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Mari Carmen Navarro, Servicio de Urgencias, Corporación Sanitaria y Universitaria Parc Tauli

V Curso-Taller de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) parar Medicina de Urgencias y Emergencias. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VMNI. Mari Carmen Navarro, Servicio de Urgencias, Corporación Sanitaria y Universitaria Parc Tauli. VMNI. VMNI. VMNI.

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  1. V Curso-Taller de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) parar Medicina de Urgencias y Emergencias. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VMNI Mari Carmen Navarro, Servicio de Urgencias, Corporación Sanitaria y Universitaria Parc Tauli

  2. VMNI

  3. VMNI

  4. VMNI Es imprescindible en cualquier centro que atienda a pacientes con fracaso ventilatorio. LOS CENTROS DONDE NO SE DISPONE DE SU USO: • TIENEN MAS necesidades de intubación orotraqueal (IOT) y de complicaciones asociadas a la misma • •Mas ingresos en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) • •AUMENTO de estancia en UCI • •AUMENTO de estancia hospitalaria • AUMENTO DE MORTALIDAD

  5. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA IOT VMNI • - Granulomas y cicatrices en las cuerdas vocales. • - Abrasiones y laceraciones de lengua, faringe, laringe... • - Espasmo laríngeo, broncoespasmo... • - Perforaciones traqueoesofágicas. • - Condritis laríngea (estenosis). • -Traqueomalacia (estenosis). • - Introducción de secreciones contaminadas en el árbol traqueo-bronquial y neumonías por aspiración. • - Neumotorax por barotrauma. • - Hemorragias y tapones por mal cuidado del tubo. • - Disfagia y aspiración postextubación. • - Perforaciones traqueoesofagicas. • - Autoextubación. • -… • International Consensus Conference in Intensive Care Medicine. Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:283-91.

  6. VMNI • OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO • -MEJORA DE LOS SÍNTOMAS • -MEJORAR LA HIPOXEMIA • -MEJORAR LA PERFUSIÓN DE LOS ÓRGANOS • -MEJORAR LA PERFUSIÓN TISULAR • -MINIMIZAR EL DAÑO CARDIACO Y RENAL

  7. VMNI Introducción • La VMNI es una modalidad de tratamiento respiratorio que intenta evitar la IOT y sus potenciales complicaciones

  8. VMNI • -Permite la aplicación de forma intermitente. •   -Fácil de retirar y fácil de reinstaurar en caso de que se precise. • Permite al paciente toser, ha­blar, expectorar o vomitar. • -Evita el dolor o la molestia derivada del tubo orotraqueal, así como la ansiedad. • -Reduce la necesidad de sedación profunda. •         -Evita la colocación de sondas nasogástricas de forma obligatoria. •          -Evita complicaciones del tubo endotraqueal: traumas, intubaciones selectivas y daños en hipofaringe, laringe y tráquea. •          -Evita infecciones nosocomiales y complicaciones postextuba­ción: disfonía, estridor, estenosis traqueales, etc. •         - Puede reducir la atrofia de la musculatura respiratoria in­ducida por la ventilación mecánica. •          -Se puede instaurar en estadios relativamente precoces de la insuficiencia respiratoria, al contrario que la intubación orotraqueal. •          -Reduce el tiempo de estancia hospitalaria. inconvenientes -Precisa mayor tiempo invertido por el personal de Enfermería en las primeras horas de la instauración de la VMNI.          -Puede provocar complicaciones como  distensión gástrica, irritación conjuntival, sequedad de mucosas.          -Puede provocar lesiones de piel sobre todo en nariz, llegando a producir incluso úlceras.         -Intolerancia a la mascarilla.         - Fugas aéreas por mal sellado de la mascarilla.         - Dificultad para humidificar el sistema.         - Dificultad para aspirar secreciones en caso de que sea necesario.         - Es necesario un grado mínimo de colaboración por parte del paciente. ventajas

  9. VMNI Objetivos • CONOCER LAS ENTIDADES CLÍNICAS A LAS QUE SE LE PUEDE APLICAR • CORRECTA SELECCIÓN DE LOS PACIENTES • CONOCER LAS LIMITACIONES • CONOCER LAS COMPLICACIONES

