Infections urinaires de l’enfant

1. Infections urinaires de l’enfant

2. Incidence • Filles : 3 – 8% • Garçons : 1 – 2% • Sex ratio inversé durant les premiers mois de vie • Filles < 2 ans : ~ 8% des fièvres sans foyer infectieux clinique

3. Infections urinaires • Infection des urines • Bactéries • Pyurie = Leucocytes 2 entités : • Cystite : • Localisation à la vessie • Infection bénigne en l’absence d’uropathie sous-jacente • Dg Essentiellement évoqué chez la fillette ≥ 3 ans • « récidivantes » si épisodes ≥ 3 / an

4. Infections urinaires • Infection des urines • Bactéries • Pyurie = Leucocytes 2 entités : • Pyélonéphrites aigües (PNA) • Atteinte du parenchyme rénal • Potentiellement graves • Bactériémies / septicémie (premiers mois de vie ++) • Lésions rénales  HTA, IRC

5. Physiopathologie • Voie rétrograde ascendante • Voie hématogène : rare • Infection systémique • Immunodépression • Germes originaires de la flore digestive : • BG- : • Escherichia Coli (60 – 90%,) • Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis • CG+ en chaînette : entérocoque

6. Cystite (fillette>3 ans) – Manifestations • Brulures mictionnelles, Dysurie • Mictions impérieuses, Fuites urinaires, Pollakiurie • Rétention aigües d’urines • Douleurs hypogastriques • Fièvre : absente ou modérée (T° < 38,5°) • Pas de douleurs lombaires, ni syndrome inflammatoire

7. PNA – Manifestations (1) • Dg à évoquer systématiquement et à tout âgedevant toute fièvre « nue » Selon l’âge • Nourrisson : • Fièvre souvent isolée • Symptômes peu spécifiques, trompeurs : Anorexie, Irritabilité, Vomissements • Enfant : • Signes de la cystite+ Fièvre élevée+/- Douleurs lombaires et/ou abdominales

8. PNA – Manifestations (2) Signes à rechercher : • Tension artérielle • Examen de la région sacrée (spina bifida) • Garçon : Jet urinaire (valve urètre postérieur ?)

9. Facteurs de risque • Trouble neurologique = vessie neurogène • Instabilité vésicale, Dyssynergie vésicosphinctérienne • RVU : ↗ risque IU haute (controversé) • Encoprésie, Constipation ( calendrier des selles)

10. Diagnostic • Bandelette réactive : dépistage après l’âge de 3 mois • Leucocytes + Nitrites négatifs  VPN 97% • ECBU : indispensable pour confirmer le diagnostic • Examen direct • Leucocytes ≥ 104/mL • Germes (coloration de Gram)  orientation de l’antibiothérapie • Culture quantitative • Seuil de positivité selon type de prélèvement :mictionnel = 105 UFC/ml – autres = 103 UFC/ml • Antibiogramme

11. Conditions de réalisation • Modes de prélèvements • Enfant : mi-jet +++ • Nourrisson : • Ponction vésicale sus-pubienne (Sp = 99%) • Cathétérisme « aller – retour »  (Sp = 90%) • Poche urinaire - sauf urgence (Sp = 70%) • Conditions rigoureuses de réalisation • Désinfection soigneuse vulve / gland +++ • Poche : retrait dès l’émission des urines / changée après 30 min • Recueil : récipient stérile • Conservation : • max. 2h à t° ambiante (idéalement 20 min) • max. 24h à 4°C

12. ECBU : interprétation difficile • Poches : faux positifs nombreux (30%) • Diagnostic par excès : traitements / explorations inutiles • Absence de diagnostic : complications aigües / à long terme • Absence de leucocyturie significative: • Souillure (flore bactérienne polymorphe en faveur ++) • Colonisation • IU débutante : Retard possible de plusieurs heures • Nné / Neutropénie : retard ou absence possibles • Absence de bactériurie significative • IU décapitée

13. ECBU : interprétation difficile • Autres causes de leucocyturie • Maladie inflammatoire (Kawasaki) • Urétrite • Posthite • Valeur de la leucocyturie • VPN 97% • VPP < 50%  Contrôle facile si doute • Absence de leucocytes et germes : VPN ~ 100%

14. Examens biologiques • ECBU • NFS, CRP • Hémoculture si âge < 3 mois ou sepsis sévère • Ionogramme sanguin, créatinine • Procalcitonine

