Co wolno, czego nie wolno, a co należy po przeszczepieniu wątroby

1. Co wolno, czego nie wolno, a co należy po przeszczepieniu wątroby Marta Wawrzynowicz-Syczewska Klinika Chorób Zakaźnych, Hepatologii i Transplantacji Wątroby PUM

2. Wymagania stawiane biorcy – swoisty „kontrakt na przeszczep”; godzę się na: • dyspozycyjność • regularne wizyty w Poradni • przyjmowanie leków wg zaleceń i zaszczepienie się wg wskazań • unikanie infekcji i utrzymywanie prawidłowej wagi • wyleczenie zębów • abstynencję od alkoholu, nikotyny i leków poza zaleceniami • komunikowanie problemów natury medycznej i psychologicznej zespołowi transplantacyjnemu • zapewnienie sobie wsparcia rodziny i przyjaciół (dojazd do szpitala, opieka nad dziećmi, środki na leki)

3. Osoba po przeszczepieniu powinna pamiętać, że: • dochodzenie do pełnej sprawności fizycznej i intelektualnej trwa zwykle 6 – 12 miesięcy • po okresie euforii związanej z udaną operacją przychodzą momenty refleksji – trzeba uczynić wysiłek, aby się temu nie poddać • być może będą konieczne powroty do szpitala z powodu odrzucania, infekcji, rozejścia się szwów, itp., trzeba podchodzić do tego ze spokojem • życie po OLTx może być trochę inne niż sobie wyobrażaliśmy; nie należy mieć wygórowanych oczekiwań • do końca życia skazana jest na przyjmowanie leków immunosupresyjnych, które niejednym zaskoczą i będą przyczyną wielu dolegliwości i powikłań

4. Leki immunosupresyjne • Nie wolno samowolnie odstawiać leków immunosupresyjnych ani zmieniać dawkowania (tym zajmuje się ośrodek transplantacyjny) • Należy zawsze poinformować lekarza innej specjalności o przyjmowanych lekach immunosupresyjnych – możliwe liczne interakcje • Należy pamiętać o zamiennikach i upewnić się, czy pod różnymi nazwami nie kryje się przypadkiem ten sam lek i nie przyjmować obu preparatów jednocześnie

5. Podstawowy schemat immunosupresyjny • Inhibitor kalcyneuryny (CNI) – tacrolimus lub cyklosporyna – nigdy nie przyjmuj tych leków jednocześnie!!! • Antymetabolit – mykofenolanmofetylu lub azatiopryna – nigdy jednocześnie!!! • Sterydy (encortolon) – czasowo lub na stałe w małej dawce (choroba autoimmunologiczna lub wzw C) • Czasami czwartym lekiem jest inhibitor m-TOR (sirolimus lub everolimus) albo zastępuje jeden z powyższych

6. Wieloletnia immunosupresja - zagrożenia • Skłonność do infekcji • Choroby sercowo-naczyniowe z powodu zaburzeń lipidowych i cukrzycy • Nowotwory • Uszkodzenie i niewydolność nerek – najpoważniejsze zagrożenie i najczęstsze powikłanie po supresji!!

7. Toksyczność CNI

8. Toksyczność antymetabolitów (Azatiopryna/Imuran, Cell-Cept/Myfenax/Apotex) • bóle brzucha • biegunka • nudności • gastritis (zapalenie błony śluzowej żołądka) • supresja szpiku – najczęściej spadek liczby krwinek białych i płytek

9. Toksyczność sirolimusa/everolimusa • Ryzyko zakrzepicy tętnicy wątrobowej – nie stosować w pierwszym miesiącu po transplantacji • Wysypka • Zaburzenia lipidowe • Supresja szpiku – leukopenia, niedokrwistość, małopłytkowość • Złe gojenie ran (odstawiać do jakiejkolwiek operacji!) • Owrzodzenia jamy ustnej • Śródmiąższowe zapalenie płuc (bardzo rzadkie, potencjalnie śmiertelne powikłanie)

10. Leki obniżające poziom CNI – ryzyko odrzucania

11. Leki podwyższające stężenie CNI – ryzyko toksyczności

12. Zapamiętaj! • Z uwagi na ryzyko interakcji unikaj leków wymienionych w poprzednich dwóch tabelach oraz innych, które mają taki sam szlak metaboliczny jak CNI (cytochrom P450 3A4 lub P-glikoproteina) • Nie stosuj niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zwłaszcza diklofenakui ketoprofenu – nasilają uszkodzenie nerek po CNI • W przypadku przyjmowania Imuranu (azatiopryna) nie stosuj jednocześnie allopurinolu (Milurit), bo poziom AZA staje się toksyczny • Jeżeli musisz stosować statynę, upewnij się, że otrzymujesz najniższą możliwą dawkę i że jest to statyna hydrofilna (prawastatyna, fluwastatyna). Nie łącz statyny z fibratami.

