Aspetti clinici-terapeutici e laboratoristici dell intossicazione acuta

1. Aspetti clinici-terapeutici e laboratoristici dell�intossicazione acuta ANDREA LAMBERTINI Unit� Operativa Pediatria Ospedale Maggiore Bologna

3. approccio al bambino intossicatoLA VALUTAZIONE ANAMNESI ESAME CLINICO ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI ESAMI TOSSICOLOGICI

4. approccio al bambino intossicatoLA VALUTAZIONE ANAMNESI ESAME CLINICO ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI ESAMI TOSSICOLOGICI

5. ESAME CLINICO VALUTAZIONE DELLE FUNZIONI VITALI ESAME FISICO COMPLETO �the vital signs and detailed physical examination may often lead to rapidly characterize a particular toxic ingestion� (Liang HK, Clical Chemistry,1996)

6. Esame fisico completo ASPETTO GENERALE VALUTAZIONE VIE AEREE E RESPIRO ESAME APPARATO CARDIOVASCOLARE ESAME NEUROLOGICO CUTE E MUCOSE OCCHI OROFARINGE Caratteristiche di: Vomito Urine

7. SINDROMI TOSSICOLOGICHE SINDROME ANTICOLINERGICA SINDROME COLINERGICA SINDROME SIMPATICOMIMETICA INTOSSICAZIONE DA Oppiacei � Sedativi � Etanolo

8. SINDROME ANTICOLINERGICA Dovuta all�antagonismo competitivo con l�Acetilcolina, il mediatore chimico necessario alla trasmissione dell�impulso nervoso nel sistema nervoso parasimpatico. Tale azione viene inibita.

9. SINDROME ANTICOLINERGICA SEGNI SINTOMI Midriasi Cute asciutta e arrossata Ipertermia Ritenzione urinaria Tachicardia Agitazione Mioclonie e tremori Convulsioni

10. SINDROMI ANTICOLINERGICHEpromemoria� La filastrocca inglese HOT as a hare BLIND as a bat DRY as a bone RED as a beet MAD as a hen

11. SINDROME ANTICOLINERGICA CAUSE ATROPINA ANTISTAMINICI ANTIPARKINSONIANI ANTIPSICOTICI ANTISPASTICI ANTIDEPRESSIVI TRICLICI Amanita Muscaria

12. SINDROME COLINERGICA Dovuta all�azione di blocco dell�Acetilcolinesterasi, l�enzima che metabolizza l�Acetilcolina, sia nelle sinapsi periferiche che centrali; il blocco pu� essere reversibile o irreversibile. L�accumulo dell�Acetilcolina prima stimola il parasimpatico (recettori muscarinici), poi i gangli vegetativi (recettori nicotinici) e infine il SNC

13. SINDROME COLINERGICA SEGNI SINTOMI Miosi e Lacrimazione Scialorrea Sudorazione Vomito e Dolori addominali Incontinenza urinaria e fecale Bradicardia Pallore Fascicolazioni muscolari Depressione respiratoria Tachicardia � ipertensione Convulsioni

14. SINDROMI COLINERGICHEpromemoria� S ALIVATION L ACRIMATION U RINATION D EFECATION G ASTROINTESTINAL E YE FINDINGS

15. SINDROMI COLINERGICHE CAUSE INSETTICIDI ORGANOFOSFORICI FUNGHI (a breve incubazione) FARMACI PER MIASTENIA GAS NERVINO

16. SINDROME SIMPATICOMIMETICA Dovuta all�azione di stimolazione del sistema nervoso autonomo simpatico, analoga a quella delle catecolamine

17. SINDROME SIMPATICOMIMETICA SEGNI SINTOMI Iperreflessia Allucinazioni Convulsioni - Coma Midriasi Orripilazione Sudorazione Iperpiressia Ipertensione Tachicardia

18. SINDROME SIMPATICOMIMETICA CAUSE COCAINA AMFETAMINE ECSTASY DECONGESTIONANTI EFEDRINA PSEUDOEFEDRINA

19. Intossicazione daoppiacei � sedativi - etanolo SEGNI SINTOMI Letargia ? Coma Depressione respiratoria Ipotensione Iporeflessia Ipotermia Miosi

