AMFE. “Activación del equipo de emergencias: aviso de atención inmediata en un centro de salud ”

1. AMFE. “Activación del equipo de emergencias: aviso de atención inmediata en un centro de salud” Granada 29 de Mayo de 2009 Mª Asun Ibarra Cárcamo Jefe de Unidad de Atención Primaria Trápaga Comarca Ezkerraldea-Enkarterri Osakidetza

2. AMFE-METODOLOGIA Paso 1. CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO Paso 2. SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO 6 pasos Paso 3. DIAGRAMA DEL PROCESO Paso 4. ANÁLISIS DE RIESGOS Paso 5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y VERIFICAR LA IMPLANTACIÓN DEL PLAN Paso 6. ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO

3. ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS • ¿qué es? • Método prospectivo y sistemático para la identificación y prevención de problemas en los procesos, antes de que ocurran • ¿por qué utilizarlo? • Porque permite prevenir EA antes de que ocurran: • En los procesos que se diseñan nuevos (AMFE de diseño) • En los procesos ya preexistentes (AMFE de procesos)

4. ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS • ¿en qué consiste? • 1. Analizar dónde puede fallar el proceso • 2. Identificar las causas que pueden provocar esos fallos • 3. Actuar sobre esas causas: Eliminándolas Colocando puntos de control para detectarlos precozmente, antes de que produzcan un incidente en el paciente

5. 1. Creación de un equipo de trabajo • Multidisciplinar • Interdepartamental • 6-8 personas (expertos en el proceso) • Creación grupo de seguridad de la comarca • Grupo que ha recibido formación: 2 jefes de unidad, farmacéutica, DUE responsable Osabide y • Grupo C.S. de Trápaga:2 médicos, 2 DUE, 1 de AAC

6. 2. Seleccionar un proceso de alto riesgo Tormenta de ideas • Activación del equipo de emergencias: aviso de atención inmediata • Aviso domiciliario • Errores de medicación • Prescripción-dispensación de recetas • Atención a las observaciones de las agendas • Vacunación infantil • Vacunación en el adulto • Extracciones • Citación de pacientes • Impresión de recetas en la AAC • Medicación de urgencias • Atención a la emergencia • …

7. 3. Diagrama del proceso Diagramar el proceso tal y como funciona ahora, no lo que debería ser • 3a. Desarrollar y verificar el mapa del proceso. • 3b. Si el proceso es complejo, puede ser aconsejable identificar un subproceso. • 3c. Dibujar el diagrama de flujo

8. Alguien llama AAC: registro llamada en programa informático Paso de la llamada al médico Valoración telefónica de la emergencia por el médico: ¿urgente? No Aviso domiciliario Sí Si procede, el médico comunica a la AAC para aviso al 112 Médico contacta con enfermera Activación del equipo de emergencias: aviso de atención inmediata

9. 4a. Lista de fallos para cada paso del proceso 4b. Lista de posibles causas y efectos (consecuencias) 4. Análisis de riesgos 4c. Puntuación del Índice de Prioridad de Riesgos (IPR): - Gravedad / - Aparición /- Detección

18. 5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y VERIFICAR LA IMPLANTACIÓN DEL PLAN • 5a. Decidir si la causa se va a ELIMINAR, CONTROLAR ó ACEPTAR • 5b. Describir una acción para cada causa • 5c. Indicar quién, qué, cuándo, cómo • 5d. Verificar la implantación del plan

19. PARRILLA DE PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES DE MEJORA

20. 6. Analizar y evaluar el nuevo proceso 6a. Estudio piloto (puesta en marcha de las acciones) 6b. Evaluación: plan de evaluación Testar que el sistema funciona efectivamente y que no se han introducido nuevas vulnerabilidades en el sistema • (Reevaluar AMFE, Evaluar detección o frecuencia, análisis cuantitativos,…)

21. Conclusiones • Gestión proactiva de riesgos en subproceso presente en todos los centros de atención primaria • Subproceso con alta probabilidad de fallos y consecuencias potencialmente graves • Extrapolable a otros centros de salud

22. ¡Muchas gracias! Eskerrik asko!