První zkušenosti s periradikulární ozónoterapií LS syndromů pod CT kontrolou

1. Plzeňský lednový den Kliniky zobrazovacích metod FN Plzeň První zkušenosti s periradikulární ozónoterapií LS syndromůpod CT kontrolou V. Buriánek Klinika zobrazovacích metod FN Plzeň M. Kravec Chirurgická klinika FN Plzeň

2. Periradikulární terapie (PRT) v léčbě lumboischiadických syndromů • miniinvazivní terapeutické výkony • jsou alternativou v případě nedostatečnosti konzervativní léčby či kontraindikace chirurgického řešení • PRT s použitím ozónu • klasická PRT s použitím směsi lokálního anestetika a kortikoidu • PRT s použitím RFA, neurostimulátoru • PRT s použitím MR • perkutánní laserová dekomprese disku • intradisková elektrotermální anuloplastika • perkutánní nukleotomie/aspirace • perkutánní chemonukleolýza (chymopapain)

3. Ozón – O3 • objeven r. 1785 • pojmenován r. 1839, původ názvu je z řeckého οζω, ozein, vonět, charakteristickou vůni můžeme cítit ve vzduchu po bouřce • je běžně přítomný ve vzduchu v koncentraci okolo 60-120µg/m3, je těžší než vzduch • je reaktivní, nestabilní, ale není radikál, ve své molekule má velký přebytek energie, má silné oxidační schopnosti, poměrně rychle se rozkládá na kyslík • při teplotě 20° C a tlaku 101,3 kPa je poločas chemického rozpadu 45 minut • účinky závisejí na koncentraci, ve vyšších koncentracích je toxický • nejvyšší přípustná koncentrace ve vzduchu činí 200 µg/m3

4. Ozón Ve volné přírodě vzniká ozón několika způsoby: • působením elektrického výboje - blesku při bouřce • působením UV záření ve stratosféře –stratosférický ozón • fotochemickou reakcí vyvolanou UV zářením mezi uhlovodíky výfukových, odpadních plynů a oxidů dusíku v přízemní vrstvě atmosféry (troposféře) – troposférický ozón Uměle vyrobený: • vzniká působením elektrických výbojů nebo UV záření V našem tělese vyskytuje: • endogenní ozón– je produkován v leukocytech a uvolňován do krve a tkání, pomáhá při likvidaci choroboplodných zárodků

5. Lékařský ozón • je směs medicinálního kyslíku a ozónu připraveného z medicinálního kyslíku • přístroj pro výrobu lékařského ozónu musí zajistit požadovanou koncentraci a dávku • rozsah koncentrace pro lékařské aplikace je 2 - 100 mikrogramů ozónu (O3) na 1 mililitr směsi (µg/ml), tomu odpovídá poměr 0,1-5 % O3 na 95-99,9 % O2 • ozónová molekula není stabilní, jeho lékařská forma musí být připravená na místě užití • k terapeutickému vyžití ozónu dochází již po r. 1900 kdy Nikola Tesla založil v USA společnost "Tesla Ozone Company", která jako první začala vyrábět lékařské ozónové generátory • v r. 1972 byla založena mezinárodní společnost pro využití ozónu v medicíně • v Německu provádí ozónoterapii přes 4000 pracovišť (v ČR cca 7) • PRT ozónem je prováděna v Itálii již od r. 1989

6. LÉČEBNÁ PRAXE-VLIV OZÓNU NA LIDSKÝ ORGANISMUS Mechanismy účinku ozónu: • zlepšení průtokových vlastností erytrocytů zabraňuje řetízkování erytrocytů, zvyšuje jejich deformovatelnost • zlepšení výdeje kyslíku na periferii zvýšení 2,3 difosfoglycerátu způsobí změny B-řetězců hemoglobinu a z erytrocytů je tak schopno se uvolnit do tkání více kyslíku • aktivace enzymůkteré se podílejí naodbourávání nadbytečných radikálů a oxidantů glutathionperoxidáza, kataláza a superoxiddismutáza • energetický vliv na buněčnou revitalizaci úprava oxidativní dekarboxylace pyruvátu ve vztahu k tvorbě acetylkoenzymu A, aktivace mitochondriálních dýchacích řetězců, oživení citrátového cyklu, aktivace oxidace glukózo-6-fosfátu a stimulace glukózového buněčného cyklu • imunostimulační vliv působí na lymfocyty, indukuje produkci interleukinu 2, gama-interferonu a TNF • význam při fagocytóze obsažen v leukocytech • baktericidní, virucidní a fungicidní účinek při stoupající dávce dříve toxický pro infekční zárodky než pro člověka • analgetický, antiedématozní, spazmolytický a dehydratační efekt inhibice zánětlivých prostaglandinů, bradykininu a bolest indukujících složek (ionty K, serotonin), stabilizace membrán, zlepšení funkce Na/K pumpy

7. Způsoby aplikace ozónu Aplikační formy • plynná směs O2+O3 • venózní krev sycená směsí O2+O3 • sycený fyziologický roztok • sycený 5% roztok glukózy • sycená voda či olej • intraneuroforaminální • intradiskální • paravertebrální • epidurální • intraartikulární • intramuskulární • autohemoterapie • intravenózní • intraarteriální • subkutánní, intrakutánní • do píštělí, absesů • perorálně • per rectum • per vaginam

8. K CT navigaci Siemens SOMATOM Sensation 64 Přístrojové vybavení pro periradikulární ozónoterapii Přístroj pro výrobu a léčbu ozónem TAO 80 Volba koncentrace ozónu: 1-80 µg/ml ve směsi O3 + O2 Pracovní režimy: plnění injekčních stříkaček, velká autohemoterapie s možností ošetření krve laserovým zářením, plnění a likvidace vaků, ozonizace vody, ozonizace fyziologických roztoků, rektální aplikace, vaginální aplikace, odběr a likvidace ozónu.

9. Kontraindikace ozónoterapie • akutní krvácení pro možné zhoršení krvácení • akutní hemolytická anémie • hemoragické diatézy • chronická pankreatitida • hypertyreóza • hypotenze • akutní intoxikace alkoholem • akutní infarkt myokardu • gravidita • akutní horečnaté a septické stavy • sklony ke křečím • hypoglykémie • hypokalcémie • alergie na ozón

10. Metodika PRT ozónem • ambulantní výkon (cca 15-20 min.) • v poloze na břiše • zaměření a naplánování intervence pomocí CT • dezinfekce • lokální anestezie 10ml Mesocainu (1%) • zavedení jehly s mandrenem (spinocanu, 19-21G) do neuroforamen do blízkosti nervového kořene za CT kontroly • aplikace směsi ozón-kyslík s koncentrací ozónu 15-25 µg/ml v množství 5-15 ml (až do tlaku či akcentace bolesti, která je krátkodobá, účinek nastupuje rychle) • kontrolní CT scany • ošetření místa vpichu

11. PRT př. č. 1 - ♂, 55 let • po seskoku z 1 m akutní lumbago a bolesti s propagací po ventrolaterální straně stehna a ventrální straně bérce vpravo • MR: pravostranná paramediální a intraforaminální hernie L3/4 • PRT ozónem L3/4 vpravo • výborný efekt (100%)

12. PRT př. č. 2 - ♂, 47 let • lumbago a bolesti vystřelující do LDK • MR: levostranná paramediální hernie L4/5 • PRT ozónem L4/5 vlevo dobrým efektem

13. Komplikace • jsou vzácné • krvácení v místě vpichu • podráždění nervového kořene • přechodné zvýraznění původní symptomatiky • vagové reakce – pocení, hypotenze, změny srdeční frekvence • infekční komplikace nezaznamenána – baktericidní účinek ozonu

14. Evidence base medicineÚspěšnost léčby – výsledky zahraničních studií • Léčba byla aplikovaná u více než 50 000 pacientů • 75-80% úspěšnost léčby v L oblasti • 80-90% úspěšnost léčby v C oblasti “CONCLUSION: Oxygen-ozone treatment was highly effective in relieving acute and chronic lower back pain and sciatica. The gas mixture can be administered as a first treatment to replace epidural steroids.“ Studie: • Bonetti 306 pac. (kompletní úprava 86,1%, parc. úprava 13,9%) • Fabris 1082 pac. (80% kompletní úprava, u C páteře 87,5%) • Alexandre 6665 pac. (kompletní úprava 80,9%, parcialní 12,4%, u 41% pacientů redukce objemu hernie na CT, u 37% kompletní eliminace hernie) • Mazzo 1063 pac. (kompletní+parc.úprava u 78% pacientů) • Byung-Chan 292pac. (kompletní úprava 88,2%, redukce objemu hernie na MR u 78,3%) • Kumar 25 pac. (kompletní úprava u 88%) • Andreula 1300 pac. (kompletní+parc.úprava 85%, FBSS 54%) Publikace: • M. Bonetti, A. Fontana, B. Cotticelli, G. D. Volta, M. Guindani, and M. LeonardiIntraforaminal O2-O3 versus Periradicular Steroidal Infiltrations in Lower Back Pain: Randomized Controlled StudyAJNR Am. J. Neuroradiol., May 1, 2005; 26(5): 996 - 1000. • Cosma F. Andreula, Luigi Simonetti, Fabio de Santis, Raffaele Agati, Renata Ricci, and Marco LeonardiMinimally Invasive Oxygen-Ozone Therapy for Lumbar Disk HerniationAJNR Am. J. Neuroradiol., May 2003; 24: 996 - 1000. • M. Gallucci, N. Limbucci, L. Zugaro, A. Barile, E. Stavroulis, A. Ricci, R. Galzio, and C. MasciocchiSciatica: Treatment with Intradiscal and Intraforaminal Injections of Steroid and Oxygen-Ozone versus Steroid OnlyRadiology, March 1, 2007; 242(3): 907 - 913.

15. ZÁVĚR I – NAŠE VÝSLEDKY PRT OZÓNEM • zatím malý soubor pacientů • průměrný dosažený efekt (úleva udávaná pacientem) je 77% • PRT ozónem je v indikovaných případech metodou volby v tp. LS sy

16. ZÁVĚR II