Manejo del paciente quemado

1. Manejo del paciente quemado Dr. Néstor petersen m. Emergentologíaiv Junio - 2014

2. INTRODUCCIÓN • Se definen las quemaduras como la destrucción de los tejidos, bajo el efecto de un agente térmico, eléctrico, químico o radioactivo. • El traumatismo por quemadura es el más grave en el contexto de las diversas agresiones traumáticas que puede sufrir el organismo. • Domésticas, de tráfico y laborales las más comunes

3. FISIOPATOLOGIA QUEMADURA LIBERACION DE MEDIADORES DE INFLAMACION • DAÑO PULMONAR • DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA ISQUEMIA INTESTINAL HIPOVOLEMIA DOLOR AUMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR LIBERACIÓN CATECOLAMINAS VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR Y SISTEMICA DISMINUCIÓN GASTO CARDIACO

4. ETIOLOGIA

5. ETIOLOGIA

6. ETIOLOGIA

7. CLASIFICACION

8. CLASIFICACION 4to grado Las lesiones se extienden a hueso, tendones, musculo

9. SUPERFICIE

10. DIAGNOSTICO DE GRAVEDAD

11. EVALUACION PRIMARIA • Valoración rápida para garantizar supervivencia inmediata. • Vía área (edema, inhalación humo) • Respiración (oxígeno 100%) • Circulación (pulso) • Inmovilización de cervicales (antecedente de hecho de tráfico)

12. EVALUACION SECUNDARIA • 1 Examen físico completo • Cabeza • Cuello • Tórax • Abdómen • Miembros El paciente tiene “reverso”

13. 2 Valorar antecedentes médicos • 3 Establecer mecanismo y momento del trauma • 4 Vía venosa • Si se puede llegar <60 min al hospital se puede prescindir • Evaluar lugar de localización, lo primero es no dañar • 5 Envolver las áreas quemadas en gasas • no importa la esterilidad, lo primordial es el traslado del paciente

14. Informar al hospital la llegada del paciente, datos importantes: • Edad y sexo • Tiempo de duración y tipo de trauma • Detalles breves propios del paciente • Extensión de la quemadura • Lesiones asociadas • Situación del paciente

15. Restitución de líquidos según respuesta fisiológica RESUCITACION • Shock hipovolémico por redistribución del flujo • A mayor extensión de la quemadura, mayor importancia de redistribución de flujo • >10% scq deberán recibir fluidos o en inhalación pulmonar o lesiones asociadas • Inicio: Hartman 2-4ml/kg/%scq • Niños 3-4ml/kg/%scq • Coloides (disminuye edema) • 4ml/kg/%scq RL (3ml en niños)

16. MEDIDAS GENERALES • Todo paciente quemado requiere: • Reanimación • Analgésicos • Protección gástrica • Hidratación • Profilaxis antitetánica (si está indicada) • Evaluación de la región quemada • Antibiticoterapia solo en caso de las quemaduras eléctricas • Curas locales • El resto depende del tipo y gravedad de quemadura EL TRATAMIENTO LOCAL NO ES UNA PRIORIDAD Y NUNCA DEBERÁ RETRASAR LA ESTABILIZACIÓN

17. TRATAMIENTO QUIRURGICO • Principalmente paciente multidisciplinario y quirurgico, este último debe ser precoz <48horas • Debridamientos (eliminación de tejido necrótico) • Escarotomías/fasciotomías (vs sxcompartimental) • Escarectomías(excisión quirúrgica de tejido no viable)

18. Tratamiento quirurgico

19. Tratamiento quirurgico • Cobertura cutánea (autoinjertos en tejido que no reepitelizaráespontaneamente) • Sustitos cutáneos (apósitos hidrocoloides temporales) • Cultivos celulares

20. MONITORIZACIÓN INTERMITENTE • Hemoglobina y hematocrito • Hemoconcentración en grandes quemaduras • Descenso continuo: sospecha de pérdida importante por lesiones asociadas • Electrolitos • Relativamente constantes a pesar de la hipovolemia • Vigila iatrogenias por la reposición • Sx de célula enferma (hiponatremia asociada a enfermedad sistémica)

21. Monitorizacion intermitente • Creatinina y urea • Vigilar función renal • Rx de tórax diario • Vigila patología pulmonar previa a exposición a humo

22. EL GRAN QUEMADO • En pacientes de quemaduras mayores • Se define según extensión y grado según la American BurnAssociation (ABA) • Atención multidisciplinaria, rápida y coordinada desde la hora 0 y hasta su ingreso y consecuente estabilización