15. Imagerie • Echographie rénale • En urgence si FDR ou sepsis sévère,sinon dans les 24h • Résultats • Vessie : épaississement de paroi • Pyélon / uretères : dilatation • Complications infectieuses aigües : abcès, périnéphrite • Tumeur / malformation (rares) • N’élimine pas un RVU, même sévère

16. Imagerie • Cystographie rétrograde • Recherche de RVU • Indications : • Garçon : dès la 1ere PNA • Fille : indication discutée après 1ère PNA • Scintigraphie rénale statique (DMSA) • Cicatrices rénales • Fonction relative de chaque rein • Indications : • Episodes de PNA à répétition • Suivi de patients atteints de RVU • Scintigraphie dynamique (Mag-3) • Indication : cause obstructive à une hydronéphrose ?

17. Antibiothérapie • Probabiliste initialement • BGN : E. Coli ++  Résistances : •péni A~50% •C3G<2% • CG+ en chaînettes : entérocoque  Résistance C3G / aminosides • Traitement d’attaque IV (2 – 4 jours) • C3G (Rocéphine - 50mg/kg/j ou Claforan - 100mg/kg/j) • + Amoxicilline si entérocoque (100mg/kg/j) • + Gentamicine (3 mg/kg/j) si entérocoque ou forme sévère • Âge < 3 mois • Uropathie malformative • Septicémie • Immunodépression Hospitalisation Réévaluation clinique à 48h – 72h Sinon

18. Antibiothérapie • Durée totale : 10 – 14 jours • Nouveau né : voie IV uniquement • Sinon, relai oral selon données de l’antibiogramme • Cotrimoxazole OU • Oroken (âge > 6 mois) • Pas de contrôle d’ECBU si bonne évolution clinique

19. Cystite aigüe chez la petite fille ≥ 3 ans • Antibiothérapie per os • Cotrimoxazole (Bactrim) ou Cefixime (Oroken) • Durée : 3 – 5 jours

20. Complications • Aigües = infectieuses • abcès rénaux, bactériémie, septicémie • Chroniques = cicatrices rénales • ~ 10% enfants présentant des cicatrices : HTA • Cicatrices majeures : Insuffisance rénale chronique possible

21. Reflux vésico-urétéral • 1/3 des enfants ayant présenté une PNA • Prédisposition génétique : • Concordance vrais jumeaux = 80% - fratrie : 30% • Différences ethniques (Causase >> Afrique) • Causes : • Primaire • anomalie de jonction urétéro-vésicale • hydronéphrose anténatale • Secondaire • Dysfonction vésicale • Obstruction anatomique (ex: valve de l’urètre postérieur)

22. Reflux vésico-urétéral • Caractérisation par cystographie rétrograde • Uni- ou bilatéral • Classification internationale en 5 grades • Régression spontanée stades I – III : 90% • Traitement chirurgical • Cicatrices rénales / IRC / Rein unique • PNA à répétition & échec d’antibioprophylaxie • Grades IV et V bilatéral persistant • Surveillance : • Echographie / an (croissance rénale) • cystographie / 1-2ans

23. Antibioprophylaxie • Pas de consensus • Plusieurs mois en continu • Intérêt discuté en cas d’IU récidivantes et/ou RVU • Efficacité non prouvée • Emergence de résistances • Durée de traitement non connue • Antibiotiques : • Bactrim : 10 mg/kg/j • Nitrofurantoine : 1 – 2 mg/kg/j

24. Déshydratation aigüedu nourrisson et de l’enfant

25. Evaluation d’une déshydratation • Estimer la perte de poids • Carnet de santé : dernier poids noté • Tenir compte des conditions de la pesée • Perte exprimée en pourcentage : Poids initial – Poids actuel 7,5 – 6,9 X 100 = 8 % X 100 7,5 Poids initial • Exemple : • Nourrisson de 7 mois : • Poids initial = 7,5 kg • Poids à l’arrivée = 6,9 kg ?