  10. VMNI Evidencias para su uso Nivel de evidenciaEtiología de la Insuficiencia Respiratoria Agudizaciones de la EPOC, A1 Edema agudo de pulmón*,A1 Pacientes inmunodeprimidos, A1 Facilitación del destete en EPOC, A2 Insuficie Insuficiencia respiratoria postcirugía, B 2 Preoxigenacion antes de la IOT, B3 Fallo respiratorio en el postoperado, B2 Asma, C3 SDRA, C3 NeumonÍa, C3 Fracaso en la extubación, C2 Pacientes sin indicación de IOT C2 *Mayor evidencia para CPAP SDRA: síndrome de distress respiratorio del adulto. SAHS: síndrome de apneas-hipopneasdurante el sueño. VMNI ALTO INTERMEDIO BAJO(algunas series, casos clínicos)

  11. VMNI El empleo de esta modalidad debe decidirse individualizadamente en función de: -Situación clínica del paciente -Grado de deterioro del intercambio de gases

  12. VMNI Identificar los pacientes que requieren soporte ventilatorio • Síntomas y signos de fracaso respiratorio agudo Disnea moderada a severa, y Frecuencia respiratoria > 24, Uso de musculatura accesoria, Respiración paradójica • Alteraciones del intercambio gaseoso PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35, ó PaO2/FiO2 < 200

  13. VMNI INDICACION DE IOT Identificar los pacientes CON CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

  14. VMNI Edema Agudo de Pulmon CONSECUENCIAS SOBRE LA VENTILACIÓN • Alveolos colapsados, no participan en intercambio gaseoso: • EFECTO SHUNTHIPOXEMIA

  15. VMNI Edema Agudo de Pulmon CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS • Se generan grandes presiones negativas intratoracicas que:

  16. VMNI (CPAP) Edema Agudo de Pulmon • CORRIGE HIPOXEMIA • MAYOR APORTE DE OXIGENO • LA REDISTRIBUCION DENTRO DEL ALVEOLO Y EL RECLUTAMIENTO DE LAVEOLOS COLAPSADOS ES EL MEJOR MECANISMO CON QUE MEJORA LA FUNCION PULMONAR ( mejora compliance y V/Q) • DESCARGA LA MUSC.RESPIRATORIAy reduce el trabajo respiratorio

  17. VMNI (CPAP) Edema Agudo de Pulmon • La EPAP aumenta la presión intratorácica y esto condiciona disminución del retorno venoso, y de la sobrecarga ventricular izquierda. • La hiperinsuflación pulmonar que se produce aumenta el tono parasimpático, y con ello disminuye la frecuencia cardiaca.

  18. VMNI Edema Agudo de Pulmon • VMNI en EAP, NIVEL DE RECOMENDACIÓN A • Se considera TTO de 1ª LÍNEA • CPAP y BIPAP han demostrado reducir la necesidad de IOT. Guías: La BIPAP puede ser tan beneficiosa como CPAP aunque su uso se reserva para los casos que cursan con PCO2 elevada • Con la EVIDENCIA ACTUAL NO ETICOS MÁS ESTUDIOS COMPARANDO TRATAMIENTO CONVENCIONAL/VMNI (Metaanálisis Jama 2005, Critical Care Medicine 2006) (Liesching T, Kwock H, Hill N. CHEST 2003;124:699-713)

  19. VMNI Edema Agudo de Pulmon • 1. Disnea moderada-severa, con uso de musculatura accesoria y/o paradoja abdominal • 2. Taquipnea : frecuencia respiratoria > 30 rpm • 3. pO2 inferior a 60mmHg o SatO2 inferior a 80, o pO2/FiO2 <200 Cuando iniciar la VMNI:

  20. VMNI EPOC Mortalidad de la exacerbacion 11-14% Mortalidad de la exacerbacion que requiere VM 30% Mortalidad asociada a acidosis 40%

  21. VMNI EPOC Keenan SP, Kenerman PD, Cook DJ, et al. Effect of non-invasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med 1997; 25:1685-92

  22. VMNI EPOC

  23. VMNI EPOC Cuando iniciar la VMNI: • Disnea moderada-sever, uso de musculatura accesoria y/o paradoja abdominal. • Taquipnea FR> 25rpm • 3.Acidosis respiratoria sever o moderada PH<7.35 o PCO2 > 45mmHg • 4. Ausencia de respuesta a una pauta de tratamiento médico convencional.

