Semiologia da Febre

1. SemiologiadaFebre

2. Aspectos Históricos • Febre ou Pirexia; • Sintoma reconhecido há milênios; • Conceito: • Elevação da temperatura corporal acima do limiar hipotalâmico, secundária a dissipação de calor insuficiente com ativação dos mecanismos de ganho de calor; • Exemplos: exercício intenso, drogas que inibem a transpiração, pirógenos endógenos e exógenos; • Temperatura retal > a 38ºC, pois a temperatura nesse local apresenta a melhor correlação com a temperatura central que fica em torno de 37ºC, com variações de 0,6 a 1,1ºC durante o dia. • No Brasil e em muitos outros países a temperatura é tomada na axila e o conceito de febre é firmado para temperatura axilar > de 37,7ºC para uma variação ambiental entre 13ºC e 54ºC.

3. Aspectos Históricos • Wunderlich: há mais de 120 anos, assinalou os valores normais da temperatura corporal • Axilar - 35,9 a 37,0ºC (03 a 05 minutos); • Oral - 36,5 a 37,5ºC (11 minutos); • Retal - 37,0 a 38,0ºC (02 minutos); • Timpânica: 36,8 a 37,8ºC (sem tempo estabelecido). • Hipotermia ou Anapirexia • É o estado fisiológico no qual a temperatura central do corpo atinge valores abaixo de 36ºC; • Exemplos: baixas temperaturas ambientes, reações adversas a antitérmicos, choque hipovolêmico. • Hipertermia • É a incapacidade dos mecanismos termorreguladores em dissipar o excesso de calor. • Hipertemia: temperatura oral acima de 41,1ºC; • Hipotermia: temperatura retal abaixo de 35ºC.

4. Mecanismo da Febre • A elevação da temperatura corporal é mediada pela elevação do limiar termoregulatório hipotalâmico, que tem ajuste específico em condições normais: • Núcleos pré-óptico e hipotalâmico anterior e posterior • a) Recebem sinais dos nervos periféricos (sensibilidade térmica); • b) Recebem sinais do sangue peri-hipotalâmico. • “Organum Vasculosum Laminae Terminalis” • Neurônios (quase sem barreira hematoencefálica) que, quando expostos a pirógenos, estimulam a liberação de PGE iniciando a febre. • A febre pode ser causada por reajuste deste termostato ou por anormalidades do sistema de termorregulação. • Termorregulação: capacidade de organismos endotérmicos manterem sua temperatura central relativamente estável à variação climática ambiental, possibilitando o funcionamento corporal-metabólico e propiciando condições para a vida nas mais diversas condições ambientais. 

5. Fisiopatologia • Pirógenos exógenos: estimulam macrófagos, linfócitos, cels endoteliais, hepatócitos, céls epiteliais e fibroblastos a produzir IL 2, 4, 6, 10 TNF a, INF g, TNF b (pirógenos endógenos) indutores de FEBRE. • Com a elevação do limiar do hipotálamo: • Nervos simpáticos  vasoconstricção; • Córtex cerebral: altera postura e motiva o uso de roupas e alimentação visando o aquecimento corporal; • OBS: Se o limiar hipotalâmico é regulado novamente há dissipação de calor através da pele.

6. Etiologia da Febre • Defeito no termostato • Doenças no SNC • Hipertemia Maligna Hereditária • Produção excessiva de calor • Exercício extenuante ou estresse • Calafrios • Tireotoxicose Falência do termostato hipotalâmico • Perda reduzida de calor • Astenia anidrótica • Agenesia congênita das glândulas sudoríparas • Farmácos (penicilinas, cefalosporinas, metildopa) Febre Presença de pirógenos Exógenos/ endógenos: bactérias, vírus, cél. neoplásicas Imunocomplexos, Ils, TNF, TGF, drogas, medicamentos Elevação do ajuste hipotalâmico

7. Aspectos sobre a Febre • Infecções • Infecção viral: a febre termina em 2- 4 dias. • Infecção bacteriana: tratada com antibiótico a febre termina aproximadamente em 24 - 48 horas. • A temperatura central (37ºC, aproximadamente) é conseqüência da temperatura periférica, ou seja, a capacidade de perda de calor e isolamento térmico da pele e do metabolismo orgânico (por exemplo, evaporação de água no trato respiratório); • Medidas de temperatura tomadas em outros locais, como boca, axila, tímpano ou pele, têm maiores variações em relação à temperatura central e são menos confiáveis. • A temperatura central decresce com a idade, como conseqüência da diminuição do metabolismo e da perda do estrato córneo (stratum corneum) da pele;

8. Fatos sobre a Febre • Considerações Especiais • Os lactentes e as crianças pequenas têm febre mais prolongada e altas, de elevação mais rápida e variações mais acentuadas que os adultos e as crianças maiores; • Os idosos são mais predispostos à insolação e podem apresentar distúrbios nos mecanismos de termorregulação, tornando a temperatura um indicador pouco confiável de doença; • Termômetros Disponíveis • Pontos Químicos • Infravermelho • Mercúrio • Digital/ Digital Eletrônico

9. Implicações Metabólicasda Febre • A resposta febril está associada a aspectos positivos: • Aumento da migração de neutrófilos; • Produção de citocinas: IFN g e outras ILs para a eliminação de vírus e bactérias; • Em animais de experimentação, a supressão da febre está associada a maior letalidade nas infecções bacterianas; • Nos humanos a redução da temperatura, com o uso de antitérmicos, pode ocasionar excreção mais prolongada de vírus respiratórios (pneumococos);

10. Implicações Metabólicasda Febre • Ajuda na recuperação de certas infecções; • Facilita a ação antiviral: in vivo e in vitro; • Leva a problemas enzimáticos: • As enzimas apresentam estreita “faixa de temperatura” • Aumenta: • Catabolismo (visa formar clones de células imunes); • Trabalho cardíaco: maior demanda de oxigênio; • A cada grau aumenta em 13% o consumo de O2.

11. Alterações MetabólicasNormais da temperatura • Ovulação: aumento da temperatura basal da mulher, que fica elevada até o final da menstruação. • Variação sazonal: durante o calor, temos a temperatura mais elevada que no frio. • Pós prandial: após a alimentação, a temperatura fica mais elevada. • Gestação: fica com a temperatura mais elevada. • Alterações endócrinas: tireotoxicose aumenta a temperatura; • Ritmo circadiano.

12. Tipos de Febre • Classificação da Febre • Surgimento • Agudo/ Súbito: elevação brusca ou gradual da temperatura; • Com freqüência acompanha-se de sinais e sintomas da síndrome febril. • Checar: variações ao longo do dia (curva térmica); • Calafrios: infecções bacterianas ou processos inflamatórios acometendo pulmões, rins, intestinos ou vesícula biliar; • Sintomas associados são de grande valor!: • Crônica: classificada de acordo com o modo de evolução da febre.

13. Tipos de Febre • Duração • Curta: menos de 03 dias; • Prolongada: • É prolongada quando superior a 10 dias, • Exemplo: tuberculose, septcemia, endocardite, linfomas entre outras. • Intensidade • Febre leve ou febrícula: até 37,5 graus • Febre moderada: de 37,5 até 38,5 graus • Febre alta ou elevada: acima de 38,5 graus • Depende da capacidade de reação do organismo; • Pacientes extremamente debilitados e idosos podem não responder diante de um processo infeccioso.

14. Modo de Evolução da Febre • Análise diária da temperatura (gráficos): • Febre contínua: febre que permanece acima do normal, com pouca osliação da temperatura; exemplo freqüente é a febre da pneumonia; • Febre remitente: flutuações diárias da temperatura acima da variação normal, sendo as variações acima de 1 grau, são exemplos a febre dos abcesso, septicemias; • Febre intermitente/ héctica/ séptica: hipertermia interrompida por períodos de temperatura normal, com variações acentuada no mesmo dia acompanhado de sudorese e calafrios, é característica da malária; • Febre recorrente ou ondulante: caracteriza-se por aumento gradativo da temperatura que dura dias, e depois diminui gradativamente, são encontradas por exemplo nos portadores de neoplasias malignas; • Término: em algumas crises a febre desaparece subitamente, com freqüência acompanhado de sudorese profusa e prostação. 