20. Intossicazione daoppiacei � sedativi -etanolo CAUSE ETANOLO BARBITURICI BENZODIAZEPINE CLONIDINA EROINA

21. approccio al bambino intossicatoLA VALUTAZIONE ANAMNESI ESAME CLINICO ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI ESAMI TOSSICOLOGICI

22. ESAMI BIOCHIMICI Premessa: �these additional findings rarely alter the patient�s clinical course and can be time-consuming� (Bayer M, Clinical Chemistry 1996) E anche: �routine use of screens usually amounts to a �fishing expedition� and should be discouraged� (Goepp J, Clinical Chemistry 1996)

23. ESAMI BIOCHIMICI Emocromo Glicemia K � Na - Cl Ca - P Emogasanalisi Transaminasi PT Azotemia Creatininemia CPK Pseudocolinesterasi

24. Esami Biochimici � che informazioni? Emocromo Glicemia K Na Ca Emogasanalisi AST/ALT Pseudocolin. GB?: efedrina, vipera GR?(emolisi): funghi Gyromitra,naftalina ?: alcool, ferro - ?:?2, teofillina ?: ?2, teofillina - ?: digitale ?: antiepilettici,FANS - ?:catartici, alcool ?: fluoro, glicole etilenico Acidosi Metab.:CO, salicilati, etilene ?:paracetamolo, funghi Amanita Falloide ?: pesticidi organofosforici

25. ESAMI STRUMENTALI ECG RX del torace Rx dell�addome E G D scopia TC - RMN TUTTO ? - Farmaci ? per aspirazioni: Idrocarburi Per radiopacit�: Trielina Caustici Ossido di carbonio

26. approccio al bambino intossicatoLA VALUTAZIONE ANAMNESI ESAME CLINICO ESAMI BIOCHIMICI E STRUMENTALI ESAMI TOSSICOLOGICI

27. ESAMI TOSSICOLOGICIpremessa Livello sierico predice la tossicit� per terapia specifica ? digitale � teofillina � paracetamolo Livello sierico correlato alla tossicit�, ma terapia � indipendente ? alcool � ossido di carbonio Livello sierico conferma, ma la terapia si basa sulla clinica ? antidepressivi Livello sierico si correla poco; terapia di sostegno

28. ESAMI TOSSICOLOGICI SANGUE Carbossiemoglobina Etanolo Antidepressivi triciclici Barbiturici Benzodiazepine Antiepilettici Paracetamolo Digitale Salicilati URINE Cocaina Oppiacei Amfetamine Cannabis Amanitine

29. approccio al bambino intossicato IL TRATTAMENTO RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE DECONTAMINAZIONE GASTRICA BLOCCO AZIONE TOSSICA (ANTIDOTI) DEPURAZIONE TERAPIA SINTOMATICA

30. RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE PRECEDENZA ASSOLUTA !

32. approccio al bambino intossicato IL TRATTAMENTO RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE DECONTAMINAZIONE GASTRICA BLOCCO AZIONE TOSSICA (ANTIDOTI) DEPURAZIONE TERAPIA SINTOMATICA

33. DECONTAMINAZIONE GASTRICA Difficile applicazione di linee guida per: Diversi gradi di tossicit�-quantit�-cinetica della sostanza Tempo trascorso dall�assunzione Et� e condizioni cliniche del paziente

34. DECONTAMINAZIONE GASTRICA Emesi con Sciroppo di Ipecacuana Gastrolusi (lavanda gastrica) Carbone attivato Catarsi salina Lavaggio intestinale

35. Ipecacuana(Cephalis ipecacuanha) Sciroppo di Ipecacuana al 7% F.U. dose 0-9 (6?) mesi: non impiegare (6?) 9-12 mesi: 10 ml. 1 a.-12 a.: 15 ml. > 12 anni: (20?) 30 ml.

