Laksono Trisnantoro Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan FK UGM

1. Perspektifpolitik-ekonomisertaideologikebijakanUniversal Coverage BPJS danpelayanan“Medical Tourism” Laksono Trisnantoro PusatManajemenPelayananKesehatan FK UGM

2. Pengantar Pelayanankesehatan di Indonesia mempunyaiduakutub yang berbedajauh. 1.Pelayanan kesehatanbagimasyarakatmiskinmelaluiJamkesmassaatinidan 2. Pelayananbagimasyarakatmenengahatas.

3. Pelayananbagimasyarakatmenengahatassaatinimasihdirasakanburuk.Pelayananbagimasyarakatmenengahatassaatinimasihdirasakanburuk. • Banyakmasyarakat Indonesia pergikeluarnegeriuntukmencaripengobatan. • Dalamkonteks “medical tourism”: Indonesia dikenalsebagaipasar, bukanpenyediajasa. • Pelayananbagimasyarakatbawahbelumdapatdisimpulkanmutunya

4. Pembahasan • Situasiiniperludibahasdalamrangkapersiapan BPJS danpengembanganindustrikesehatan. • Pembahasandilakukandalamperspektifekonomi-politikdan ideology kebijakan BPJS dan “medical tourism”.

5. Pertanyaan 1: • Apakahideologikebijakankesehatan di BPJS inibenar-benarsosialisme, ataukahbentukpopulisme yang tidakmempunyaidasarlogikakuattermasuksegipendanaan.

6. Pertanyaan 2: • Apakahdi Indonesia untukpelayanankesehatandapatmempunyaiduaideologi: untuk yang miskinberupasosialismekesehatan, sementarabagikelasmenengahatasmenggunakanideologipasar.

7. Pertanyaan 3: • Situasimenarikterjadi di Thailand: Ada kebijakan Universal Coverage, namun di sisi lain Medical Tourism berkembangpesatterutama di Bangkok. Apakah Indonesia akanmengikutipola Thailand?

8. TujuanDiskusi • Membahaskebijakan SJSN-BPJS, dan Medical Tourism denganpendekatanperspektifpolitik-ekonomidanideologikebijakan; • Membahasperkembangan di Inggrisdanberbagainegaralainnya; • Membahas scenario kebijakanmendatangmengenai SJSN dan Medical Tourism dalamkontekssejarahmasalalu. Pertemuanhariini: • Pertemuanawaluntukmeningkatkanperhatianpadakebijakanpublik yang komprehensif • Pertemuanawaluntukevaluasidanpenyusunankebijakanpublik

9. Langkah-langkahdalampengembangankebijakanpublik Ide Pilot Naskahakademikkebijakan Legislasi Pelaksanaankebijakan Evaluasikebijakan Perubahan

10. Isi: • StrukturSosialEkonomiMasyarakat • Ideologi • Situasiideologikesehatan di Indonesia • Bagaimanaskenariopelayanankesehatan di masamendatang? • Apakahperlukebijakanberbedadanapaperluadaideologi?

11. Bagian 1:StrukturSosial-EkonomiMasyarakat • Berbasistingkatpendapatanmasyarakat Menentukan: • KebutuhanPelayananKesehatan (Need) • PermintaanPelayananKesehatan • PenyediaanPelayananKesehatan • PermintaanTenagaKesehatan

12. Kemampuan ekonomi masyarakat di Indonesia 10% orang kaya Indonesia = 25 juta = Penduduk Malaysia 1 2 3 3. 49% penduduk <2US$ sehari 2. 16.7 % penduduk <1.55 US$ sehari 1. 7.4 % penduduk <1 US$ sehari masyarakat miskin

13. KebutuhanBerbeda:AntaraMasyarakatatasdanbawah 10% orang kaya Indonesia = 25 juta = Penduduk Malaysia KebutuhanPelayananKesehatan (Need) 1 2 3 49% penduduk <2US$ sehari 16.7 % penduduk <1.55 US$ sehari 7.4 % penduduk <1 US$ sehari masyarakat miskin

14. Berbeda, tergantungpadakemampuanekonomi 10% orang kaya Indonesia = 25 juta = Penduduk Malaysia PermintaanPelayananKesehatan (Demand) 1 2 3 49% penduduk <2US$ sehari 16.7 % penduduk <1.55 US$ sehari 7.4 % penduduk <1 US$ sehari masyarakat miskin

15. Segmentasi RS di Indonesia dan penyediaan tenaga RS • Masyarakat miskin ((Jaminan Sosial) • Masyarakat daerah terpencil • Masyarakat sangat terpencil • Apakahakanmenimbulkanperbedaanjenistenaga di RS? • Apakahakanmenimbulkanperbedaanmutupelayanan? • Apakahadaideologi di baliksituasiini? • Masyarakat kaya di perkotaan dan kabupaten • Medical Tourism Pendapatan berbeda jauh

16. Observasi: Terjadikegagalanpasar di sektorkesehatan • Masyarakatmiskingagalmendapatkanpelayanan yang baik • Memerlukanperanpemerintahlebihbanyak • Seberapabanyak? Saatiniterjadisituasidimanapemerintahsemakinberperan: • AdanyakebijakanJamkesmasdan BPJS

17. Catatan: • Ada kemungkinanperanpemerintahhanyaberdasarkanpertimbangan populist, bukankarenaideologikuat Pengertian Populist • Menyenangkanrakyatwalaupuntidakadakemampuanuntukmelakukan • Pentinguntukmendapatkansimpatijangkapendek

18. Bagian 2: Ideologi • A set of doctrines or beliefs that form the basis of a political, economic, or other system • Ideologi negara dan partai politik • Ideologi sektor kesehatan • Ideologi dalam kehidupan seorang manusia (budaya)

19. Ideologi Pasar MempunyaiPotensiKegagalan: Masyarakatmiskintidakdapatmemperolehpelayanan

20. Intervensi Pemerintah untuk mengatasi kegagalan pasar Jaminan Kesehatan untuk masyarakat miskin Subsidi untuk rumahsakit dan pelayanan kesehatan Insentif para dokter Ideologi: Meningkatkan peran pemerintah dalam pembiayaan

21. Spektrum ideologi yang populer Sosialisme Neoliberal Sosial Demokrat Ideologi Kiri Ideologi Kanan

22. Ideologi sosialisme • PelayananKesehatanNasional (NHS, National Health Service) dannegarakesejahteraanmerupakan kata yang sama • Pelayanankesehatan yang gratis kepadasemuawargamerupakanbentukmurniSosialismedanbertentangandenganhedonismemasyarakatkapitalis —Aneurin Bevan, In Place of Fear, p106

23. Ideologi neoliberal Mempunyai 3 pendekatan (Ham 1997): • Memerlukansektorswastauntukmeningkatkanefisiensidanmemperluascakupanpelayanan; • Memerlukanmanajerialisme yang terpisahdariintervensipemerintah • Reformasisistempenganggarandanadanyainsentifkeuanganuntukpeningkatankinerja

24. Catatan: • Dalampraktektidakhitamputih • Ada kombinasi, misalmempunyaiideologisosialis, namunmenggunakankonsepmanajerialismedanswasta yang kuat. ContohadalahJepang. • Munculaliran Cara Ketiga • Lebihekstrim: Tidakperdulikecocokanideologi. MisalCina: Ideologipolitikadalahkomunis, namunsistemekonomiadalahpasar.

25. Dimana letak kebijakan jaminan kesehatan-Universal Coverage? Sosialisme Neoliberal Sosial Demokrat Ideologi Kiri Ideologi Kanan Jaminan Kesehatan Universal

26. Bagaimana situasi di negara lain? Sosialisme Neoliberal Sosial Demokrat Ideologi Kiri Ideologi Kanan Obamacare Kelompok Partai Republik Kuba, Venezuela

27. Debat ideologis: Apakah negara mampu membiayai? Siapa yang membayar pelayanan kesehatan? Pemerintah membayar semuanya. Masyarakat tidak perlu membayar iuran. Pajak dan penerimaan negara yang membayar. Pemerintah membayar sebagian. Masyarakat yang mampu membayar, harus membayar iuran Pemerintah minimalis.Masyarakat yang mampu membayar, harus membayar . Ideologi Kiri Ideologi Kanan Ideologi mana yang tidak rasional, mana yang pragmatis? Tergantung situasi setiap negara

28. Apakah di Indonesia sudah ada debat ideologis? Pemerintah membayar semuanya. Masyarakat tidak perlu membayar iuran. Pajak dan penerimaan negara yang membayar. Pemerintah membayar sebagian. Masyarakat yang mampu membayar, harus membayar iuran Pemerintah minimalis.Masyarakat yang mampu membayar, harus membayar . Ideologi Kiri Ideologi Kanan Memang dalam penyusunan UU seharusnya terjadi.

29. Bagian 3. Situasiideologikesehatan di Indonesia • Sejarah • Kenyataan • Transisi • Perubahansaatini: Komplikasi

30. Sejarah

31. Historical Stage • Colonial Period • Independence and the “Old Order” • “New Order” • Decentralized era Before 1945 1945 - 1965 1965 - 1999 1999 - at present

32. Colonial Period • The Dutch Indie was not administered as a welfare state • Health services were provided for government employees, military personnel, and big company employees. • Missionary hospitals and health services worked with limited coverage

33. 1945 - 1965 • The period of market forces suppression • There was no clear national health financing policy. • There was an Act on poor family health services in early 1950s, but poorly implemented. • Health insurance and social security is limited for government employees, military personnel, and big company employees.

34. 1965-1998 • The market economy was introduced • The private sector grew rapidly, incl, for profit hospitals. • There was a corporatization of medical services based on market forces • There was no clear regulation of health market • Medical doctors have multiple practice culture and tend to serve the aflluent community • 1997: Economic crisis induced the Social Safety Net incl. Health.

35. 1999 - current • Decentralization era since the stepdown of Suharto in 1998 • Direct Presidential and Governor/Major election • More populist policies at national,provincial, and district level • Poor family has free health and hospital services • Poor family scheme becomes political issue

36. After decentralization and economic crisis: Financial Protection Policy in Health Care (1999) • Reducing Out of Pocket • Increasing central government finance for health proctection to the poor. • Immediate after the crisis, using Social Safety Net • Have steady growth of central government budget.

37. Dampak dari sejarah panjang berjalannya hukum pasar di sektor kesehatan: • Medical Human Resources • Hospital Distribution

38. Penyebaran Dokter Spesialis (2008) Data: Indonesian Medical Council, 2008

39. Penyebaran Spesialis • Jakarta: 24% of specialists, serves around 4% community in a relatively small area • Provinces in Java: 49% of specialists, serves around 53% community • Rest of Indonesia: 27% of specialists, serves around 43% community in a very large area Source: Indonesian Medical Council, 2008

40. Penyebaran RS • Private Hospital: More concentrated and recently developed in high fiscal capacity districts and Low Poverty Index • Public Hospital: more developed in high fiscal capacity district

41. The map of hospitals across province Most teaching hospitals are in Java and Sumatera

42. Rata-rata jumlah RS swasta di berbagai daerah

43. Rata-rata jumlah RS pemerintah di berbagai daerah

44. Pelajarandarisejarah: • Sistem di sektorkesehatan “sudahterlanjur” dalamhukum demand and supply. • Tenagakesehatan(dokterspesialis) sudahmasukpadaprofesi yang high earning. • Terjadidisparitaspenyebarandokterdanrumahsakit • Semuainimengikutisistemekonomipembangunan di Indonesia • Indonesia belumpernahmengalamifasesebagainegarasosialis, walaupunPancasiladan UUD 1945 menyatakansosialisme

45. Situasi yang terjadi di 10 tahunterakhir • Pemerintahsemakinmendanaimasyarakatmiskin • Ada usahauntukmengarahkeideologisosialis • Tidakdinyatakansecaraeksplisit • Debatideologisbelumterlihatjelas • Ada kemungkinanterjadisituasi yang populist

46. BerasaldariPemerintahdanSwasta Pendanaan Swasta dan Pemerintah 10% orang kaya Indonesia = 25 juta = Penduduk Malaysia PembiayaanPelayananKesehatan 1 2 3 49% penduduk <2US$ sehari Pendanaan Pemerintah (misal JAMKESMAS ) semakin mendominasi masyarakat miskin

47. Catatan: • MasyarakatSosialEkonomimenengahkeatasdapatmempunyaisistemsendiri • Bangsal VIP dan RS “mahal” masihpenuh • Dokterlebihsenangmenanganimasyarakatmenengahkeatas Mengapa?Kelompokmasyarakatini: • Mempunyaikemampuanekonomitinggi • Mempunyaisistemjaminan, termasukdariasuransi indemnity Menjadi target pelayanankesehataninternasional

48. Kemampuan ekonomi masyarakat di Indonesia 4. Bagaimanaskenariomasamendatang? 2. Skenariopelayanankesehatanuntukmasyarakatatas 1 2 1. Skenario untuk pelayanan kesehatan bahgi masyarakat miskin 3 3. 49% penduduk <2US$ sehari 2. 16.7 % penduduk <1.55 US$ sehari 1. 7.4 % penduduk <1 US$ sehari

49. Skenario 1. Mengenaipelayanankesehatanuntukmasyarakatmenengahkebawah • Faktor yang sudahpastiadalahkebijakanpublikmengenai BPJS Salahsatufaktorpenting yang belumpasti: • Isi detil/operasionalkebijakanpublik BPJS, termasukpembayaranuntukdokter. • Kemauandokteruntukmenerimapembayarandari BPJS.

50. . Catatan: Ideologi dalam bentuk nilai kehidupan atau budaya sekelompok manusia Materialisme Kesederhanaan