consente di trarre utili indicazioni per la reazione di difesa antalgica della paziente.

9. Metrorragia del I° trimestreSintomatologia e Diagnosi • La Diagnosi differenziale va posta : • 1) Appendicite • 2) un fatto infiammatorio acuto a carico degli annessi • 3) Cisti ovarica torta sul peduncolo • 4) emorragia endoperitoneale secondaria ad altre cause quale una deiscenza del follicolo o da rottura dei vasi in seno al corpo luteo,o da perforazione di ulcera gastrica. • TERAPIA • CHIRURGICA

10. PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLOFREQUENZA • Queste complicazioni che in genere avvengono durante il parto si aggira intorno allo 0,5%; in verità tendono a diminuire per una migliore assistenza al parto ed un più attento monitoraggio della gravidanza. • Le donne che maggiormente vanno incontro a questo tipo di patologia sono le pluripare che le nullipare.

11. PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLOGENERALITA’ • Per procidenza di funicolo si intende la presenza di una o più anse del funicolo al davanti della parte presentata del feto,quando le membrane sono ancora integre. • Per prolasso del funicolo invece si intende quando esso stesso si impegna nel canale del parto assieme alla parte parte presentata del feto a “membrane rotte”. • Si parla di associazione quando un’ansa del funicolo si impegna nel canale del parto assieme alla parte presentata ma non la sopravanza.

12. PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLOEtiologia e quadro clinico • Le cause favorenti la procidenza ed il prolasso del funicolo interferiscono quasi tutte con l’adattamento della parte presentata allo stretto superiore ed al condeguente impegno della parte presentata nel canale del parto. Esse possono essere distinte in: Fetali - Materne ed Annessiali. • Cause fetali: Presentazioni anomale e mancato impegno - Prolasso degli arti - Feto piccolo - Gemellarità - Malformazioni fetali. • Cause Materne: Viziature pelviche - Tumori previ - Ventre pendulo - Anomalie dell’inclinazione pelvica.

13. PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLOEtiologia e quadro clinico • Cause Annessiali : Polidramnios - Inserzione bassa della placenta - Abnorme lunghezza del funicolo - Riduzione qauntitativa o perdita del turgore della gelatina di Vharton - Rottura prematura delle membrane. • Un altro fattore decisivo è dato dalla riduzione della pressione ematica nei vasi del funicolo per cui si può formare un’ansa ad angolo acuto che andrà ad impegnarsi nel canale da parto. Il prolasso a volte compare in modo subdolo e a volte improvvisamente. Raramente ma non eccezionale è l’osservazione in cui la partoriente rompe spontaneamente le membrane e contemporaneamente si prolasso il funicolo.

14. PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLOEtiologia e quadro clinico • Lo stesso può succedere quando si pratica un’amnioressi se la parte presentata non è bene impegnata allo stretto superiore. Il prolasso di funicolo si manifesta con una sofferenza fetale grave. Se questo avviene durante il travaglio di parto,la sofferenza diventa più grave ad ogni contrazione ed il BCF sarà bradicardico ed aritmico. Nella patogenesi della sofferenza fetale interviene non solo la compressione meccanica sul funicolo ma anche l’ostacolo al flusso di sangue a livello dell’angolo dell’ansa prolassata • Il prolasso del funicolo costituisce una della complicanze ostetriche più serie nei riguardi della vita fetale.

15. PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLODiagnosi • Per evitare la morte del feto bisogna fare una diagnosi molto precoce. L’associazione può essere sospettata solo quando compaiono i segni della sofferenza fetale. • La procidenza del funicolo può essere riscontrata,fuori del travaglio , casualmente per esempio nell’eseguire una amniooscopia o anche una visita molto accurata. I segni della sofferenza fetale sono rilevabili mediante il tracciato CTG. • Il prolasso si riconosce facilmente con l’esplorazione vaginale perchè a volte il funicolo fuoriesce dalla vagina.

16. PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLOTerapia • L’orientamento ostetrico è oggi indiscutibilmente il taglio cesareo immediato. I tentativi di riposizionare il funicolo nella sua giusta sede sono del tutto inutili se non pericolosi. Esistono però delle eccezioni: • se la p.p. ( cefalica) è profondamente impegnata nello scavo è preferibile espletare il parto vaginale opetativo. Nelle pluripare quando la p.p. non è impegnata e le condizioni lo permettono , si può ricorrere al rivolgimento seguito dall’estrazione podalica • Nelle presentazioni podaliche qualora esistano le condizioni permittenti si estrae il feto manualmente. • Nelle gravidanze gemellari il prolasso del cordone del secondo gemello ,può essere affrontato mediante rivolgimento ed estrazione podalica del feto.

17. Metrorragie del III° trimestre • Distacco intempestivo di placenta N.I. o abruptio placentae : causa primaria sconosciuta , maggiore nelle pluripare e nell’età materna avanzata , stati ipertensivi , traumi uterini sia essi accidentali sia da manovre ostetriche errate. • Fattori scatenanti : rapida riduzione volumetrica dell’utero quali polidramnios , brevità del funicolo in periodo espulsivo , abnorme incremento della pressione venosa. • Placenta praevia : impianto anomalo patologica della placenta che si antepone alla parte fetale presentata. Si distinguono 4 varietà di impianto: • P.P. centrale totale • P.P. centrale parziale • P.P. marginale • P.P. laterale • Etiologia : sconosciuta.

18. Emorragie del III° trimestre • Rottura d’utero : qualsiasi soluzione di continuo che si verifichi a carico della parete uterina. Evenienza drammatica , diagnosi tempestiva e trattamento corretto. • Cause : lesioni uterine precedenti l’attuale gravidanza. T.C. pregresso , miomectomie , metroplastiche , aborti strumentali ripetuti ecc. • Cause insorte durante l’attuale gravidanza : Prima del parto ; sommin. Di sostanze ossitociche , sovradistensione uterina , traumi ecc. • Durante il parto : interventi ostetrici vaginali , sproporzione feto pelvica , vigorose spinte sul fondo ecc. • Patologia miometriale : molo vescicolare , placenta accreta , adenimiosi.

19. MetrorragiaMenorragiaMenometrorragia • Emorragia di origine uterina , di natuta organica o funzionale , che avviene al di fuori della mestruazione nel periodo puberale o della post menopausa. • Emorragia di origine uterina che coincide con la mestruazione e può durare più di 7 gg. • Emorragia che comincia in epoca mestruale e continua in periodo intermestruale. • Ipermenorrea : mestruazioni abbondanti • Ipomenorrea : mestruazione di scarsa entità • Spaniomenorrea : periodi di amenorea intervallati da un vero ciclo o da una metrorragia.

20. PLACENTA: ANOMALIE DELL’IMPIANTO • Qualora la decidua non riesce a contrastare l’aggressione trofoblastica i villi coriali si inseriscono direttamente nel miometrio.Secondo il grado di invasione si distinguono tre gradi di placenta accreta: • Accreta vera : l’infiltrazione coriale è del tutto superficiale • Placenta increta : il trofoblasto penetra profondamente nel miometrio. • Placenta percreta : il trofoblasto penetra in tutto lo spessore della parete uterina sino alla sierosa peritoneale

21. PLACENTA: ANOMALIE DI FORMA • Placenta bilobata o a “ferro di cavallo”. • Placenta marginata : quando il parenchima non è coperto da membrane • Placenta circumvallata : quando le membrane e la caduca formano un anello • Placenta membranacea : grande estensione del tessuto placentare • Placenta succenturiata : uno o più cotiledoni si trovano completamente isolati dalla placenta

22. Secondamento manuale • E’ indicato nei casi in cui si verifica un caso di ritardato secondamento spontaneo.Qualora si trattasse di una mancata espulsione di placenta già staccata ciò può verificarsi per un’insufficiente retrazione dell’utero o per uno spasmo cervicale ( incarceramento o incastonamento della placenta ) si devono attuare quei presidi terapeutici (manovra di Credè terapia uterotonica e terapia antispastica) per favorirne l’espulsione.