36. IpecacuanaPRO efficacia d�azione (in 20�- 30�, se entro 60�) eliminazione sostanze corpuscolate migliore compliance impiego extraospedaliero

37. IpecacuanaCONTRO scarsa eliminazione di tossico ritardo per il Carbone Attivato Controindicata: < (6?) 9 mesi depressione SNC Particolari intossicazioni: Vedi LAVANDA GASTRICA

38. Lavanda gastrica, come? Immobilizzazione del bambino Decubito laterale sinistro e Trendelenburg Sondino oro-gastrico (anche naso-gastrico) ? 7-8 mm; pi� � grosso pi� � efficace� Aspirare (e conservare per indagini?) Introdurre 10 cc/Kg ogni volta Soluzione fisiologica / acqua tiepida Aspirare un quantitativo identico a quello introdotto

39. Lavanda gastrica, quando? �sulla base di studi clinici controllati, lo svuotamento gastrico dovrebbe essere considerato solo se attuabile entro 60 minuti dall�ingestione di una sostanza tossica in dosi potenzialmente pericolose per la vita� Position statement on gastric decontamination, 1997 EAPCCT - AACT

40. Quindi, in pratica? Ingestione RECENTE di sostanza PROBABILMENTE non assorbibile dal solo Carbone Attivato Ingestione di sostanza ALTAMENTE tossica: �piuttosto che niente�� Ingestione di sostanze a lento rilascio (aspirina, teofillina, barbiturici, farmaci retard)

41. Lavanda gastricaPRO anche (soprattutto?) con depressione SNC (con intubazione!) somministrazione precoce Carbone Attivato asportazione rapida dei tossici

42. Lavanda gastricaCONTRO difficolt� di esecuzione scarsa compliance del bambino inefficace a distanza dall�ingestione scarsa eliminazione del tossico Controindicata: Caustici ? perforazioni Idrocarburi ? se vomito -> inalazione e polmonite chimica Detergenti ? se vomito -> inalazione di schiuma irritante pazienti incoscienti (non intubati)

44. Carbone Vegetale Attivato Carbone vegetale sottoposto a procedimenti che formano una porosit� tale da aumentare enormemente la superficie adsorbente: oltre 1000 m2 per grammo ! Il CVA si lega al tossico a livello del tubo digerente e forma un complesso che viene eliminato

45. Carbone Vegetale Attivato posologia �teorica� � 10:1 col tossico posologia �pratica� � 1 gr/kg (in circa 100 cc) 1 cucchiaio da tavola = 6 gr. come? Liscio ?!? in glucosata - (USA: Coca Cola) con sondino

46. Carbone Vegetale AttivatoPRO alta probabilit� di successo (indipendentemente dal tempo) attivo su (quasi) tutti i tossici

47. Carbone Vegetale AttivatoCONTRO non associabile ad antidoti (per os) inefficace: caustici idrocarburi alcool (tutti) ferro acido borico litio

48. Carbone Vegetale AttivatoCOMPLICANZE stipsi � ostruzione intestinale polmonite ab ingestis

50. CARBOMIX NORIT N.V. Nijverheidsweg Noord 72-74� 3812 PM� AMERSFOORT RAPPRESENTANTE PER L�ITALIA: Laboratori Italiani VAILLANT S.r.l.� Cislago � VA

51. Carbone Vegetale Attivatoa dosi multiple (MDC) Aumenta la velocit� di eliminazione dei tossici gi� assorbiti 2 meccanismi: Se c�� circolo enteroepatico, il Carbone si lega al tossico e blocca il riciclo Negli altri casi d� vita alla c.d. DIALISI INTESTINALE (i capillari intestinali fanno da membrana dialitica)

52. Carbone Vegetale Attivatoa dosi multiple (MDC) posologia: 0,5 � 1 gr/Kg, da ripetere ogni 4 ore per 3 volte circa Efficace, come emodialisi e emoperfusione, per: digitale fenobarbital amanitina teofillina salicilati

53. Catarsi Salina In combinazione con Carbone Attivato Accelerare l�espulsione del complesso CARBONE-TOSSICO pu� ridurre ulteriormente l�assorbimento Sorbitolo: 1 gr/Kg Magnesio Solfato (> 6 anni): 250 mg/Kg Controindicazioni: caustici disidratazione Nessuna evidenza sulla sua utilit� clinica�

54. Lavaggio intestinale SELG � 500 ml/ora < 6 anni � 1000 ml/ora 6-12 anni � 1500 ml/ora > 12 anni Vantaggi: eliminazione tossici non pi� recuperabili con emesi o lavanda o non adsorbiti dal Carbone Possibile utilizzo dopo ingestione in dose tossica di farmaci a lento rilascio o a rilascio enterico Controindicazioni: depressione SNC, patologie intestinali, ileo paralitico