23. Resucitación del gran quemado

24. ESQUEMA • Posición Fowler o semiFowler (si no hay contraindicacion) • Oxigeno terapia >40% según saturación • Cánula de Guedel si procede • I.O.T. si procede • Monitorización constante TA, saturación, FC • Vías venosas • Dos venosas periféricas de grueso calibre si <20% scq no complicada • Central si >20%scq o <20% complicada

25. FLUIDOTERAPIA • Durante las primeras 24h después de hora 0 2-4ml/kg/scq adultos y 3-4ml en niños, distribuidas como sigue:

26. INDICACIONES • 2do grado superficial >15% adultos o >10% niños y ancianos • 2do grado profundo >10% y >15% respectivamente • Alteración del nivel de consciencia e imposibilidad a vía oral

27. INDICACIONES d) Oliguria Sondaje vesical, diuresis diaria e) Analgesia intravenosa f) Protección gástrica g) Protección tromboembólica (heparina de bpm) h) Cubrir región quemada con gasas estériles con SF tibia y malla tubular

30. QUEMADURAS ESPECIALES

31. ELECTRICAS • Traumatismo que se produce por el paso de corriente a través del organismo • Los mas frecuentes son por electrodomésticos • El daño dependerá del tipo de corriente, • Continua (cableado) • Alterna (electrodomésticos) (mas lesiva) • Su paso por el organismo, su intensidad, su resistencia a los tejidos y el tiempo de contacto

32. TIPO DE TRAUMATISMO • Directo: paso de la corriente a través del organismo • Alto voltaje: >1 000V similar al sx de aplastamiento • Bajo voltaje: 80% del total de los traumatismos, frecuentemente por electrodomésticos, lesiones pequeñas y profundas quemaduras distales Quemadura 220V en un niño

33. Indirecto o arco voltaico: por el campo magnético alrededor de las líneas de alta tensión (>1 000V) El aire conduce la electricidad

34. Flash eléctrico: no existe paso de corriente a través del organismo, generalmente cuando se produce un cortocircuito. Quemadura por llama. Quemadura por cortocircuito, secadora de pelo

35. Rayo: produce paro respiratorio y muerte inmediata. Lesiones cutáneas en arborización típicas

36. FISIOPATOLOGÍA • Mecanismo más importante: CALOR • A mayor resistencia del tejido al paso de la corriente eléctrica, mayor calor se produce • Hueso • Grasa • Tendones • Piel • Musculo • Vasos • Nervios EFECTO ICEBERG El hueso acumula mayor calor, por lo tanto, el daño se produce “de adentro hacia afuera”

37. Paciente politraumatizado, sxposteléctrico

38. manejo • Anamnesis • Alta o baja tensión • Llama • Inhalación de humos • Pérdida de la consciencia • Exploración física • Abc • Neurológica: consciencia, sensibilidad, movilidad • Tipificación de quemaduras

39. Manejo inicial • Dos sondas venosas periféricas • Sonda Foley • RL 500ml/hr • Monitorización ECG • Posición Trendelemburgpara evitar edema • Cubrir con manta térmica

40. Tratamiento hospitalario • Hemograma, química sanguínea (CPK y mioglobina) y coagulación • Rx columna, tórax y pélvis (fracturas o perforaciones) • ECG cada 2 horas • Monitorización electrocardiográfica • Vigilar sxcompartimental (especialmente primeras 6h)

41. Valoración neurológica • Antibioticoterapia??

42. Quemaduras químicas • Son complejas • Laborales y domésticas las más frecuentes • Suelen ser poco extensas pero profundas, destacan las lesiones por “salpicadura”

43. Amplio cuadro clínico Destrucción tisular por calor de reacciones exotérmicas y reacciones químicas que desnaturalizan las proteínas

44. manejo • Abc • Lavar con agua o sol fisiológica (temp corporal) • Historia cínica dirigida rápida (agente químico) • Valoración de extensión y profundidad • Puede requerir debridamiento

45. Derivación hospitalaria • Quemaduras de 2 y 3er grado de 10% en niños <10 años y adultos >50 años • Quemaduras de 2 y 3er grado >20% cualquier edad • Quemaduras 2 y 3er grado que involucren cara, manos, pies, genitales y grandes articulaciones • Lesiones inhalatorias con o sin quemaduras • Paciente de riesgo

46. GRACIAS POR SU ATENCIÓN …..