НОВЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ

1. НОВЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИИ Доцент кафедры психиатрии и наркологии С-З ГМУ Бочаров А.В.

2. Значение психофармакологии 1. Современные Диагностические системы развивались в значительной степени благодаря Психофармакологии 2. Изменились приоритеты в организации психиатрической помощи (развитие амбулаторной помощи)

3. Инновации в психофармакологии 1. Химическая структура 2. Новая область применения 3. «Одноклассники», препараты того же химического класса, но с лучшей эффективностью или переносимостью или дешевле 4. Использование биоактивных изомеров 5. Новые формы введения препарата 6. Комбинированные препараты

4. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИДЕПРЕССАНТОВ. Антидепрессанты представляют собой разнородную группу соединений с общими терапевтическими свойствами, наиболее важным из которых является лечение большого депрессивного расстройства.

5. Показания к применению 1. Большой эпизод рекуррентной депрессии 2. Большой эпизод циркулярной депрессии 3. Профилактика рецидива большого эпизода рекуррентной депрессии 4. Депрессивные расстройства с психотическими симптомами 5. Атипичная депрессия (СИОЗ или ИМАО) 6. Дистимии 7. Генерализованное тревожное расстройство 8. ОКР (анафранил или СИОЗ) 9. Паническое расстройство 10. Социальные фобии 11. Посттравматическое стрессовое расстройство 12. Нервная анорексия 13. Булимия

6. Показания к применению 14. Синдром предменструального напряжения 15. Нейропатические боли (в том числе фантомные) 16. Энурез у детей (Трициклические антидепрессанты) 17. Хронический болевой синдром (онкология) 18. Мигрень, в т.ч. профилактика 19. Алкоголизм 20. Химическая и нехимическая зависимость 21. Органическое депрессивное расстройство 22. Органическое тревожное расстройство 23. Деменция 24. F38.10 Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство 25. Двойная депрессия (даблдепрешн)

7. Теории депрессии

8. Психосоциальные 1.психоаналитические 2. Бихевиоральные 3. Когнитивные и другие Биологические 1. Генетическая 2. Биохимическая 3. Эндокринная Теории депрессии

9. Психосоциальные теории 1. Психоаналитическая, предполагает перенос агрессии с объекта на себя 2. Когнитивная, предполагает самовнушение «пораженческих» представлений

10. Биологические теории 1. Генетическая отражает факт наследственный фактор в возникновении депрессии 2. Есть много данных, свидетельствующих о том, что норадреналин, серотонин, дофамин воздействуют на депрессию 3. Эндокринная отражает ряд факторов, в том числе высокий уровень кортизола

11. Биохимическая теория 1. Норадреналиновая (область голубого пятна) 2. Серотониновая (ядро шва ствола) а). резерпин, тетрабеназин вызывающие истощение моноаминов дают картину классической депрессии б). МАО разрушает моноамины 3. Дофаминовая теории депрессии

12. Нейровизуализация(Neuroimaging)

13. История ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ МРТ Ogawa представил BOLD (зависимый от уровня кислорода) эффект на МРТ, свидетельствующий о возможности измерять физиологические изменения с помощью МРТ Разработка фМРТ, основанной на методике BOLD F.Bloch и E. Mills Purcell внедрили принцип МРТ Применение МРТ в медицине 1946 1970 1990 1991

14. Методы нейровизуализации

15. фМРТ(функциональная магнитно-резонансная томография)

16. Как работает фМРТ Активность головного мозга Компенсация Повышение уровня кислорода и кровотока в активированных областях головного мозга Снижение уровня кислорода в активированных областях головного мозга Гемодинамическая реакция насыщения крови кислородом

17. Как работает фМРТ BOLD контраст Рисунок 2.Иллюстрация BOLD механизма. В периодах активации кровоток усиливаетсяи увеличивается количество оксигенированного гемоглобина в этой области. (Источник: Oxford фМРТB)

18. Отличие пациентов с депрессией в активности могадо терапии До терапии у пациентов с депрессией отмечается гиперактивность вентролатеральной префронтальной коры (ВЛПФК) • Левая ДЛПФК (a), правая DLPFC (b), ВЛПФК (c), дорсальная ПЦК (d) • ДЛПФК – дорсолатеральная префронтальная кора • ПЦК– передняя цингулярная кора