15. Padrões de Febre • Correlação Clínica • Nem sempre se correlaciona o grau de febre com a gravidade clínica; • Sinais e Sintomas da febre: • Astenia, perda ponderal confusão mental e hipotensão aumento de PA; • Sudorese, calafrios, fraqueza, alterações neurológicas e psíquicas, desidratação; • Perda de Zn, Fe; • Pacientes com resposta diferenciada à febre: • RN, prematuros, idosos; • Urêmicos, diabéticos; • Mal nutrido, aidéticos; • Em uso de AINH (paracetamol e dipirona) e corticóide. • Lembre-se: Febre acima de 41,1ºC oral deve verificar sinais vitais e o nível de consciência, administrar antipirético e iniciar resfriamento com compressas de gelo nas axilas e virilhas e banho com água tépida (mantas de hipotermia).

16. Febres Benignas

17. Síndrome Febril • Dor lombar, mialgias, artralgias, anorexia e sonolência; • Mediados por citocinas; • Convulsões e delírios: crianças, idosos ou pacientes com problemas metabólicos; • Calafrios: traduzem, na ausência de frio, que o limiar termorregulador foi alterado sem a devida correspondência da temperatura corporal; • Suores: assinalam a perda calórica.

18. Febre de Origem Obscura Febre maior que 38,3 graus por mais de três semanas e que permanece sem diagnóstico após uma semana de investigação (Petersdorf e Beeson, 1961); Constitui importante problema clínico já que a maioria de suas causa pode ser tratada. Nova classificação : Durack & Street (1991) Clássica: infecções, neoplasias e inflamações; Nosocomial: flebites sépticas, sinusite, colite pseudomembranosa, colecistite acalculosa e drogas; Neutropênica: <500 neutrófilos/ mm3, como flebites, infecção perianal, candidíase, aspergilose, virus; Associada ao HIV: >4 semamans, infecção por BK, micoses, linfomas não Hodgkin ou febre por drogas; Associada a sepse hospitalar (pseudomonas, acinetobacter, estafilococos aureus, enterococos ).

19. Anamese e Exame Físico na Febre • Rotina de investigação: • História clínica: meticulosa • Exame físico (diário): pródromos, sintomas associados • HPP: história cirúrgica e sexual; • Uso de medicamentos, alergias, etc; • Alcoolismo ou uso de drogas endovenosas; • Contato com animais. • Exame físico: diário • Pele e membranas mucosas; • Fundo de olho, seios paranasais e tórax; • Exame cardiovascular: sopros (endocardite); • Linfonodos, vértebras e abdome; • Toque retal e exame urogenital.

20. Porque NÃO TRATAR a Febre? • A febre diminui o crescimento de determinados microorganismos; • Mecanismos imunológicos aumentam em temp elevada; • O tratamento pode causar uma falsa impressão de cura; • Os antitérmicos podem ter efeitos colaterais: • Aspirina: úlcera, gastrite, sangramento gastrintestinal; • Dipirona: alergias, aplasia medular; • Paracetamol: hepatite. • Porque TRATAR a Febre? • A febre aumenta o metabolismo e esse aumento em um cardiopata e pneumopata pode agravar, precisará de mais O2 (infartar); • Crianças com temperatua muito altas: convulsões; • Desnutridos: a febre consome proteínas; • Gestantes (teratogênico) e pessoas com história de crise convulsiva.

21. Exames Laboratoriais • Hemograma; • Urianálise: pacientes renais e diabéticos; • Exame de fezes: sangue oculto nas fezes; • Provas de função renal e/ou hepática; • Raio-X de tórax: tuberculose; • Hemocultura: sepse.