26. Clinique = Signes de déshydratation • Signes de déshydratation intra-cellulaire : • Soif • Muqueuses sèches • Troubles de conscience • Signes de déshydratation extra-cellulaire : • Yeux cernés, creux • Dépression de la fontanelle • Persistance du pli cutané • Troubles hémodynamiques • Troubles de conscience • Tachycardie, HypoTA • Marbrures, extrémités froides, TRC ↗ • A confronter au % perte de poids calculé • INTERETS : • Signes de gravité • Erreur de pesée • « 3ème secteur »

27. Etiologies : Pertes excessives • Pertes digestives : • Gastroentérite aigüe +++ • Vomissements • Entérostomies • Pertes cutanées : • Brûlures étendues • Coup de chaleur • Lyell • Mucoviscidose

28. Etiologies : Pertes excessives • Pertes rénales • Cause rénale • Tubulopathies • Diabète insipide • Intox / Diurétiques • Cause endocrinienne • Diabète sucré • Insuffisance surrénalienne • Hypercalcémie • Origine rénale mise en évidence par BU / Iono. urinaire

29. Réhydratation orale • Solution de réhydratation • Plusieurs marques (Adiaril, GES45,…) • Composition similaire, réglementée • Reconstitution : Toujours 1 sachet dans 200 ml d’eau • A proposer ad libitum • Enfants « vomisseurs » • SRO frais en petites quantités : 5 ml (1 càc) toutes les 1 à 2 minutes • Apport de 150 à 300 ml en 1 heure aux Urgences, puis augmentation en fonction de la tolérance • Limitation : Parents disponibles et coopérants • Alternative : Gavage continu par sonde nasogastrique • CI : Trouble de conscience, perte de poids > 10% • Si échec : Réhydratation IV

30. Gavage gastrique continu de SRO • Gavage par sonde gastrique de SRO • Apports en ml/kg/24h • Exemple : Débit horaire de SRO pour un nourrisson de 7 kg ? < 1 mois : 1 – 24 mois : 2 – 4 ans : 4 – 6 ans : > 6 ans : 180 ml/kg/j 150 120 90 60 Apports pour 24h = 150 x 7 = 1050 mL Débit = 1050 / 24 ≈ 44 mL/h

31. Déshydratation modérée < 3% • Réhydratation orale • 50 ml/kg en 4 – 6 heures + 10 ml/kg à chaque selle liquide • Poursuite de l’alimentation / allaitement • En cas d’échec(vomissements itératifs, mauvaise compliance des parents) • Hospitalisation • Gavage gastrique continu avec SRO • Surveillance : poids, diurèse, FC

32. Déshydratation modérée 3 - 5% • Réhydratation orale • 50 ml/kg en 4 – 6 heures + 10 ml/kg à chaque selle liquide • Réalimentation précoce à 6 heures • En cas d’échec(vomissements itératifs, mauvaise compliance des parents) • Hospitalisation • Gavage gastrique continu avec SRO • Surveillance : poids, diurèse, FC

33. Déshydratation de 5 – 9% • Réhydratation orale au SAU lits portes • 100 ml/kg en 4 – 6 heures + 10 ml/kg à chaque selle liquide • Réalimentation précoce à 6h • En cas d’échec(vomissements itératifs, mauvaise compliance des parents) • Hospitalisation • Gavage gastrique continu avec SRO • Surveillance : poids, diurèse, FC

34. Surveillance • Pesée tous les jours • Education des parents : • Apports selon la soif de l’enfant • Réalimentation après 4 – 6 heures,selon les goûts de l’enfant • Eviter aliments gras, fibres • Modalités de préparation du SRO +++ • Reconsulter si nombreux épisodesde selles liquides / vomissements (> 6 / jour)

35. Déshydratation > 10% • Urgence thérapeutique • Pose de voie d’abord veineuse • Si collapsus : • Remplissage par sérum salé 0,9% = 20ml/kg en 20 minutes • A renouveler jusque correction des troubles hémodynamiques : • Conscience • Résolution de la tachycardie, hypotension artérielle • Perfusion périphérique : TRC, marbrures • Scope • Pose de poche à urines • Bilan sanguin : NFS, Iono. sanguin, protides, créatinine • Marqueurs biologiques de la déshydratation • Adaptation des apports hydroélectrolytiques

36. Déshydratation > 10% • En cas de collapsus et échec de VVP :Perfusion intra-osseuse Technique • Antiseptie de la peau, masque et gants stériles • Ponction de la face antéro-interne du tibia • Perpendiculaire au tibia dans les 2 plans • 2 cm en dessous de la tubérosité tibiale antérieure • Mouvements de rotation jusque perte de résistance • Adaptation de la perfusion

37. Déshydratation > 10% • Après correction des troubles hémodynamiques • Réhydratation IV : sérum salé ou SG5% + NaCl • Apports • 3L/m²/24h • OU exprimé en ml/kg/j  • Arrêt de l’alimentation • Risque d’Insuffisance rénale fonctionnelle • Ajout de Potassium et Calcium après reprise de la diurèse • Ajustement des apports ioniques en fonction du iono. sanguinRISQUE : Dyskaliémie Anomalies du rythme cardiaque < 1 mois : 1 – 24 mois : 2 – 4 ans : 4 – 6 ans : > 6 ans : 180 ml/kg/j 150 120 90 60

