Chirurgie ambulatoire, demain à Quimper

1. Chirurgie ambulatoire, demain à Quimper «  Merci de bien vouloir excuser mon absence……. » Jean Patrick SALES

2. De quoi parle-t-on ? • Définitions : • chirurgie ambulatoire = sortie jour-même • CM 24 = élargie à hospit. moins de 2 nuits • Chirurgie ambulatoire dite « qualifiée » et « substitutive » • différencier : le concept organisationnel, la grille de lecture PMSI, les tarifs...

3. Chirurgie ambulatoire • Un retard important en France • Encore plus important, en Bretagne • Une croissance faible • Un enjeu considérable -concept organisationnel –clef de notre système de soins

4. Chirurgie sous conditions Capacité du patient à assumer sa prise en charge à domicile Capacité de la structure à organiser le circuit

5. Un monde à Trois dimensions Patient « Bobologie » / Endoscopies Chirurgie ambulatoire courante Chirurgie ambulatoire lourde Chirurgie Ambulatoire Qualifiée et Substitutive Acte Structure

6. Une inversion du raisonnement Quel est le bénéfice attendu d’une hospitalisation ?

7. L ’ambulatoire : choix du médecin • détermination par les professionnels: • d’un diagnostic • d ’un choix thérapeutique • d ’un mode de prise en charge • Ce choix est porteur du meilleur espoir de résultat • pour un patient donné • pour un acte donné • dans un contexte donné • Si l ’on est convaincu des avantages de ce mode de prise en charge, • il faut le proposer au patient qui est éligible(voire le rendre éligible...) SUR DES CRITERES ETABLIS

8. Une structure qui optimise le flux Salle d'intervention consultations: anesthésie chirurgie salle d'induction Préparation et salle de repos Accueil sanitaires Vestiaires Secrétariat Salle de Soins Post Interventionnels Attente accompagnant

9. Réussite de la prise en charge • Objectifs : • Autonomie • Meilleur résultat médical consultations Acceptation • Sélection • Information / Education • Circuit « court » • Cortège symbolique • Contrôle -évaluation Accueil Préparation Intervention SSPI Réhabilitation Journée opératoire Acceptation Sortie

10. Actes marqueurs • Concept international IAAS • Représentativité de toutes les spécialités • Significatifs du «volume chirurgical » • 3 niveaux de technicité • Potentiel important de développement • 18 actes bons indicateurs de la pratique, vecteurs de développement

12. Evolution du mode de prise en charge (5 interventions chirurgicales les plus fréquentes*) 1 600 000 1 400 000 1 200 000 1 000 000 800 000 600 000 400 000 200 000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 total ambulatoire traditionnel Prospective

13. pratiques ambulatoires chirurgie cataracte pratiques ambulatoires arthroscopie du genou 100% 100% 90% 90% 80% 80% 70% 70% 60,6% 53,5% 60% 60% 50,0% 49,4% 46,4% 50% 50% 41,6% 36,5% 36,8% 35,5% 36,4% 33,7% 40% 40% 32,3% 31,0% 29,6% 28,1% 27,9% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 0% 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Prospective

14. Page courante Champ de la CA = chirurgie classique 20 % 80 % Chirurgie lourde Chirurgie Classique Actes externes Chirurgie urgence • endoscopies CA

15. Champs de la CA Chirurgie Classique Gestes Marqueurs Gestes non Marqueurs Chirurgie Ambulatoire Lourde

16. Orthopédie (1893000 actes)

17. Orthopédie 2

18. Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable • Expérimentation de la démarche en Bretagne • Développer la chirurgie ambulatoire • Cinq actes ciblés (volume et potentiel importants) : • Cataracte • Amygdalectomie • Arthroscopie du genou sauf ligamentoplastie • Chirurgie des varices • Extractions dentaires • Plus de 200 séjours potentiels par établissement

19. Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable • 1 message fort : C’est le patient et ses besoins qui doivent déterminer le mode de prise en charge et non pas l’acte. • 1 champ restreint à quelques actes : • c’est un effet “starter” afin de pousser les établissements à s’organiser, à apprendre à sélectionner, etc… • Il est évident que les autres actes seront entrainés dans ce sillage.

20. Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable • Ciblant aussi bien des établissements publics que privés • Dispositif d’une durée maximale de 6 mois • Sur des actes d’hospitalisation déterminés • Accompagnement sur 2 départements par région, avec un nombre limité d’établissements pour tester la méthode, 4 à 5 par région

21. Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable EN PRATIQUE • Critères médicaux favorables à une hospitalisation • Score ASA ≥ 3 • Autres remarques du professionnel de santé (informations médicales spécifiques...) • Critères sociaux • Pas d’accès à un téléphone en post-opératoire • Pas de présence d’un accompagnant adulte, valide, responsable. • Durée de transport entre le domicile et l’établissement > 1 heure • Difficultés de compréhension du patient (acte, consignes

22. Chirurgie ambulatoire et mise sous accord préalable EN PRATIQUE • En l’absence d’avis favorable immédiat à l’hospitalisation, dossier soumis au médecin-conseil par la PFS • Réponse du médecin-conseil dans les 24 heures (sous réserve de contact nécessaire avec le chirurgien et /ou l’anesthésiste)

23. La chirurgie ambulatoire demain • Pour 2009 : • Nouveaux décrets “autorisation de chirurgie” : • une prise en charge ambulatoire associée à toute autorisation de chirurgie. • Réflexion sur les possibilités d’exercice exclusif de l’ambulatoire ( centres hyperspécialisés) • Version 11 du PMSI : • Une lecture précise des vrais séjours ambulatoires • Un incidence tarifaire encore inconnue…. • La LOI HPST : un pilote dans l’avion (ARS, directeur)