  24. VMNI EPOC

  25. VMNI EPOC 7.34 FiO2 30% SatO2 85% PCO2 50 FR:28rpm, trabajo respiratorio 7.34 FiO2 30% SatO2 96% PCO2 50 FR:16rpm

  26. VMNI EPOC • Trabajo respiratorio, • Tendencia a la somnolencia • Flapping • Altos requerimientos de O2 para mantener SAtO2 por encima de 85% • Necesito tratamiento convencional como primer escalón antes de iniciar la VMNI?????? • Historia de descompensaciones con hipercápnia que han requerido VMNI

  27. VMNI EPOC Probabilidad éxito menor si: • -pH <7.25 • -PaCO2 >90 mmHg • -Puntuación del Apache > 29 • -Glasgow < 11

  28. VMNI PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS El uso de VMNI en fases tempranas de la insuficiencia respiratoria puede evitar la intubación reduciendo las complicaciones infecciosas de la ventilación invasiva y la mortalidad N Engl J Med. 2001 Feb 15;344(7):481-7. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J, Cardinaud JP.

  29. VMNI

  30. VMNI neumonia RECLUTA AREAS COLAPSADAS POR LA INFLAMACIÓN DISMINUYE EL TRABAJO RESPIRATORIO AUMENTO DEL VOLUMEN CORRIENTE MEJORAR VENTILACIÓN ALVEOLAR

  31. VMNI NEUMONIA • Patologias con recuperacion más lenta. • Mayor numero de secreciones. • El momento en el que se ha de iniciar no está bien definido. • Ni el grado de gravedad del paciente al que se ha de aplicar

  32. VMNI neumonia

  33. VMNI neumonia • Se retraso la IOT • APACHES mas altos. • Neumonias más extensas • Pafis mas bajas • Inmunodepriemidos (2) Aumento de la mortalidad Ventilación mecánica no invasiva en la lesión pulmonar aguda hipoxémicaS. LASDICA, D. FAINSTEIN, P. CASAS, I. FRIZZA, M. ONTIVERO, J.P. GIUSSANI Y R. URIZAR

  34. VMNI neumonía • Criterios de exclusión: • Glasgw <8 • Afectación de dos o más órganos • Inestabilidad hemodinamica (PA <80mmHg) • Mal manejo de secreciones • Criterios de inclusión: • FR>30 • PpO2 <60 aa o <80 con FiO2 50% • Infiltrados pulmonares • PAFI <300 Ventilación mecánica no invasiva en la lesión pulmonar aguda hipoxémicaS. LASDICA, D. FAINSTEIN, P. CASAS, I. FRIZZA, M. ONTIVERO, J.P. GIUSSANI Y R. URIZAR

  35. VMNI NEUMONIA • Incremento de la disnea con signos de agotamiento muscular respiratorio; b) Ausencia en la mejoría de la relación PaO2/FiO2 con deterioro res- piratorio o del estado de conciencia; c) Aumento de la presión arterial de dióxido de carbono superior a un 20% comparado con el basal con deterioro de la conciencia; d) Inestabilidad hemodinámica con pre- sión arterial inferior a 80 mmHg, y e) Intolerancia a la máscara con excitación psicomotriz que requería sedación

  36. VMNI neumonia • La aplicación precoz de la VMNI en neumonias graves. • El retraso de la IOT aumenta la mortalidad.

  37. VMNI ASMA • EL AUMENTO DE LA RESITENCIA AL FLUJO AEREO • LA HIPERINSUFALCIÓN PULMONAR

  38. VMNI • ALTERACION EN LA V-P • OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL ASMA

  39. VMNI ASMA EXPERIENCIA PUBLICADA LIMITADA Respir Care. 2002 Feb;47(2):171-82.Practical management of acute asthma in adults.Hallstrand TS, Fahy JV Chest. 1996 Sep;110(3):767-74.Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus.Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV.SourceDivision of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Tennessee, Memphis 38163, USA. Respir Care. 2010 May;55(5):536-43.A prospective randomized controlled trial on the efficacy of noninvasive ventilation in severe acute asthma.Gupta D, Nath A, Agarwal R, Behera D.SourceDepartment of Pulmonary Medicine, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Sector 12, Chandigarh 160012, India

  40. VMNI ASMA NO COMO PRIMERA OPCIÓN TERAPEUTICA COMO OPCIÓN EN CASO DE MALA EVOLUCIÓN SI • VIGILACIA EXTREMA

  41. VMNI NO IOT La indicación de VMNI en estos pacientes plantea aspectos éticos. Autores consideran que prolonga el proceso de fallecimiento y nos lleva a un uso inapropiado de los recursos. Chu, C.M. Et al. Crit Care Med. 32(2), 372-377. 2004 Benhamou,D.,Girault, C., Faure, C., Portier, F., and Muir, J. F. Nasal mask ventilation in acute respiratory failue. Experience in ederly patients. Chest 102(3), 912-917. 1992 Meduri, G.U.,Fox,R. C., Abou-Shala, N., Leeper,K.V., and Wunderink, R. G. Noninvasive Mechanical Ventilation via face mask in patients with acute respiratory failure who refused endotracheal intubation. Crit care Med. 22(10), 1584-1590. 1994.

  42. VMNI como tratamiento paliativo Benhamou,D.,Girault, C., Faure, C., Portier, F., and Muir, J. F. Nasal mask ventilation in acute respiratory failue. Experience in ederly patients. Chest 102(3), 912-917. 1992 Meduri, G.U.,Fox,R. C., Abou-Shala, N., Leeper,K.V., and Wunderink, R. G. Noninvasive Mechanical Ventilation via face mask in patients with acute respiratory failure who refused endotracheal intubation. Crit care Med. 22(10), 1584-1590. 1994.

  43. VMNI CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • Obstrucción vía aérea superior • Parada respiratoria • Depresión severa del nivel de consciencia • Agitación no controlable • Shock (PAs<90 mmHg) refractario a drogasvasoactivas

  44. VMNI Contraindicaciones?? • Comorbilidad severa inestable (isquémia miocárdica, arrítmia, hipotensión) • Disminución del nivel de conciencia. • Secreciones abundantes o vómitos (alto riesgo de aspiración). • Agitación o falta de colaboración del paciente • Cirugía reciente de esófago, via aerea superior o alteraciones anatómicas faciales que impidan ajustar la mascarilla, quemaduras, traumatismos faciales

  45. VMNI Contraindicaciones? Agitación o falta de colaboración del paciente

  46. VMNI Contraindicaciones???? • -Cirugía o alteraciones anatómicas faciales que impidan ajustar la mascarilla • -Intolerancia a la mascarilla

  47. Table 1—Success and Hospital Mortality in Patients With and Without Coma at Start of NPPV Therapy* Variable No Coma Coma p Value Total 863 (100) 95 (100) Success 605 (70.1) 76 (80.0) 0.0434 Hospital mortality 287 (33.2) 25 (26.3) 0.1706 COPD 220 (25.5) 66 (69.5) Success 196 (89.0) 57 (86.3) 0.5430 Hospital mortality 45 (20.4) 18 (27.2) 0.2411 ACPE 189 (21.9) 10 (10.5) Success 140 (74.1) 8 (80.0) 1.000 Hospital mortality 63 (33.3) 2 (20.0) 0.503 Pneumonia-ARDS 194 (22.5) 8 (8.4) Success 89 (45.9) 2 (25.0) 0.299 Hospital mortality 91 (46.9) 4 (50.0) 1.000 Others 260 (30.1) 11 (11.6) Success 180 (69.2) 9 (81.8) 0.513 Hospital mortality 88 (33.8) 1 (9.1) 0.108 *Values given as No. (%), unless otherwise indicated. ACPE acute cardiogenic pulmonary edema VMNI Contraindicaciones?? Coma hipercápnico (CHEST 2005; 127:952–960)

  48. VMNI Contraindicaciones???? • EAP: Ascenso del ST + hipotensión. Sospecha de shocK cardiogénico ??? • IR con acidosis hipercànica: livideces hipotermia, obnubilación…+ hipotensión IOT Inestabilidad hemodinàmica

  49. VMNI Complicaciones asociadas a la ventilación MENORES MAYORES Mehta and Hill AJRDCCM 2001

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