Protection sociale, assurance maladie et lutte contre la pauvreté : quelles relations ?

1. Protection sociale, assurance maladie et lutte contre la pauvreté : quelles relations ? • Pascal BROUILLET • Collège des économistes de la santé (CES) • Colloque assurance maladie et Santé • Paris, 28 et 29 avril 2004

2. Clarification • Protection sociale • Problématique de la solidarité essentielle • Articulation de l’assurance maladie avec les autres risques • Protection sociale : concept large : plusieurs définitions • Politiques et stratégies divergentes au niveau international • Assurance maladie : assurance sociale • Lutte contre la pauvreté • Idem : plusieurs définitions et divergences sur politiques • Pauvreté et/ou lutte contre les inégalités • Stratégies “pro growth” ou redistribution • Analyser la relation entre protection sociale et la lutte contre la pauvreté et les inégalités est un exercice difficile • Assurance maladie et pauvreté : à peine plus facile

3. Place de la protection sociale et assurance maladie dans le cadre institutionnel international • Engagements internationaux • ODM • Conférence de Monterey sur les engagements nord/sud • Commission Macro Economie et Santé • Biens publics mondiaux • Politique d’harmonisation de l’aide et gestion par les résultats (conduit par l’OCDE avec le Sud) • Initiative Pays Pauvres Très Endettés (IPPTE) et Document Stratégique de Réduction de la Pauvreté (DSRP) • DSRP : cadre de référence de la lutte contre la pauvreté pour l’Afrique Sub Saharienne • Analyse porte sur l’examen des DSRP

4. Analyse des DSRP secteur santé • Analyse de la place de la santé et protection sociale dans 18 des 19 DRSP complet (fin 2002) • 10 pays africains dont 5 francophones : Burkina Faso, Mauritanie, Niger, Rwanda, Guinée • Résultats généraux santé : • Accent sur l’augmentation des ressources en santé • Analyse des indicateurs de santé pour les pauvres • Mais pas prise en compte d’impact de la santé sur la pauvreté

5. Quelle prise en compte des aspects financiers de la santé ? • Très peu d’analyses sur le rôle protecteur du système de santé à préserver les individus contre les chocs financiers liés à la maladie • Pas d’analyse de l’impact négatif du paiement excessif des soins ou de l’absence de systèmes de partage des risques • Globalement rien sur l’impact positif ou négatif de l’organisation du système de santé sur la pauvreté  Les recommandations portent sur l’extension de la couverture des soins des pauvres et jamais sur le partage des risques ou les stratégies de protection financière

6. DSRP et secteur protection sociale • Ces résultats sont conformes à l’analyse des processus de réalisation des DSRP que le BIT a réalisé dans 5 pays pilotes en 2002 : Nepal, Mali, Cambodge, Tanzanie, Honduras , : • Si l’emploi et le dialogue social ont été développés, la protection sociale a été marginalisée et les droits du travail ont été exclus • Or, les “Sourcebooks” de la BM incluent la protection sociale et notamment la protection financière et le partage des risques en santé, comme stratégies à développer dans les DSRP

7. Pourquoi cette situation ? • Critiques nombreuses sur les objectifs, le processus d’élaboration, et la mise en oeuvre des DSRP : (cf. notamment l’argumentation la plus détaillée faite par Dial) • Faible capacité à sortir des schémas classiques des politiques de santé orientées vers l’offre : difficulté de prise en compte des contraintes de moyens, de qualité de service et de demande, et de sélectionner des stratégies sanitaires cout / efficace • Faible prise en compte des réalités économiques : au niveau macro (cadre de dépenses à moyen terme ou CMDT) et micro • Difficultés de prouver les impacts de la mauvaise santé ou de l’absence de protection sociale / assurance maladie sur la pauvreté ou les revenus, alors que l’inverse est facile • Vision parfois négative de la protection sociale/assurance maladie sur l’économie : débat avec les macro économistes et les financiers  Discussion sur ces deux derniers points

8. Protection sociale, santé et pauvreté : les résultats des travaux économiques • Protection sociale et pauvreté (cf. travaux Ravallion ; Banerjee ; Dercon) : • Risques et chocs affectent les I en K physique et financier et réduisent les revenus à LT • Vulnérabilité due à l’absence de protection ou d’assurance sociale a un impact sur la pauvreté et peut conduire à des “trappes à pauvreté” • Politiques de protection sociale en faveur de la réduction et la gestion du risque ont des conséquences positives sur la pauvreté (si accès aux marché de crédit et biens de production) • Pas d’étude sur les mutuelles de santé et pauvreté : seule satisfaction des ménages • Limites liées au faible niveau de cotisation et redistribution

9. Relation (suite) • Assurance maladie et santé • Il existe un lien positif entre assurance santé et consommation de soins (étude de la Rand Corporation, années 70), par exemple de + 20 % pour les soins femmes/enfants (PHR au Mali) • L’impact direct de l’assurance santé sur l’état de santé est plus difficile à prouver sauf certaines études portant : maladies infantiles, pb de vision et hypertension (Currie 2000, Kasper 2000) • Les gains sur l’état de santé sont plus élevés pour les bas revenus • Assurance pourrait avoir un effet protecteur sur la santé en évitant les difficultés économiques pour l’assuré et empêche la mise en péril les autres dépenses qui ont un impact positif sur la santé (éducation etc.) • Augmentation des maladies chroniques corrélée avec difficultés de trésorerie (Ross 2000)

10. Croissance, protection sociale, assurance maladie, et pauvreté • Pauvreté et indicateurs : médiocres • Politiques en faveur de la croissance montrent leurs limites car croissance sans réduction des inégalités • Nouvelles orientations des IFI: lutte contre la pauvreté ET les inégalités (Bourguigon, 2004) • Politiques de redistribution (re)deviennent essentielles • Redistribution monétaire difficile en Afrique : • Distribution d’actifs non monétaires plus efficace : terre, éducation, santé, protection sociale • Effets supplémentaires sur la pauvreté, liés aux impacts de ces actifs en eux mêmes (éducation, santé etc.) • Effets +/- de la protection sociale sur la performance économique : • PD : Effets différents selon les contextes • PVD : Difficultés de spéculer sur les systèmes en construction

11. Conclusions • Assurance maladie vis à vis de la santé et lutte contre la pauvreté et les inégalités : preuves difficiles (besoin de documentation) mais limités par rapport aux enjeux • Elaboration de politiques de protection sociale contre les risques est un enjeu important dans l’agenda international et avant tout dans les pays, avec meilleure articulation sur les DSRP • Clarifier les visions de la protection sociale entre intervenants : assistance et/ou assurance (exemple Madagascar) • Role de l’Etat indispensable pour le cadre et la tutelle, la prise en charge des indigents et pour l’amélioration de l’offre de soins • Cadre économique et place de la solidarité dans ce contexte • Politique fiscale et redistributive • Financement international nécessaire • Pour les biens publics de santé : protection sociale ? (PNUD) • Pour la lutte contre la pauvreté • Pour la croissance