13. Strony www, na których można sprawdzić interakcje lekowe • www.epocrates.com • www.pdr.net

14. Co powoduje dysfunkcję przeszczepu? • Odrzucanie • Cytomegalowirus • Nawrót choroby podstawowej • Powikłania naczyniowe • Powikłania żółciowe

15. Odrzucanie • Zwykle trzy pierwsze miesiące po OLTx, ale może zdarzyć się w każdym czasie • Wzrost aktywności enzymów wątrobowych – najpierw ALT i AST, w dalszej kolejności ALP i GGTP • Objawowe odrzucanie – ból brzucha, żółtaczka, gorączka – świadczy o dużym nasileniu procesu • Późne odrzucanie najczęściej spowodowane jest samowolnym obniżaniem dawek leków immunosupresyjnych lub nieregularnym przyjmowaniem

16. Choroba cytomegalowirusowa • Najczęściej ma miejsce po 1 – 4 miesiącach od OLTx, może to być reaktywacja zakażenia własnego • Czasami obserwuje się tylko wzrost aktywności ALT i AST (zapalenie wątroby bez innych objawów) oraz obniżenie krwinek białych przy względnym wzroście limfocytów • Objawy choroby cytomegalowirusowej: gorączka, ból głowy, bóle mięśni, nudności, zapalenie śródmiąższowe płuc, biegunka, zapalenie wątroby, zapalenie siatkówki oka, leukopenia, małopłytkowość

17. Wznowa choroby podstawowej • Zakażenie HCV powraca prawie zawsze! Przebieg wznowy bardzo indywidualny, większość pacjentów będzie wymagała leczenia • Zakażenie HBV przy dobrej profilaktyce jest do okiełznania i nie ma nawrotów • Choroby autoimmunologiczne, PSC i PBC nawracają po OLTx w 11 – 22% przypadków pomimo leczenia immunosupresyjnego • Choroba alkoholowa – wznowa z powodu powrotu do picia dotyczy co piątego pacjenta; wątroba przeszczepiona jest bardzo wrażliwa na alkohol i bardzo szybko pojawiają się nieprawidłowości laboratoryjne • Wznowa raka pierwotnego dotyczy ogółem 10% pacjentów – głównie tam, gdzie przekroczono kryteria bądź była mikroinwazja naczyniowa

18. Zapamiętaj! • Po przeszczepieniu wątroby picie alkoholu jest szczególnie szkodliwe • Każdy wzrost aktywności ALT/AST oraz ALP > 2x GZN wymaga kontaktu z ośrodkiem transplantacyjnym • Niepokojącymi objawami są zawsze gorączka i żółtaczka; w takim przypadku i przy wzroście aktywności enzymów wątrobowych należy pomyśleć o odrzucaniu i zakrzepicy tętnicy wątrobowej; koniecznie zgłoś się do ośrodka transplantacyjnego! • Przeszczepiona wątroba jest odnerwiona – nie zawsze musisz mieć ból w prawym podżebrzu • Zwężenia i inne zmiany w drogach żółciowych zawsze wymagają oceny pod kątem zakrzepicy tętnicy wątrobowej

19. Niedomoga nerek • Najczęstsze powikłanie po lekach immunosupresyjnych i przyczyna zwiększonej śmiertelności biorców wątroby • Często wskazanie do przeszczepienia nerki wtórnie do OLTx • Zwykle złożona przyczyna, ale głównie spowodowana nefrotoksycznym działaniem CNI, zwłaszcza cyklosporyny • Ostra niedomoga nerek jest odwracalna poprzez redukcję dawek leków, lepszą kontrolę cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, a przewlekłe uszkodzenie nerek jest nieodwracalne • Niepokój rozpoczyna się od poziomu kreatyniny > 1.5mg% i EGFR < 50 ml/min

20. Zapamiętaj! • Nawadniaj się, pij regularnie ok. 1.5 – 2 litrów płynów/dobę • Kontroluj od czasu do czasu badanie ogólne moczu • W razie białkomoczu i krwinkomoczu poproś o skierowanie do nefrologa • Dobrze kontroluj poziomy cukru i lecz skutecznie nadciśnienie tętnicze • Unikaj niesteroidowych leków przeciwzapalnych • Unikaj jednoczesnego zażywania leków zwiększających stężenie CNI

21. Powikłania metaboliczne – nadciśnienie tętnicze • Bardzo częste • Ważne mierzenie RR w domu, bo w poradni może być reakcja stresogenna • Cel – utrzymać RR poniżej 130/80 • W leczeniu – leki moczopędne, ale ryzyko dny moczanowej; najlepsze blokery kanału wapniowego (amlodypina). Nie zaleca się stosowania takich leków jak Cardura czy Iporel, bo mogą powodować depresję. Takie leki jak inhibitory ACE (enalapril, ramipril) i blokery receptora II angiotensyny (walsartan, losartan) są niewskazane we wczesnym okresie po OLTx – ryzyko uszkodzenia nerek i wzrostu poziomu potasu

22. Powikłania metaboliczne – cukrzyca potransplantacyjna • Częsta z powodu steroidów i tacrolimusu • Zwiększone ryzyko w zakażeniu HCV • Może z czasem ustąpić; konieczne regularne monitorowanie glikemii • Prawie zawsze stosuje się insulinę z uwagi na ryzyko hepatotoksyczności leków doustnych

23. Powikłania metaboliczne – nadwaga i dyzlipidemia • Wielu pacjentów tyje po OLTx, zwłaszcza na cyklosporynie • Przyzwyczajenie do bezruchu i pewnych nawyków żywieniowych • Dyzlipidemię nasilają – doustne leki antykoncepcyjne, diuretykitiazydowe, beta-blokery, CsA, steroidy i sirolimus • Pierwsze zalecenie – zmiana stylu życia • Statynylipofilne (lowastatin, atorwastatin, simvastatin) – ryzyko uszkodzenia mięśni, zwłaszcza w połączeniu z fibratami (np. Lipanthyl)

24. Powikłania metaboliczne – dna moczanowa • Wzrost kwasu moczowego częsty po OLTx, zwłaszcza u osób na cyklosporynie • Ataki dny moczanowej mogą nasilać: diuretykitiazydowe, aspiryna i witamina PP • Leczenie: allopurinol z wyjątkiem osób przyjmujących AZA • Leczenie napadów dny: kolchicyna i steroidy; unikać NLPZ z powodu ryzyka uszkodzenia nerek

25. Powikłania metaboliczne – choroba metaboliczna kości • Zjawisko nasila się po OLTx i osiąga największe natężenie ok. 6 m-cy po operacji • Do upośledzenia gęstości kości przyczyniają się CNI (zwłaszcza CsA) i steroidy oraz choroby cholestatyczne z powodu złego wchłaniania witaminy D; inne czynniki ryzyka to alkoholizm w wywiadzie, wiek pomenopauzalny, bezruch, nikotynizm • Ryzyko złamań • Konieczne robienie densytometrii; w przypadku osteoporozy należy podjąć leczenie • Leczenie: abstynencja, aktywność ruchowa, 1500 mg wapnia dziennie i 800 IU witaminy D, testosteron u mężczyzn (?), bifosfoniany

26. Zapamiętaj! • Omów z transplantologiem wszystkie leki, przepisane przez lekarza rodzinnego lub specjalistę; możliwe interakcje! • Leczenie cukrzycy i choroby metabolicznej kości powinno być standardowe; nie buntuj się przed insuliną, może to być leczenie czasowe; latem „złap” trochę słońca, aby uzupełnić zapas wit.D • W leczeniu nadciśnienia tętniczego unikaj przyjmowania dilzemu, werapamilu i carvedilolu; w pierwszych miesiącach po OLTx stosuj blokery kanału wapniowego (amlodypina) i ewentualnie małe dawki leków moczopędnych; inne leki – po 6 m-cu od OLTx • Jeżeli masz nadwagę – zmień dietę, zaktywizuj się, omów z lekarzem redukcję dawek leków immunosupresyjnych, ale nie stosuj Xenicalu i innych środków na odchudzanie • Jak statyny – to tylko hydrofilne (prawastatyna, fluwastatyna)

27. Nowotwory po transplantacji • Wzrasta ryzyko chorób nowotworowych z powodu leków immunosupresyjnych • Najczęstsze są nowotwory skóry, zwłaszcza części odsłoniętych (100 x częściej w porównaniu z populacją ogólną), pojawiają się zwykle 3 – 5 lat po OLTx • Częstsze są też nowotwory o etiologii wirusowej z uwagi na reaktywację tych zakażeń na immunosupresji

28. Zapamiętaj! • Nasłoneczniaj się z umiarem i oglądaj starannie skórę; w przypadku pojawienia się nowych zmian korzystaj z porady dermatologa • Poddawaj się sumiennie skriningowi pod kątem zmian nowotworowych – wg rutynowych zaleceń • Jeżeli przeszczepienie było z powodu PSC, a zwłaszcza jak towarzyszy zapalenie jelita grubego – raz na rok poddawaj się kolonoskopii • W przypadku podejrzenia nowotworu oczekuj redukcji dawek leków immunosupresyjnych, ale w porozumieniu z ośrodkiem transplantacyjnym

29. Medycyna prewencyjna • Wolno (a nawet trzeba!) szczepić się szczepionkami inaktywowanymi, w tym inaktywowaną szczepionką na grypę • Należy leczyć zęby – możliwe źródło infekcji, również z powodu przerostu dziąseł. Obecnie nie rekomenduje się profilaktyki antybiotykowej, chyba że pacjent ma wszczepioną zastawkę serca, chorował na bakteryjne zapalenie wsierdzia lub jest po przeszczepieniu serca • Nie wolno palić papierosów, bo wzrasta ryzyko zakrzepicy tętnicy wątrobowej (powikłanie potencjalnie śmiertelne) • Palenie marihuany nasila włóknienie i stłuszczenie w wątrobie, dlatego jest szczególnie przeciwwskazane w reaktywacji zakażenia HCV

30. Szczepionki bezpieczne u chorych po OLTx • Błonica • Wzw A i B • Haemophilusinfluenzae typ B (HiB) • Ludzki wirus brodawczaka • Inaktywowana grypa (Fluarix, Vaxigrip) • Szczepionki p/meningokokom i pneumokokom • Tężec • Krztusiec • Kleszczowe zapalenie mózgu

31. Szczepionki żywe atenuowane – potencjalnie niebezpieczne u chorych po OLTx • BCG • Świnka, odra, różyczka • Żywa atenuowana szczepionka p/grypie • Doustna przeciwko polio • Szczepionka rotawirusowa • Szczepionka przeciwko ospie prawdziwej i wietrznej • Żółta febra • Dur brzuszny (doustna)

32. Ciąża i funkcje seksualne • Funkcje seksualne zwykle powracają wraz z dobrą czynnością wątroby • Ok. 50% przeszczepianych kobiet jest w wieku reprodukcyjnym – po OLTx mogą być zdolne do zajścia w ciążę • Ciążę można bezpiecznie donosić i urodzić zdrowe dziecko • Większe ryzyko urodzenia dziecka z niską wagą urodzeniową i zakażeniami wrodzonymi, takimi jak cytomegalia, opryszczka i inne • Przed planowaną ciążą należy odstawić antymetabolity (Cell-Cept i równoważne lub azatioprynę) • Istnieje większe ryzyko odrzucania (ok.10%) • Mężczyźni również odzyskują płodność • Zaburzenia erekcji należy leczyć w typowy sposób

33. Zapamiętaj! • Jeżeli podejmujesz aktywność seksualną, a nie planujesz ciąży, stosuj antykoncepcję (wg standardów) – nie wiadomo dokładnie, w którym momencie pojawia się płodność • Unikaj ciąży w pierwszym roku po OLTx • Mycofenolanmofetylu i azatiopryna mogą uszkadzać płód. Odstaw te leki w ciąży, a najlepiej przed planowana ciążą na minimum 6 tygodni; dotyczy to też ojców • W ciąży dopuszcza się wzrost aktywności enzymów wątrobowych – od łagodnego do umiarkowanego. Nie musi to oznaczać odrzucania. W razie niepokoju (znaczny wzrost AST/ALT, żółtaczka z gorączką) konieczna jest biopsja wątroby • Problemy z erekcją można (i trzeba) opanować – zaleca się standard postępowania

34. Praca • Nie ma przeciwwskazań do podjęcia pracy; trwałe dysfunkcje są rzadkością • Powrót do pracy poprawia jakość życiai uaktywnia oraz działa przeciwdepresyjnie • Należy unikać wysiłku fizycznego przez pierwsze 6 m-cy po przeszczepieniu – ryzyko przepuklin w bliźnie pooperacyjnej

35. Zwierzęta • Należy unikać pracy przy hodowlach zwierząt • Nie trzeba pozbywać się zwierząt domowych, ale należy przestrzegać pewnych zasad • Zwierzęta nie śpią z nami • Zwierzęta mają swoją miskę i nie jedzą przy stole, a już na pewno nie z naszego talerza • Psy i koty są odrobaczane • Poślinienia i zadrapania należy myć i dezynfekować

36. Dieta • Bardzo rzadko obowiązują jakieś szczególne restrykcje dietetyczne (wyjątek dotyczy alkoholu) • Przy podwyższonym poziomie potasu unikać: bananów, kiwi, pomidorów, ketchupu, brukselki, dyni, ziemniaków, fasoli, rodzynek, ogólnie suszonych owoców, pomarańczy, moreli, nektarynek, orzechów, karczochów, soczewicy • Warto korzystać z kalkulatora dietetycznego, aby nie utyć; w tym względzie obowiązują zasady ogólne