55. approccio al bambino intossicato IL TRATTAMENTO RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE DECONTAMINAZIONE GASTRICA BLOCCO AZIONE TOSSICA (ANTIDOTI) DEPURAZIONE TERAPIA SINTOMATICA

56. ANTIDOTO

57. ANTIDOTI(e �problemi !) Non c�� l�A. universale, non c�� l�A. per ogni tossico Gli A. sono pochi e poche le circostanze in cui impiegarli Tutti gli A. sono dotati, pi� o meno, di tossicit� Scarsa disponibilit� di molti A. (nei CAV ?) Alto costo di alcuni A. in rapporto alle occasioni di impiego

58. Gli Antidoti, che fanno? Prevengono l�assorbimento del tossico Formano composti inerti Agiscono in competizione con il tossico sui recettori Riattivano recettori alterati Rallentano la formazione di metaboliti tossici Incrementano la formazione di metaboliti non tossici Agiscono per via immunitaria

60. Principali Antidoti

61. approccio al bambino intossicato IL TRATTAMENTO RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE DECONTAMINAZIONE GASTRICA BLOCCO AZIONE TOSSICA (ANTIDOTI) DEPURAZIONE TERAPIA SINTOMATICA

62. DEPURAZIONEnon invasiva DIURESI FORZATA Scopo: ottenere un flusso urinario > 2-3 volte atteso ? flusso = ? riassorbimento del tossico nel tubulo Altra mossa: innalzare il pH urine, con ? eliminazione a scapito del riassorbimento

63. DIURESI FORZATA Soluzione isotoniche a 120-170 cc/Kg/die, fino ad ottenere diuresi doppia della normale D.F. neutra ? acido borico � amanita falloide D.F. alcalina ? acido acetilsalicilico (D.F. acida ? amfetamine)

64. DEPURAZIONEinvasiva da riservare alla Terapia Intensiva EMODIALISI Intossicazioni da metanolo Intossicazioni da glicole etilenico EMOPERFUSIONE (su filtri a carbone) Intossicazioni gravi da teofillina

65. cosa portare a casa:(per ora�) Le intossicazioni accidentali in et� pediatrica sono in costante diminuzione Continuano ad avvenire principalmente fra le �mura amiche�... Sono accidentali, raramente dovuti ad errori nella somministrazione di farmaci. Il rischio di morte e di esiti permanenti � molto basso

66. INTOSSICAZIONI DA FARMACI Farmaci del SNC Farmaci Antipiretici & Co Farmaci Cardiologici miscellanea

67. FARMACI SNC BENZODIAZEPINE BARBITURICI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI SSRI

68. Benzodiazepine Assorbimento rapido; picco plasma 30�-180� Dose tossica difficilmente raggiungibile Scarsi effetti cardiovascolare e respiratorio Sintomi ? sonnolenza � disartria � atassia - ipotensione Terapia ? CVA � osservazione 4-6 ore E l�antidoto? Attenzione! Intossicazione �benigna�; effetti collaterali dell�antidoto ! Se anche ANTIDEPRESSIVI ? convulsioni e aritmie SMAB: 124 intossicazioni ? 2 Flumazenil

69. Barbiturici In particolare Fenobarbital Effetti sul centro del respiro e sul miocardio Sintomi ? sonnolenza � disartria � atassia depressione respiro - ipotensione-shock Utile il laboratorio Terapia ? gastrolusi + CVA (dosi multiple) SMAB: 20 intossicazioni ? 14 asintomatici 6 sintomatici: depressione non profonda della coscienza

70. Antidepressivi Triciclici Imipramina (Tofranil) e Amitriptilina (Laroxyl) Assorbimento rapido ; Sindrome Anticolinergica Sintomi ? Tachicardia-Ipotensione-Midriasi-Sonnolenza e/o Agitazione-Convulsioni-Coma Terapia ? Gastrolusi + CVA � osservazione (6h.) trattamento sintomatico (NaHCO3, ecc) E l�Antidoto? Fisostigmina ma, + rischi che benefici (???) SMAB: 19 casi � 4 sintomatici � 0 turbe del ritmo

71. SSRI(?) inibitori selettivi del reuptake della serotonina Il PROZAC, per intenderci� Sintomi ? disturbi gastrointestinali lievi �atassia modesta depressione del SNC Basso rischio se NON associati ad altri farmaci Poche o nulle segnalazioni in et� pediatrica Per ora�

72. FARMACI ANTIPIRETICI & Co. PARACETAMOLO FANS ASPIRINA

73. Paracetamolo In Italia � un�intossicazione rara� Con le supposte andiamo tranquilli� INTOSSICAZIONE per: Singola assunzione > 150 mg/Kg (basso rischio ped) Ripetute assunzioni di dosi elevate (+ pericolosa !) Azione tossica: necrosi cellulare epatica per consumo del glutatione ridotto, che inattiva i metaboliti tossici Sintomi ? in 3 fasi

74. 5-24 h.: nausea � vomito � sudorazione 24-48 h.: sintomi modesti, ? AST/ALT 48-96 h.: ? ? ? AST/ALT, insuff.epatica, insuff.multiorgano, emorragie massive da coagulopatia, rischio di morte Esisterebbe il Nomogramma di Rumak per correlare concentrazione plasmatica / danno epatico Terapia ? Gastrolusi ??? CVA ? E l�antidoto? N-Acetilcisteina 150mg/Kg in 15� poi 50 mg/Kg in 4 h., (per os) o EV Fondamentale; entro 8 ore fino a 24 ore

76. FANS Frequenti intossicazioni per ampia diffusione Come gruppo sono sostanze a bassa tossicit� Sintomi ? sanguinamento gastrointestinale (tutti) necrosi papillare renale modesta depressione SNC Terapia ? CVA Gastroprotezione

77. Aspirina E� sempre meno di moda�(1977,GB:25%intossicazioni) Dose tossica: > 100 mg/Kg Sintomi ? vomito-diarrea; tachipnea; eccitazione depressione-sonnolenza-convulsioni-coma Laboratorio ? ?glicemia-K-Na; acidosi metabolica salicilemia (a 4-6 h) Nomogramma di Done 10-25 mg%: dose terapeutica 45-65 mg%: intossicazione lieve 90-120 mg%: intossicazione grave

78. Terapia Gastrolusi + CVA stop! se intossicazione lieve e/o asintomatico Diuresi Alcalina Forzata: 10-20cc/Kg/h con glucoelettrolitica + NaHCO3 ?2cc/Kg/ora di urine a pH 7-8 (Carbone a dosi multiple / Lavaggio intestinale) Emodialisi

79. FARMACI CARDIOLOGICI ACE � INIBITORI ? BLOCCANTI Ca ANTAGONISTI DIGITALE

80. ACE-Inibitori Diffusi, per terapia ipertensione e insuff. cardiaca Sintomi ? ipotensione Terapia ? Monitorare P.A. CVA Se sintomi ? liquidi ev Enalapril > 1 mg/kg - Captopril > 5 mg/kg decorso clinico asintomatico in 48 casi della letteratura (Spiller HA, Clinical Toxicology)

81. ? bloccanti Vasta diffusione domiciliare: terapie aritmie- angina-ipertensione Blocco legame catecolamine & recettori ? ? riduzione frequenza e contrattilit� ? Sintomi ? bradicardia-ipotensione ?depressione SNC da ipoperfusione �Laboratorio� ? ECG: blocco conduzione AV Terapia ? Gastrolusi + CVA Stabilizzazione (O2+liquidi+amine vasoattive) Glucagone (?) ? azione simil-catecol.

82. Ca antagonisti Altrettanto diffusi - stesse indicazioni terapeutiche Riduzione ingresso Ca nelle miocellule ? riduzione frequenza-conduzione-contrattilit� ? Sintomi ? bradicardia-ipotensione ?depressione SNC da ipoperfusione �Laboratorio� ? ECG: blocco conduzione AV Terapia ? Gastrolusi + CVA Stabilizzazione (O2+liquidi+amine vasoattive)

83. Digitale Dose tossica: > 0,05 mg/Kg (Lanoxin 4gtt o 1cc) Tossicit�=amplificazione effetti terapeutici (inotropo positivo e antiaritmico) Sintomi ? nausea-vomito-diarrea-dolori addomin cefalea � visione colori bradicardia - ipotensione Laboratorio ? digossinemia (0K a 6 ore) > 2 ng/ml: (dose terapeutica) iperpotassiemia (>5 mEq/l) alterazioni ECGrafiche

84. segue Digitale Terapia ? CVA; anche dosi multiple Gastrolusi (se < 1 ora; stimol.vagale?) Correggere l�iperK Terapie �intensivistiche� F.A.B., se digossinemia: 4-6 ng/ml (?costo-?disponibilit� )

85. miscellanea ANTIBIOTICI Nessuna tossicit� per overdose acuta ANTICONCEZIONALI Nessuna tossicita (fino a 40 cpr?!) Disturbi g.intestinali, pseudomestruazione VITAMINE Nessuna tossicit� (tranne Vit.A e vit.D)

86. miscellanea FLUORO Zymafluor = Fluoruro di sodio Dose tossica: 5 mg/kg = 10 cpr 0,5mg/Kg ! Terapia ? ? CVA - latte Ca gluconato ev (ma prodotti industriali: allora � un�altra storia�)

87. miscellanea ANTISTAMINICI Depressione del SNC e Sindrome Anticolinergica Aritmie gravi SOLO per gli A. di 1^ generazione� E quindi�occhio al Periactin (e Carpantin) ! IN PRATICA, D.T.: > 3-4 volte la terapeutica Sintomi ? sonnolenza-atassia-disartria Terapia ? Gastrolusi Antidoto: uso improbabile

88. miscellanea ACIDO BORICO Blando disinfettante, in Soluzione acquosa al 3% Tragica esperienza antica (?): la bottiglia di minerale per preparare il latte in polvere !!! Meccanismo tossico non noto Sintomi ? vomito-diarrea-dolori addominali IRA da necrosi tubulare Terapia ? Gastrolusi � Diuresi forzata Casistica Gaslini: 64 intossicazioni, 1 decesso

89. INTOSSICAZIONE DA FUNGHI SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE Sindrome falloidea Sindrome gyromitriana Sindrome orellanica SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE Sindrome neurotossica Anticolinergica Sindrome neurotossica Colinergica Sindrome enterotossica

90. SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE A pi� alta mortalit� Sindrome falloidea Danno epatico da Amanitina: 2 - 7 mg/gr. di fungo Dose letale: 0,1 mg/Kg Tossina termostabile, rapido assorbimento, trasporto nel fegato nucleo epatocita: inibizione RNA polimerasi ? blocco sintesi proteica ?necrosi cellulare Ricircolo enteroepatico Nel rene: non danno diretto, ma secondario alla grave ipovolemia

91. Sintomi ? 4 fasi: Fase di latenza (6-24 ore) Fase gastrointestinale dolori addominali � vomito � diarrea � acidosi metabolica � shock Fase silente (2^-3^ giornata) miglioramento sintomi gastrointestinali Fase epato-renale insufficienza epatica e renale (Fase finale): coma epatico - decesso

92. Terapia ? DECONTAMINAZIONE Gastrolusi anche dopo 18-24 h.; anche se c�� vomito CVA (1g/Kg/die) ogni 4 ore per 3 - 4 giorni (Amanitina: 24-36 ore nel plasma; 72 stomaco) ANTIDOTO ? Penicillina G � Silibinina - N-Acetilcisteina -Neomicina non esistono studi clinici controllati che dimostrino l�efficacia di alcun trattamento con antidoti

93. DIURESI FORZATA ripristina la volemia migliora la perfusione a livello epatico e renale accelera l�eliminazione renale del tossico 1,5 - 2 volte il fabbisogno Output urinario ~ 3 ml/Kg/h

94. SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE Sindrome orellanica: ? Cortinarius Orellanus Sintomi ? 3 fasi: Fase di latenza (3 giorni) Fase �aspecifica� nausea � vomito � poliuria � sete- sudorazione Fase conclamata (dopo 1 settimana) cefalea-meningismo- I.R.A. Terapia ? decontaminazione inutile emodialisi

95. SINDROMI A LUNGA INCUBAZIONE Sindrome gyromitriana: ? Gyromitra (Spugnola falsa) Sintomi ? 2 fasi: Fase di latenza (5 - 48 ore) Fase gastrointestinale nausea � vomito � diarrea -sonnolenza Fase conclamata emolisi con emoglobinuria e ittero Terapia ? come per Sindrome Falloidea

96. SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE Sindrome neurotossica anticolinergica Sintomi ? Fase di latenza (30� - 4 ore) nausea�vomito-agitazione � midriasi-delirio-convulsioni-coma Terapia ? Gastrolusi+CVA+purgante Benzodiazepine � Fisostigmina (?)

97. SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE Sindrome Neurotossica Colinergica Sintomi ? Fase di latenza (30� � 2 ore) scialorrea-sudorazione-lacrimazione-miosi-diarrea Terapia ? decontaminazione eventualmente Atropina 0,01 mg/kg

98. SINDROMI A BREVE INCUBAZIONE Sindrome Enterotossica (Resinoide) Sintomi ? Fase di latenza (2 ore) nausea � vomito � diarrea disidratazione - diselettrolitemia Terapia ? decontaminazione reidratazione

100. La vipera � mite e tranquilla; se disturbata fugge o MORDE a distanza non > 15-20 cm NON sempre inocula; SE inocula, la dose di veleno pu� essere NON tossica Il veleno contiene enzimi e citochine ?danno tessuti-endotelio, emolisi,coagulopatia Sintomi ? dolore locale-ecchimosi-edema duro centripeto-flogosi Se in 3 ore NON dolore, NON intossicazione Sintomi Sistemici? nausea-vomito-ipotensione turbe coagulative-leucocitosi

101. Terapia preospedale ? tranquillizzare�immobilizzare-bendare (fascia non laccio) Terapia ospedale ? disinfettare-Antitetanica?- monitorare 24 h.: GB; PA; PT ecc; ECG antibiotici + steroidi eventualmente siero antiofidico (ev lenta!), meglio: F.A.B. (Vipera Berus Antivenom) WHO Ginevra: 15-20.000 morsi/anno decessi: 0,25%

102. INTOSSICAZIONE DA CO

103. CO: gas inodore-incolore-insapore-non irritante SMAB: 4% delle intossicazioni Responsabile del 50% delle morti per intossicazioni Ma 1/3 delle intossicazioni rimane sconosciuto� Si diffonde negli ambienti per combustione incompleta da CAMINI � BRACIERI � SCALDABAGNI A GAS � AUTO CO nel nostro organismo da catabolismo dell�Hb: COHb: 0,5 � 1% soggetti normali COHb: 5% ? 10% fumatori

104. Azione ? diffonde nel polmone come l�O2: dagli alveoli al GR. Qui compete con l�O2, legandosi all�Hb nello stesso sito (affinit� > 200 volte) A livello cellulare si lega ai citocromi e blocca la catena respiratoria: danni maggiori a tessuto cerebrale e miocardico Sintomi ? �flue like� � correlati (non sempre�) al livello di COHb: 10% no sintomi 10-30% cefalea-cardiopalmo 30-50% intensa cefalea-nausea-vomito-astenia- collasso 50-80% convulsioni-insuff.respiratoria-coma !!! dimenticare le labbra rosso ciliegia !!!

105. Laboratorio ? COHb-EGA-elettroliti-CPK Terapia ? �l�emivita della COHb � inversamente proporzionale alla pressione dell�O2� Si dimezza in 320� all�aria aperta 80� in O2 100% 20� O2 iperbarico (2 atm) Pertanto ? ossigeno FiO2~100% in maschera 8-10 l/min per 4-5 ore O2 iperbarico (meglio entro 6 ore) se: ? COHb - sintomi neurologici � anormalit� ECG - gravidanza

106. SINDROME POST-INTERVALLARE Sequele neurologiche tardive (3-240 giorni): Alterazioni della personalit� Ridotta performance scolastica Incontinenza Da interessamento sostanza bianca e gangli base Incidenza: 10-30% Importanza di eseguire TC o RMN encefalo Controversa l�utilit� dell�O2 iperbarico (Jones AL, BMJ 1999 � Abelsohn A, CMAJ 2002)

107. Sostanze A MAGGIORE tossicit� Antidepressivi triciclici Digossina Acido Acetilsalicilico Paracetamolo Codeina Acido Borico Idrocarburi e derivati petrolio Alcool etilico

108. �segue Pesticidi Caustici Canfora Ossido di carbonio Fenotiazine Orfenadrina (Disipal) ? bloccanti Calcio antagonisti

109. �il nostro compito per� � quello di curare un bambino pi� o meno ammalato, non una sostanza pi� o meno tossica� (Lattere M. et al,1994)