19. Основные результаты фМРТ* в День 0 фМРТ* в День 7 Гипер-активность ВЛПФК Любезно предоставлено проф. Fossati Любезно предоставлено проф. Fossati Через 7 дней терапииВальдоксан корректирует гиперактивность ВЛПФК до уровня, свойственного здоровым добровольцам * фМРТ: функциональная магнитно-резонансная томография Адаптировано из Fossati P, et al. Eur Psychiatry. Abstract presented at the EPA 2013

20. КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ 1. Трициклические антидепрессанты 2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) 3. Ингибиторы моноаминоокситдазы (ИМАО) 4. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) 5. Антидепрессанты др. групп

21. БЕЗОПАСНОСТЬ АНТИДЕПРЕССАНТОВ R. Priest, D. Baldwin, 1994

22. ИНГИБИРОВАНИЕ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА НОРАДРЕНАЛИНА

23. Цитохромы и лекарственные взаимодействия • Многие лекарства метаболизируются за счет окисления в печени • Этот процесс часто управляется ферментами из группы цитохрома P-450 • Есть много подтипов ферментов P-450 1A2 2D6 2C19 3A4 Подтипы цитохрома P-450

24. Наличие активных метаболитов

25. Побочные эффекты СИОЗС • Гастроэнтерологические • Серотониновый синдром • Бессонница • Возбуждение • Головная боль • Сексуальная дисфункция • Апатия при длительной терапии • Спутанность (редко) • Снижение судорожного порога

26. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

27. Побочные эффекты СИОЗСН • Головокружение и потливость • Тошнота, рвота, запор • Сухость во рту, затруднение при мочеиспускании • Мания и спутанность • Тремор • Сердцебиение • Повышение трансаминаз

28. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ • ОТСУТСТВУЮТ нежелательные взаимодействия с: • Антипсихотиками • Антидепрессантами, кроме ИМАО • Нормотимиками • Бензодиазепинами • Варфарином, β-адреноблокаторами, дигоксином

29. ПОЛИПРОГМАЗИЯ • ПРЕПАРАТЫ С ОДНОНАПРАВЛЕННЫМИ ЭФФЕКТАМИ • ИСПОЛЬЗОВАНИЕ «ОДНОКЛАССНИКОВ» • НОРМОТИМИЧНСКАЯ ТЕРАПИЯ – ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗ ПРАВИЛА

30. ПОСТШИЗОФРЕНИЧЕСКАЯ ДЕПРЕССИЯ • ТЕРАПИЯ ПСИХОТИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ • ТИМОАНАЛЕПТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ • ТИМОСТАБИЛИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ • АНТИДЕФИЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ

31. ВАЛЬДОКСАН – АНТИДЕПРЕССАНТ С НОВЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ

32. ВАЛЬДОКСАН. АГОМЕЛАТИН • Агомелатин — агонистмелатонинергических рецепторов МТ1 и МТ2 и антагонист серотониновых 5-НТ2C-рецепторов. • Агомелатин не влияет на захват моноаминов и не имеет сродства к альфа-, бета-адренергическим, гистаминергическим, холинергическим, допаминергическим и бензодиазепиновым рецепторам. • Агомелатин усиливает высвобождение дофамина и норадреналина, в особенности в области префронтальной коры головного мозга

33. ВАЛЬДОКСАН (АГОМЕЛАТИН) В ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛЫХ И УМЕРЕННЫХ ДЕПРЕССИЙ НЕПСИХОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ У ПАЦИЕНТОВ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА Н А Б Л Ю Д А Т Е Л Ь Н О Е И С С Л Е Д О В А Н И Е

34. 7 6 5 4 Вальдоксан 25-50 мг (n=24) 3 Вальдоксан: быстрая редукция ангедонии Баллы Шкалы удовольствия Снайта-Гамильтона SHAPS в сравнении с плацебо P<0.05 6.5 5.5 Di Giannantonio M, et al. J Biol Regul Homeost Agents. 2011;25:109-114 Абстракт Di Giannantonio M, et al. Абстракт представлен на EPA 2012 Улучшение 4.5 в сравнении с венлафаксином 150 мг 3.5 При включении Н1 Н2 Н8 Martinotti G, Sepede G, Gambi F и соавт. J Clin Psychophar,. 2012; 32:487-491.

35. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка терапевтической эффективности и переносимости Вальдоксана (агомелатина) в стандартных дозах в купирующей и поддерживающей терапии умеренных и тяжелых депрессий непсихотического уровня в стандартной клинической практике в условиях психиатрического стационара

36. СРОКИ И УЧАСТНИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ осень 2009 -весна 2010 48 регионов РФ 332 врача  1842 пациента Адыгея республика Архангельская область Астраханская область Башкортостан Республика Белгородская область Брянская область Владимирская область Волгоградская область Вологодская область Воронежская область Еврейская автономная область Иркутская область Кабардино-Балкария республика Калининградская область Кемеровская область Кировская область Коми республика Краснодарский край Красноярский край Курская область Липецкая область Мордовия республика Москва город Московская область Мурманская область Нижегородская область Новгородская область Новосибирская область Омская область Оренбургская область Пензенская область Пермский край Приморский край Псковская область Ростовская область Рязанская область Самарская область Санкт-Петербург Саратовская область Свердловская область Смоленская область Ставропольский край Тамбовская область Татарстан республика Томская область Тульская область Тюменская область Удмуртия республика Хабаровский край Челябинская область

37. КЛИНИЧЕСКИЕ БАЗЫ N =1842 Доля пациентов Психиатрическая больница Дневной стационар Клиника неврозов Психиатрическое отделение многопрофильного стационара

38. КАМЕРТОН Сентябрь 2010 - март 2011 гг. 47 регионов России 450 врачей 1708 пациент

39. ЦЕЛЬ оценка терапевтической эффективности и переносимости препарата Вальдоксан (агомелатин) при лечении легких и умеренных депрессий непсихотического уровня в рутинной неврологической практике в Российской Федерации.

40. ДИЗАЙН МОНОТЕРАПИЯ ВАЛЬДОКСАН 25 мг (97%) или 50 мг (3%) 6 НЕДЕЛЬ ВИЗИТЫ: В1 визит включения В2 после 1 недели терапии В3 после 2 недель терапии В4 после 4 недель терапии В5 заключительный, после 6 недель терапии

41. КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ - Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 80 лет. - Диагнозов по критериям МКБ-10: Единичный депрессивный эпизод легкий или умеренный. Реккурентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод легкий или умеренный. - Не менее 3 баллов по Шкале общего клинического впечатления (CGI-тяжесть заболевания) - Не менее 11 баллов по подшкале депрессии Госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADRS. - Наличие показаний к монотерапииВальдоксаном по оценке лечащего врача. - Применение адекватных медицинских средств контрацепции

42. КРИТЕРИИ НЕ ВКЛЮЧЕНИЯ - Депрессии, связанные с другими психическими или органическими заболеваниями (шизофрения, шизоаффективное расстройство, органическое поражение ЦНС, деменция). - Наличие психотических симптомов - Наличие суицидального риска - Алкоголизм или наркомания в анамнезе - Резистентность к терапии другими антидепрессантами - Непереносимость агомелатина - Прием ингибиторов МАО в течение 2 недель до начала исследования - Прием ингибиторов цитохромаCYP1A2 - Тяжелые или декомпенсированные соматические или неврологические заболевания - Печеночная недостаточность - Беременность или лактация грудью

43. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADRS). Шкала оценки общего клинического впечатления для оценки тяжести (CGI-S) и динамики (CGI-I) состояния

44. ОЦЕНКА ПЕРЕНОСИМОСТИ Побочное действие по терапевтическому индексу Регистрация всех нежелательных явлений Частота встречаемости каждого нежелательного явления Влияние на основные гемодинамические показатели Влияние на функции печени (АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, общий билирубин).

45. ПЕРЕДОЗИРОВКА • Симптомы: сонливость, боль в эпигастрии, беспокойство, слабость, тревога, ажитация, напряжение, головокружение, цианоз, недомогание. • При приеме пациентом агомелатина в дозе 2450 мг состояние нормализовалось самостоятельно, без нарушений со стороны ССС или изменения лабораторных показателей. • специфические антидоты для агомелатина неизвестны. • Гемодиализ не эффектиен

46. КАМЕРТОН. ВЫВОДЫ • Вальдоксан показал высокую эффективность: значимый положительный ответ более 75% больных • Ответ на терапию у большинства респондеров отмечался на первой неделе • Вальдоксан обнаружил отличную переносимость: менее 2% отказались от терапии из-за побочных эффектов • Вальдоксан – безопасный препарат:выраженность НЯ была незначительной

47. Депрессия и нарушения сна В общей популяции расстройства сна составляют более 30% Частота нарушений цикла "сон - бодрствование" при депрессии колеблется от 83 до 100%.

48. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !