L’Anesthésie Ambulatoire

1. L’Anesthésie Ambulatoire Dr J.Mitchell Dr M. Van Boven Cliniques Universitaires Saint-Luc Juin 2009

2. Plan • Définition • Avantages • Quelles interventions? • Quels patients? • Contre-indications • La consultation pré-interventionnelle • Le bilan pré-opératoire • Les critères de sortie • Le score d’Aldrete • Recommandations post-opératoires • Causes d’admisssions non programmées • Conclusions

3. Définition et Objectifs Définition: « Anesthésie pratiquée chez un patient qui est admis le matin pour bénéficier d’une intervention ou d’une investigation sous anesthésie et qui doit pouvoir sortir le jour même, (< 12 heures plus tard), pour son domicile » Objectifs: -Sécurité (progrès anesthésiques, chir,…) -Confort, raisons sociales (patient travaillant à son compte...) -Raisons économiques -Diminution des infections post-opératoires -Augmentation des actes diagnostiques douloureux

4. Avantages Economiques: ↓ -du coût des soins -du nombre de lits d'hospitalisation et du personnel -de la durée des ARRETS DE TRAVAIL -du nombre d'examens pré-op. inutiles Médicaux : ↓ -des infections nosocomiales(y compris gastro-entérites chez l'enfant) Du point de vue du patient: ↓ -de la durée d'hospitalisation et du risque de dépersonnalisation -de la durée de l'ARRET DE TRAVAIL -de la durée des listes d'attente (dans certains pays) -du temps de séparation avec les parents -de la perturbation des heures de repas chez le nourrisson -des perturbations émotionnelles

5. Quelles interventions? (1) Caractéristiques: Interventions réglées mais ... Durée < 1h30 mais ... Faible risque hémorragique Faible retentissement sur les grandes fonctions Peu douloureuses, peu handicapantes Avec peu d'effets secondaires Réalisés par un opérateur expérimenté (chir rapide et habile!) mais … Suites prévues simples +++ Pas un lieu d’enseignement : révolu (années 70’)

6. Quelles interventions? (2) Type: Interventions chir (de l’AMO à la HD) Endoscopies (uro, dig, voies aériennes, coelio, arthroscopie, …) Actes de radiologie (interventionnelle ou non) Lithotritie Bloc nerveux dans le carde de la douleur chronique … Liste longue et non exhaustive, avec des restrictions revues à la baisse en 20 ans et qui constitue 80% des interventions chir de l’enfant 50 à 60% des interventions chir en général

7. Quels patients? (1) Classification ASA : ASA I ou II ASA III si : -pathologie stabilisée (sous traitement adapté) -interférence négligeable de l'intervention avec la pathologie et le traitement -accord préalable anesthésiste/opérateur Quid ASA IV? L'âge : >= 6 mois mais ... Grand âge : pas une CI, bien au contraire : vieillards supportent mal hospit et cibles d’infections Diabétique :ok si diabète équilibré : mais tôt matin pour reprise rapide d’alimentation orale

8. Quels patients? (2) Traitements Syndrome d’apnée du sommeil : que si AL pure, mais… Handicap mental : ok car déstabilise moins… Grossesse ou possibilité de grossesse Facteurs psycho-sociaux : ++ -Bon niveau de compréhension indispensable -Acceptation -Capacité à observer les prescriptions et recommandations -Environnement humain, accompagnement, surveillance -Conditions d'hygiène et de logement -Accès à un téléphone -Distance d'un centre de soin -Terrain psychopathologique Urgences :A discuter

9. Quels patients? (3)Quid pédiatrie • Très jeune âge : pas une c-i en soi sauf si < 6 mois car risque de MSN • Attention : anciens préma : risque d’apnées dans les 12 heures post-op post-AG si moins de 44 sem d’âge post-conceptionnel • Enfant enrhumé : 20 à 30% des cas : enfant avec rhinorrée plusieurs sem par an : distinguer rhume non infectieux (allergique) (ok), rhinites infectieuse (pas ok) soit virale (rhume banal) soit accompagnant une affection bactérienne (angine) avec fièvre et parfois atteinte pulmonaire : stop 1 mois avant reprogrammation chir • Attention si infection banale et < de 1 an • Attention ped + souffle cardiaque : à explorer et AB si organique

10. Contre-indications • ASA III non équilibrés, ASA IV • Patients à antécédent ou risque d'hyperthermie maligne, porphyrie • Patient âgé avec difficulté d'environnement • IMAO non sélectif • Grands obèses avec problèmes cardiaque ou respiratoire • Enfants à risque : prématuré, infection respiratoire • Toxicomane ? alcoolique ? psy ? • Diabétique insulino-dépendant non équilibré? • Asthmatique non équilibré? • Refus, réticence ou souhait d’hospitalisation • Environnement inadéquat : non accompagné, vivant seul, non compréhension

11. Consultation pré-interventionnelle • Plusieurs jours avant intervention (1 sem à 1 mois) • Interrogatoire et examen clinique + questionnaire • Gestion des ttt en cours • Prescription raisonnée des examens complémentaires • S'assurer que conditions de l'ambulatoire sont remplies, comprises et acceptées ; tout organiser à l'avance, tout prévoir + NOTES DANS DOSSIER EPI • Organiser à l'avance l'éventualité d'une hospitalisation post-op, faire accepter cette éventualité rare (< 1%) • Coordonnées du MT et possibilité de joindre les patients en pré-op • Remise de documents écrits d'informations et à ramener signés

12. Consultation pré-interventionnelle • Expliquer le déroulement de la journée et insister sur : nécessité et nature du jeûn opératoire gestion des ttt en cours (dose, h, à apporter à l'hôpital) contenu des recommandations pré et post-op le type d'anesthésie envisagée, son déroulement les suites normales et les symptômes qui doivent alerter modes de transport aller ET retour accompagnement activités autorisées le lendemain et jours suivants l'intervention projets de déplacement post-op immédiat nécessité ou non d'un arrêt de travail TOUT DOIT ETRE REGLE A L'ISSUE DE CETTE CONSULTATION!

13. Bilan pré-opératoire ECG : H>40 ans F>50 ans Radiopulmonaire : > 50-60 ans enfant après infection des voies aériennes (<6 sem) GroupeRh : si risque hémorragique IVG Hémostase : ALR ? enfant (TCA/plaq) ATCD Ionogrammme : Créat, diabète, HTA, insuff rénale, ttt Test de grossesse ? Echocardiographie : Antibioprophylaxie, si souffle d'allure organique

14. La visite pré-anesthésique • Le jour J • A jeûn? • Stop traitement demandé? • Pas de modification de l’état clinique? • Prescriptions ∕ recommandations de l’EPI? Conditions Chira? • Résultats d’examens si nécessaire? • Rapport dans dossier? … A ne pas oublier!!!

15. Techniques d’Anesthésie (1) AG : la plus fréquente cfr anesthésiques à élimination rapide -Anesthésiques IV : Propofol : Cfr rapidité et qualité de réveil. Avantages : moins de nvpo, iot sans curare, mla facile. Inconvénients : douleur iv, hypotension Pas de CI au Protoxyde d’Azote Pas de CI… -Analgésiques : Morphinomimétiques avec prudence : cfr nvpo Analgésie post-op : en per-op (AINS, paracétamol, Tramadol) -Curares : Non dépolarisants! (Sch : myalgies) -Antagonistes : Néostigmine → nvpo = à éviter -Intubation : Non CI (mais !!! : problèmes laryngés post-iot = ds les 2hrs post-op)! Préférer MLA si poss. (V spont mais ne protège pas contre inhalation et mise en place difficile si anesthésie légère)

16. Techniques d’Anesthésie (2) ALR : • Plexus brachial : attention au positionnement post-op • Péridurale : peu d’intérêt en ambulatoire • Caudale : intéressant en péd. car analgésie de plus de 12 heures mais risque de rétention urinaire • Rachi :!!! Céphalées post-ponction : pas plus fréquentes chez ambulatoire que hospit! Déambulation précoce n’augmente pas la fréquence des céphalées post-rachi! • Infiltration AL

17. Avantages et Inconvénients de l’ALR chez le patient ambulatoire • Avantages : -Elimination des inconvénients de l’AG : sédation résiduelle, nausées et vomissements moins fréquents -Autonomie plus rapide -Alimentation orale précoce -Analgésie post-opératoire efficace • Inconvénients -Délai d’installation interférant avec le déroulement du programme opératoire -Régression lente de certains blocs -Céphalées, rétentions d’urines, hypotensions orthostatiques pour les rachis -Echecs de techniques

18. Critères de sortie • 10 au score d'Aldrete • Stabilité des constantes vitales • Bonne orientation • Possibilité de s'asseoir, de se mettre debout, de marcher, de s'habiller seul • Absence de nausées et de vomissements • Alimentation et boissons bien tolérées • Miction spontanée mais … • Absence de douleur et de saignement • Si ALR avec bloc résiduel : protection et information • Conditions d'environnement satisfaisantes (accompagnateur) • Conditions psychologiques satisfaisantes • Sortie acceptée par le patient

19. Score d’Aldrete Motricité spontanée ou à la demande : Bouge les membres (2) Bouge deux membres (1) Immobile (0) Respiration : Peut respirer spontanément et tousser (2) Dyspnée, respiration superficielle, limitée (1) Apnée (0) Pression artérielle (écart par rapport au pré-op) 20 mmHg ou moins (2) 20 à 50 mmHg (1) Plus de 50 mmHg (0) Etat de conscience Parfaitement réveillé (2) Se réveille à la demande (1) Ne répond pas aux ordres simples (0) Saturation en O2 >92% à l’air libre (2) Oxygénothérapie nécessaire pour O2 >92% (1) <90% même sous oxygène (0)

20. Recommandations post-opératoires • Orales et écrites (éventuellement à l'accompagnateur) • Rappelant celles données en pré-op • Adaptées à chaque type de chirurgie et d'anesthésie (ALR) • Traitements à prendre, à ne pas prendre • Les activités interdites et les précautions (conduite de véhicule, décisions importantes, utilisation d'engins dangereux) • L'alimentation autorisée • Les symptômes qui doivent alerter • Les numéros de téléphone 24h/24 en cas de problème anesthésique ou chirurgical • Vérifier le lieu de séjour post-op • Un compte-rendu détaillé pour le médecin traitant • Contrôle téléphonique souhaitable le lendemain

21. Causes d’admissions non programmées (1) Complications chirurgicales : Chir plus importante, Biopsie positive, Complications per-op (saignement, perforation,…) Complications médicales : Pathologies pré-existantes : Diabète, troubles du rythme Complications périopératoires : troubles du rythme, insuffisance coronarienne Problèmes psychosociaux Demande du patient ou des parents

22. Causes d’admissions non programmées (2) Anesthésiques : nausées,vomissements somnolence prolongée douleurs vertiges céphalées agitation rétention urinaire dyspnée laryngée ALR : bloc résiduel inhalation de liquide gastrique Nécessité de pouvoir hospitaliser chaque fois que cela est indiqué !!

23. Conclusions organisation +++ structure consultation secrétariat personnel accueil zone opératoire réveil zone de repos organisation des sorties possibilité d'hospitalisation appel possible 24h/24 appel le lendemain ?

24. Merci… …Et bonne journée!