38. Déshydratation > 10% • Surveillance : • Signes cliniques de déshydratation • Poids après 4h puis / 6h • Pouls (scope) • Pression artérielle (Dynamap) • Pipi (Diurèse) En l’absence de diurèse > 6h, éliminer : • SHU • Thrombose des veines rénales • Nécrose corticale • Bilan biologique après 4 – 6 heures Adapatation des apports hydroélectrolytiques

39. Complications • Rénales : • Thrombose des veines rénales • Nécrose corticale, Nécrose tubulaire aigüe • Neurologiques : • Œdème cérébral • Hématome sous dural • Thrombose veineuse cérébrale

40. Syndrome néphrotique idiopathique de l’enfant

41. Syndrome néphrotique (1) Augmentation perméabilité de la paroi glomérulaire Fuite massive de protéines dans les urines Diminution du taux de protéines dans les vaisseaux L’eau n’est plus retenue dans les vaisseauxet diffuse dans les tissus ↗ rénale de la réabsorptiond’eau et Na Œdèmes

42. Syndrome néphrotique (2) • ↗ Triglycérides et Cholestérol • Stimulation de la synthèse hépatiquedes lipoprotéines par l’hypoalbuminémie • Perte d’une enzyme impliquée dans le catabolisme lipidique • Etat d’hypercoagulabilité • Possibilité de thrombocytose et hémoconcentration, • Perte urinaire de facteurs fibrinolytiques (ATIII, protéines C et S) • Risque de thrombose intracranienne, et des veines rénales • Risque infectieux • Perte de facteurs immunitaires, dont les Immunoglobulines • Traitement = corticothérapie !

43. Définition • Syndrome néphrotique (SN) : • Protéinurie > 50 mg/kg/jour • Hypoalbuminémie < 30g/L • Syndrome néphrotique idiopathique(90% des SN) : • « Pur » = absence de • Eliminer une autres cause - Hématurie macroscopique - HTA - Insuffisance rénale organique - post-infectieuses virales (HBV, HCV) - GNA post-streptococcique (ASLO, C3) - (ACAN) Traitement = Corticoïdes

44. Epidémiologie • Age : ¾ des cas entre 2 – 7 ans • Sex ratio (M/F) = 2 • Incidence annuelle ≈ 3/100 000 enfants

45. Anamnèse • Recherche de facteur déclencheur • Infection : virale, bactérienne, parasitaire • Vaccination récente • Antécédents familiaux de néphropathies

46. Clinique • Œdèmes d’apparition brutale • Œdème palpébral matinal • Déclives : membres inférieurs, scrotum • Prise de poids rapide • Douleurs abdominales (ascite, infection) • Poids, taille, pression artérielle, température • Recherche de foyers infectieux (ORL) • Examen peau, articulations • Dyspnée, tachycardie

47. Examens complémentaires • Sang • NFS (↗Hb ?), CRP • Ionogramme (↘Na ?), Protides, Albumine • Urée, créatinine • Bilan lipidique • Antithrombine III, fibrinogène, D-dimères • Urines • Bandelette urinaire • Ionogramme • Rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon • ECBU si leucocytes et /ou les nitrites à la bandelette • Imagerie • Echo abdominale si douleurs

48. Examens complémentaires • Biopsie rénale : Indications • Âge < 1 an ou > 12 ans • HTA ou Hématurie • Complément abaissé • Absence de réponse au traitement ou rechutes fréquentes

49. Complications • Infectieuses +++ • Septicémies et péritonites à Pneumocoque ++ • Tout épisode de dl abdominales = signal d’alarme • La fièvre peut être absente sous corticoïdes • Thromboses • Veines rénales (hématurie, dl abdominales) • Cérébrales (céphalées, trouble de conscience) • Malnutrition en l’absence de rémission • Anorexie, troubles digestifs, malabsorption

50. Traitement • Corticothérapie • Débuté après traitement d’une infection • Dose initiale = 60 mg/m2/j • Diminution sur 4 mois • Mesures adjuvantes • Supplémentation en calcium, vitamine D • Vaccination anti-pneumocoque (Pneumo23) • Régime • Sans sel • Hypercalorique • Pauvre en sucres rapides • Pas de restriction hydrique (sauf si natrémie  130 mmol/L)