Adolescenza: aspetti evolutivi e multiproblematicità

1. Adolescenza: aspetti evolutivi e multiproblematicità Augusto Consoli Neuropsichiatra infantile Direttore Dipartimento per le Dipendenze ‘Claude Olievenstein’ , Asl TO2, Torino

2. IL CONTRIBUTO DELLA PRESENTE RELAZIONE • Caratteristiche evolutive e dei disturbi del comportamento in fase preadolescenziale e adolescenziale • Sostanze: consumo/uso problematico/dipendenza • Le idee sulla doppia diagnosi in questo arco di età • Alcuni spunti clinici per la conduzione degli interventi • Gli strumenti di possibile impiego nella valutazione ex ante, di percorso e di esito

3. Di chi stiamo parlando? Parliamo di una persona che è contemporaneamente: • Un adolescente con le normali manifestazioni di questa fase evolutiva • Ha dei disturbi emotivi, relazionali o del pensiero • Può essere un trasgressore anche grave di norme e regole familiari e sociali • È soggetto ad effetti e comportamenti connessi all’uso di sostanze psicoattive

4. Tuttavia nella quasi totalità dei casi ogni carattere e comportamento dell’adolescente acquista un significato se letto in termini di obiettivo di crescita, anche quando non risulti funzionale a tale finalità.

5. Fattori di rischio e fattori protettivi(Pandina, Brounstein e Zweig – NIDA) • Sono cumulativi e sinergici • Hanno però qualità e peso diverso • Cambiano il loro effetto per ciascuna persona e gruppo sociale e culturale • Cambiano il loro ruolo in fasi diverse del ciclo vitale • Entrano in interazione con le esperienze di vita, l’esordio di disturbi mentali o di SUD

6. Fattori biologici Di rischio Di protezione • Profilo genetico • Aspetti costituzionali • Storia familiare di abuso di alcol o droghe • Storia familiare di discontrollo degli impulsi e condotte antisociali • Storia familiare di disturbi affettivi

7. Fattori psicologici e comportamentali Di rischio Di protezione • Disturbi dell’umore, depressione ed ansia • Deficit di abilità sociali • Impulsività • Difficoltà di apprendimento • Bassa auto-efficacia • Eventi biografici negativi o vissuti in modo traumatico • Temperamento • Esordio precoce • Competenze sociali e reciprocità nelle relazioni • Stabilità emotiva • Percezione positiva di sé e buona auto-efficacia • Eventi esistenziali positivi • Resilienza

8. Fattori ambientali e sociali Di rischio Di protezione • Scarsi legami familiari • Scarse capacità parentali soprattutto in presenza di problemi di apprendimento o comportamento • Uso di alcol, droghe, gambling in famiglia • Conflitti preesitenti o attivi nel nucleo familiare • Supporto emotivo e assenza di comportamenti ipercritici o svalutanti da parte dei genitori • Senso di cooperazione e alleanza • Aspettative positive ed ottimistiche dei genitori • Continua attenzione e osservazione dei figli

9. Fattori ambientali scolastici Rischio Protezione • Insuccesso scolastico • Clima scolastico non gratificante • Scarse aspettative da parte degli insegnanti • Confusione nella linea di condotta della scuola sull’uso di droghe • Compagni aggressivi • Ambiente scolastico incoraggiante e progettuale • Ruoli definiti e chiari nella scuola sui comportamenti di adulti e allievi • Partecipazione degli allievi alle responsabilità e decisioni in ambito scolastico

10. Fattori ambientali tra pari Rischio Protezione • Contatto e coinvolgimento con pari che assumono sostanze • Atteggiamento collusivo o favorevole all’uso di sostanze o al gambling • Contatti con pari con problemi di comportamento e scarso adattamento • Isolamento da tutti i pari • Coinvolgimento con gruppi di pari con buon rapporto con le regole • Capacità di prendere decisioni individuali e in gruppo • Assertività e capacità di comunicare

11. Fattori ambientali rispetto al contesto sociale più ampio Rischio Protezione • Carenza di opportunità sociali ed economiche • Disponibilità casuale o voluta di droghe nel territorio • Carenza di leggi che impediscano o frenino l’uso • Eccessiva mobilità e scarsa o negativa identità del territorio e degli abitanti • Percezione chiara e diffusa del contesto sociale sui danni e della droga • Pubblicità educative • Collettività responsabile e solidale • Buone opportunità economiche e sociali • Conoscere e usare la comunicazione sociale (giornali, internet ecc)

12. Uso di sostanze • Negli Stati Uniti Monitoring the Future (survey su oltre 40.000 studenti) segnala una stabilizzazione o un decremento dell’uso di sostanze eccetto che per il crack e i sedativi negli ultimi 5 anni. • In Europa Espad e Hbsc segnalano negli ultimi 5 anni un incremento di uso di stimolanti e cannabis.

13. Rispetto alla SUD negli adolescenti non vi sono molti studi: • dallo 0.4% in the Great Smoky Mountain Study al 9.6% di tutti i trattati in the Pittsburgh Adolescent Alcohol Research Center per diverse sostanze. • dallo 0.6% (Costello et al.) al 4.3% nell’ Oregon Adolescent Depression Project per l’alcol. • In Europa si va, per i soggetti trattati sotto i 25 anni, da dati superiori al 50 % per repubblica Ceca, Irlanda, Finlandia al 16.50% dell’Italia.

14. Trattamento: a cosa serve e a chi • Catalano e al. (1990/91) sulla base di una revisione degli esiti di 16 studi di trattamenti per adolescenti conclude che il trattamento è meglio che nessun trattamento • Lo studio Drug Abuse Treatment Study for Adolescents (DATOS-A) è uno studio multicentrico prospettico sugli esiti dei trattamenti di 1732 adolescenti inseriti in 23 programmi in 4 città degli USA (Hser et al., 2001; Grella et al., 2001).

15. Due terzi (63%) del campione riportava come comorbidità un disturbo del DSM IV • Quando comparati con adolescenti senza comorbilità ma con SUD all’inizio del trattamento i giovani comorbidi avevano oltre l’uso di sostanze una maggiore frequenza di dipendenza da alcol o droghe e avevano più problemi con la famiglia e la scuola e un coinvolgimento in attività criminali. • Benchè i giovani con comorbilità riducessero il loro uso di droga e i loro problemi comportamentali, era più probabile riscontrare in loro, nei 12 mesi dopo il trattamento, un uso di marijuana e allucinogeni e di essere coinvolti in attività delinquenziali rispetto ai giovani con solo SUD (Grella et al., 2001).

16. Quali sono nella clinica attuale i quadri più frequenti di disturbi associati ad uso di sostanze • Disturbo del controllo della condotta • ADHD • Disturbi dell’umore • PTSD • Suicidio • Disturbi dell’alimentazione • Psicosi

17. Come raggiungere gli adolescenti con uso di sostanze e con possibile comorbilità • Outreach attivo • Outreach passivo • La realtà virtuale • Il ruolo dei medici base (progetto EOLE) • La rete di educatori e insegnati nelle scuole (formazione e training sulle tecniche motivazionali) • Il contatto con i genitori • La partecipazione e l’autogestione degli adolescenti (SPHE)

18. Assessment • Quando è possibile operare progressivamente con: • Screening di I livello (5 minuti ) • Screening di II livello (25-35 min)

19. Alcuni strumenti per il I livello • AUDIT – Alcol use disorder test , 10 item con scala Likert • CRAFFT test -6 item sull’uso di sostanze • POSIT- Problem oriented screening for teen agers • Non adatto e non utilizzabile CAGE e strumenti similari

20. Alcuni strumenti per II livello • Teen Asi per adolescenti e per genitori • ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) intervista con 150 item –simil ASI • PEI -Personal Experience Inventory – questionario self report • Disc IV- Diagnostic interview schedule for children – intervista strutturata per asse I del DSM IV

21. Trattamento psicosociale Alcuniinterventichehannomostratodeivantagginegliinterventi con gliadolescenti: • Multisystemic Therapy (MST; Henggeler) • Functional Family Therapy (FFT; Waldron) • Multidimensional Family Therapy (MDFT; Liddle), • Behavioral Therapy (Azrin) • Cognitive-Behavioral Therapy (CBT; Kaminer) • Motivational Interviewing (Monti) • Contingency management Reinforcement (Corby) • Minnesota 12-Step model (Winters) * • Modelliintegratiditrattamento (Dennis, Kaminer). • * Kelly, Myers e Brown segnalavanoscarsirisultatinellafrequenzaai 12 Passi con effettipositivisullaevoluzionedellamotivazione ma non sullecompetenze e sull’auto-efficacia.

22. Farmacoterapia • Non vi è al momentouna mole dilavorisignificativasupossibilirazionalirispettoall’usodifferenziatodifarmaci e protocolli per gliadolescentirispettoallasintomatologiacarenziale e alleterapiedidivezzamento. • Rispettoaidisturbipsichici e del comportamentosonostatieffettuatistudi e sperimentazioni con buoni o discretirisultati. Tuttavia vi sonoalcunipuntidatenere in contoquandosiritenga utile usareunopsicofarmaco:

23. Usare farmaci a dosaggio no ripetuto più volta al giorno e a scarsa tendenza verso l’abuso • Usare un solo farmaco se possibile • Spiegare bene alla famiglia utilità e rischi del farmaco • Verificare settimanalmente, almeno in fase iniziale, l’andamento della cura, gli eventuali effetti collaterali ecc • Verificare settimanalmente uso di sostanze e condizioni psichiche e comportamentali

24. Per l’ADHD si ha una risposta dal 75% al 95% con terapia con stimolanti • Per il trattamento dei disturbi depressivi vi sono indicazioni all’uso dei SSRI, se vi è ADHD è consigliato l’uso del bupropione • Nei disturbi dell’umore utilizzati stabilizzatori (valproato e anche litio ecc)

25. Trattamento ambulatoriale Elementi e critericheindirizzano verso un interventoambulatoriale o con eventualibrevifasiresidenziali: • (1) gravità del SUD e deidisturbipsichiatricimodesta • (2) precedentiriscontridiefficaciadiinterventisulterritorio • (3) disponibilità del paziente e dellafamiglia a svolgere un programmacompletodilavoro (riunionidellafamiglia, colloquiperiodicidell’adolescente, controllodeimetaboliti, disponibilità ad assumereeventualimedicazioniecc)

26. Trattamento residenziale • Il trattamento, in emergenza o su pianificazione, in ambiente ospedaliero o in strutture specializzate deve essere tenuto in conto per: • (1) adolescenti con problematiche gravi o che hanno avuto insuccessi negli interventi ambulatoriali • (2) comorbilità con quadro del disturbo psichico o comportamentale superiore ad un grado moderato • (3) adolescenti con comportmenti che mettono a rischio la propria vita o quella di altri (comportamenti suicidari, o autolesionismo, aggressioni ad altre persone)

27. (4) adolescenti con uso endovenoso, con dipendenza conclamata e con necessità di divezzamento • (5) pazienti con problemi organici e malattie di rilievo • (6) adolescenti che necessitano di una protezione dall’ambiente esterno per favorire lo svolgimento di un trattamento con continuità • (7) adolescenti gravide con disturbi comportamentali e SUD.

28. Conclusioni • Usare definizioni e concettualizzazioni adeguate per l’uso di sostanze e per le problematiche evolutive degli adolescenti • Raccogliere dati sullo sviluppo dei fenomeni socio-economici della comunità locale • Lavorare sulla consapevolezza e bilanciamento dei fattori di rischio • Stabilire dei contatti anche con mezzi innovativi con gli adolescenti

29. Procedere, quando possibile ed utile, con fasi progressive di assessment • Pianificare bene il trattamento e soprattutto l’after care • E’ necessario nel corso del trattamento monitorare i progressi o le eventuali involuzioni nei vari campi esistenziali e di funzionamento individuale e sociale soprattutto nelle situazioni di comorbilità.